تقييم فعالية التنظيم في الصحة العامة

التبغ والكحول ومراقبة المواد

إن فرض ضرائب على المواد الخطرة، وفرض قيود على الإعلان، وقوانين الهواء الدخان في الهواء الطلق، والحد الأدنى من متطلبات العمر، وعلامات المنتجات، هي من بين أكثر الاستراتيجيات التنظيمية فعالية للحد من عبء الأمراض غير المعدية، وقد دفعت اتفاقية منظمة الصحة العالمية الإطارية لمكافحة التبغ إلى إحراز تقدم عالمي في هذا المجال، ويظهر تقييم هذه السياسات أن الحظر الشامل على إعلانات التبغ ومستويات الضرائب العالية فعالة بشكل خاص في الحد من الاستهلاك.

تقييم الفعالية التنظيمية: المعايير الأساسية

(أ) تقييم ما إذا كان العمل في مجال تنظيم الصحة العامة يتطلب نهجاً متعدد الأبعاد، وتوفر المعايير التالية إطاراً قوياً للتقييم:

النتائج الصحية

إن المقياس النهائي لأي نظام صحي هو تأثيره على الاعتلال والوفاة ونوعية الحياة، مثلاً بعد حظر مدينة نيويورك للدهن، تراجعت حالات دخول المستشفيات لهجمات القلب والسكتات القلبية بنسبة 6.2 في المائة في السنوات التالية، مقارنة بمقاطعات المراقبة، وتوفر الدراسات التي تتعقب الإصابة بالأمراض، أو زيارات الإدارات الطارئة، أو علامات علم الأحياء (مثل مستويات الرصاص في الدم) أدلة مباشرة على الفعالية.

الامتثال والإنفاذ

ويمكن أن تكون القواعد مناسبة على الورق ولكنها عديمة الفائدة إذا لم تتبع، إذ إن معدلات الامتثال - التي تقيس من خلال عمليات التفتيش، أو التقارير الذاتية، أو بيانات المبيعات - هي الطريقة التي يلتزم بها المجتمع الخاضع للتنظيم بالقواعد، وتدل على خطورة الانتهاكات، وتفسر حالات الضعف في الإنفاذ، في كثير من الأحيان، سبب فشل بعض الأنظمة في تحقيق مكاسب صحية، كما يتبين من حالات حظر التدخين التي لا تخضع للشرطة.

الوعي العام وقبوله

فاللوائح التنظيمية تعمل على أفضل وجه عندما يفهم الجمهور مبرراتها ويدعم تنفيذها، ويمكن أن تقيس الدراسات الاستقصائية ومجموعات التركيز الوعي بالقواعد (مثل قوانين حزام الأمان والسياسات الخالية من التدخين) والاستعداد العام للامتثال، ويمكن أن يؤدي انخفاض الوعي أو المعارضة القوية، لا سيما عندما يُنظر إلى الأنظمة على أنها مفرطة في الأثر، إلى تقويض حتى الولايات الأكثر استنادا إلى الأدلة.

التكلفة - الأثر الاقتصادي

وتفرض الأنظمة تكاليف على الأفراد والمؤسسات التجارية والحكومات، ويجب أن تُقيَّم هذه التكاليف مقابل الفوائد الصحية، ويعبر تحليل الفعالية من حيث التكلفة عن المكاسب الصحية لكل دولار يُنفق غالباً ككلفة لكل سنة حياة مُعدَّلة الجودة (قُدِّمَة)، ويُستخدم فريق الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة حدوداً للفعالية من حيث التكلفة لتوجيه التوصيات، ويُحتمل أن تستمر الأنظمة التي تُولِّد فوائد اقتصادية صافية (من خلال خفض تكاليف الرعاية الصحية وزيادة الإنتاجية وحياة أطول).

الإنصاف والنتائج غير المقصودة

وينبغي ألا تؤدي اللوائح الفعالة إلى تحميل السكان الضعفاء بشكل غير متناسب، فعلى سبيل المثال، قد يؤدي ارتفاع الضرائب المفروضة على التبغ إلى الحد من التدخين بين الفئات المنخفضة الدخل، بل أيضاً إلى إجهاد ميزانيات الأسر المعيشية إذا لم يكن ذلك مقترناً بدعم وقف التنفيذ، كما أن الآثار غير المقصودة - مثل الأسواق السوداء للمواد المحظورة أو زيادة استهلاك الكحول في المنزل بعد رصد مصانع الشرب العامة ومعالجتها.

التحديات التي تترتب على الأثر التنظيمي المحدود

بل إن اللوائح التي تُراعى جيداً يمكن أن تقصر فهم العقبات التي تعترض تحسين التصميم والتنفيذ.

المعارضة السياسية والقانونية

فالصناعات التي تخسر أرباحاً كثيراً ما تكون تحديات قانونية أو تسعى إلى وضع قواعد أكثر ضعفاً، وقد قاومت شركات التبغ فرض حظر التدخين لعقود؛ وقاومت صناعة السكر ضرائب الصودا، والاحتياج التشريعي، حيث توجد مستويات أعلى من القواعد الحكومية، يشكل عائقاً آخر، فعلى سبيل المثال، أصدرت دول عديدة في الولايات المتحدة قوانين تحظر على الحكومات المحلية فرض ضرائب على المشروبات السكرية، مما يقوض مبادرات الصحة العامة على مستوى القواعد الشعبية.

القيود على الموارد

ويتطلب تعزيز الأنظمة مفتشين مدربين، وقدرات مختبرية، ونظم بيانات، وموظفي اتصال، وكثيرا ما تفتقر البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة الدخل إلى هذه الموارد، مما يؤدي إلى انتشار عدم الامتثال، وحتى في الدول الغنية، يمكن أن تترك تخفيضات الميزانية الوكالات التنظيمية أقل من الموظفين، وقد كشف وباء COVID-19 الثغرات في القدرة على إنفاذ قواعد السلامة في أماكن العمل وأوامر العزلة.

التعقيد والتجزؤ

ويمكن أن تكون الأنظمة مفصلة للغاية، بحيث تشمل وكالات متعددة واختصاصات، وقد يحتاج منتج الأغذية إلى الامتثال لقوانين الصحة المحلية، ومعايير السلامة في الولايات، وقواعد التوسيم الاتحادية، والاتفاقات التجارية الدولية، ويمكن أن يؤدي تجاوز أو تناقض الشروط إلى خلط الكيانات الخاضعة للتنظيم وتباطؤ التبني، ويمكن أن يؤدي تبسيط ومواءمة القواعد، كما يشجع برنامج الأمن الصحي العالمي، إلى تحسين الامتثال.

المقاومة السلوكية والثقافية

وكثيرا ما تواجه الولايات التي تتعارض مع المعتقدات الراسخة أو الممارسات الثقافية أو الاستقلال الذاتي الفردي تراجعا في هذا الصدد، إذ أن التردد في التلقيح، ومقاومة الولايات الخفية، والمعارضة لتقلب المياه، هي أمثلة على ذلك، إذ يجب أن تشرك التنظيم الفعال للصحة العامة المجتمعات المحلية من خلال الاتصال الشفاف وبناء الثقة، وعند الاقتضاء، الإعفاءات أو الحوافز المصممة خصيصا بدلا من الإكراه النقي.

دراسات حالة في التنظيم الفعال

ويوفر بحث النجاحات في العالم الحقيقي دروسا عملية لوضع أنظمة في المستقبل.

قوانين الحزمة البحرية وسلامة المركبات

وقد زادت قوانين أحزمة الأمان في مجال الإنفاذ الأولي، التي تسمح للشرطة بإيقاف السائقين لمجرد عدم ارتداء حزام الأمان، من استخدام الحزام إلى أكثر من 90 في المائة في بعض المناطق، وتقدر الإدارة الوطنية للأمان على الطرق السريعة في الولايات المتحدة أن أحزمة الأمان أنقذت ما يقرب من 000 15 شخص من حياتهم في عام 2017 وحده، وهذه القوانين فعالة لأنها تجمع بين قواعد واضحة وإنفاذ واضح (في كثير من الأحيان مع نقاط تفتيش) وحملات تثقيفية عامة تطبيع السلوك.

قوانين الهواء الدخاني الطلق

وقد أدت حالات الحظر الشامل على التدخين في أماكن العمل والمطاعم والحانات إلى خفض التعرض للدخان غير المباشر بنسبة 80 إلى 90 في المائة في العديد من الولايات القضائية، وتظهر الدراسات التي تجريها أيرلندا واسكتلندا وعدة ولايات أمريكية انخفاضا كبيرا في حالات الاستشفاء من جراء النوبة القلبية خلال سنة واحدة من التنفيذ، وهذه القوانين شائعة حتى في أوساط غير المدخنين، ويرتفع الامتثال عندما يشمل الإنفاذ غرامات تتعلق بالانتهاكات وآليات الإبلاغ العام.

برنامج مراقبة التبغ في كاليفورنيا

نهج كاليفورنيا المتعدد الجوانب الذي يجمع الضرائب العالية الضريبة، والحملات الإعلامية العدوانية، والمراسيم المحلية للهواء النقي التي يُقلل فيها البالغون من التدخين من 22 في المائة في عام 1988 إلى 10 في المائة اليوم، وتُعزى التقييمات المستقلة إلى النجاح في التمويل المستدام، وإقامة شراكات مجتمعية قوية، والاستعداد لاعتماد تدابير قائمة على الأدلة على الرغم من معارضة الصناعة، كما تضييق نطاق التفاوت في معدلات التدخين باستهداف المجتمعات المحلية المنخفضة الدخل والأقليات.

تباطؤ إمدادات المياه المجتمعية

إن إضافة الفلوريد إلى شبكات المياه العامة على المستويات المثلى هي تنظيم تقليدي على مستوى السكان أدى إلى انخفاض كبير في معدلات طب الأسنان، وتسميه مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها أحد الإنجازات العشرة الكبرى في مجال الصحة العامة في القرن العشرين، وهو نظام فعال لأنه لا يتطلب أي عمل فردي، ويصل إلى جميع الفئات الاجتماعية والاقتصادية، ويخضع لعشرات من عمليات رصد السلامة، وتكلفة كل شخص في السنة أقل من تكلفة طب الأسنان الواحد.

أساليب قياس الفعالية التنظيمية

ويتطلب التقييم الدقيق مزيجا من تصميمات الدراسة ومصادر البيانات، وتشمل الأساليب الرئيسية ما يلي:

• Quasi-experimental studies:] Comparing health trends in jurisdictions that implement a regulation with those that do not, using difference-in-differences, interrupted time series, or regression discontinuity designs.
• Natural experiments:] Leveraging policy changes that are outside the control of researchers, such as a state that raises the tobacco purchase age while neighboursing states do not.
• Cost-benefit and cost-effective analyses:] Quantifying health gains in monetary terms or health units and comparing them to implementation costs.
• Process assessments:] Assessing fidelity of implementation, reach of enforcement activities, and barriers to compliance through interviews, audits, and records reviews.
• Surveillance data:] Using vital statistics, hospital discharge records, registries, and survey data to track long-term trends before and after regulation.

توجيهات المستقبل بشأن تنظيم الصحة العامة

إن مشهد الصحة العامة يتحول بسرعة، ويقوده تغير المناخ، والسفر العالمي، والمقاومة المضادة للأوبئة، وارتفاع تكنولوجيات الصحة الرقمية، ومن أجل الحفاظ على الفعالية وتحسينها، يجب أن تتطور النظم التنظيمية.

تنظيم البيانات والتعديلات

ويمكن أن تتيح البيانات التي تُقدم في الوقت الحقيقي من السجلات الصحية الإلكترونية، والمراقبة المتزامنة، والمجسات البيئية للمنظمين الكشف عن التهديدات الناشئة وتعديل القواعد بصورة استباقية، حيث تصبح المعايير التكييفية أكثر صرامة أو أكثر مرونة استناداً إلى مستويات المخاطر الحالية التي تنطوي على مرونة في الحالات الدينامية مثل وباء متفجر، غير أنها تتطلب بنية أساسية قوية للبيانات وبروتوكولات واضحة لتغيير القواعد.

المساواة الصحية كمبدأ أساسي

وينبغي أن تنظر اللوائح التنظيمية في المستقبل صراحة في كيفية تأثير تصميمها على الفئات المحرومة، ويمكن إدراج تقييمات الأثر العادل، على غرار تقييمات الأثر الصحي، في العملية التنظيمية، ومن الأرجح أن تحقق السياسات التي تقلل من أوجه التفاوت، مثل دعم العلاج باستبدال النيكوتين إلى جانب الضرائب المفروضة على التبغ، مكاسب صحية على نطاق السكان دون إلحاق الضرر بالفقراء.

المشاركة المجتمعية والتنظيم المشترك

ويمكن أن تؤدي الولايات التي تُنفذ في مرحلة أولى إلى حدوث صدام، إذ يمكن أن يؤدي إشراك أعضاء المجتمع المحلي وممثلي الصناعة والمجتمع المدني في وضع اللوائح إلى زيادة الشرعية والامتثال، كما أن نماذج التنظيم المشتركة، التي تشرف عليها الحكومة في مجال التنظيم الذاتي للصناعة، قد استخدمت في مجالات مثل الإعلان عن الأغذية للأطفال والمعلومات الصحية على الإنترنت، ولا تزال الشفافية في عمليات وضع القواعد، وفترات التعليق المفتوحة، وجلسات الاستماع العامة أساسية.

تنظيم الحوكمة العالمية والحواجز

وكثير من المخاطر الصحية - مثل تلوث الهواء، ومقاومة مكافحة المخدرات، وتهريب التبغ عبر الحدود الوطنية - توفر الاتفاقات الدولية، مثل اتفاقية منظمة الصحة العالمية بشأن التجارة الحرة في السلع الأساسية، والأنظمة الصحية الدولية، أطر عمل جماعية - ويمكن تعزيز التعاون التنظيمي العالمي، بما في ذلك الاعتراف المتبادل بالمعايير وتقاسم المعلومات، تعزيز الفعالية بما يتجاوز ما يمكن لأي دولة بمفردها تحقيقه.() وتحتاج خطة عمل منظمة الصحة العالمية بشأن المقاومة المضادة للأوبئة إلى تنسيق فيما بين البلدان.()

خاتمة

وتقييم فعالية تنظيم الصحة العامة ليس عملية مستمرة لمرة واحدة بل عملية مستمرة للتقييم والتعلم والتكيف الحرج، والأنجح الأنظمة هي تلك التي تستند إلى أدلة قوية، مصممة بمدخلات أصحاب المصلحة، ويجري تنفيذها بصورة متسقة، وتقيم باستخدام أساليب صارمة تشكل النتائج المقصودة وغير المقصودة على حد سواء، وفي حين أن التحديات مثل المعارضة السياسية، والقيود المفروضة على الموارد، والمقاومة السلوكية لا تزال قائمة، فإن سجل الأنظمة الناجحة من قوانين حزام الأمان إلى مراقبة حياة التبغ.

ويجب على واضعي السياسات والباحثين والجمهور أن يواصلوا طرح أسئلة صعبة: هل تؤدي اللائحة إلى تحقيق أهدافها الصحية؟ هل تتناسب الفوائد مع التكاليف؟ هل يجري خدمة جميع السكان على نحو منصف؟ وببناء ثقافة قائمة على الأدلة وما زالت مفتوحة أمام الابتكار، يمكننا أن نكفل أن تظل قواعد الصحة العامة قوة قوية لحماية الصحة وتعزيزها في عالم يتغير باستمرار.