حكومات الدول كمحفوظات للتعليم والرعاية الصحية: حياة عميقة

فحكومات الدولة هي المصمم الرئيسي لاثنين من أهم الخدمات العامة: التعليم والرعاية الصحية، وفي حين توفر السياسات الاتحادية أطراً عريضة، فإن المطاط يلبي على مستوى الولايات الإجراءات التشريعية، ومخصصات الميزانية، والخيارات التنظيمية، وهذه القرارات تشكل مباشرة التجارب اليومية لملايين السكان، وتؤثر على كل شيء من المناهج الدراسية للوصول إلى المستشفيات، وهذا التحليل الموسع يستكشف الآليات المحددة، وأمثلة العالم الحقيقي، والتعقيدات الجارية التي تحدد كيفية وصول الدولة إلى المستشفيات.

وتستمد قوة الولايات في هذه المجالات من التعديل العاشر الذي يحتفظ بصلاحيات لا تفوضها الحكومة الاتحادية للولايات، مما أدى إلى مجموعة متنوعة من النهج، مما يتيح الابتكار والحلول المصممة، ويخلق أيضا تفاوتات كبيرة، ويكتسي فهم هذه الدينامية أهمية أساسية بالنسبة لأي شخص معني بالسياسة العامة أو الإدارة أو يسعى ببساطة إلى نقل هذه النظم على نحو فعال.

التعليم: الدولة المُسجلة لخيارات

ويقال إن التعليم هو أكثر ما يكون سلطته في الدولة وضوحاً، إذ تضع الدول المعايير الأكاديمية، والمعلمين المرخصين، والمقاطعات المدرسية، وتدير التقييمات، وتساهم الحكومة الاتحادية في نحو 10 في المائة من تمويل K-12، ولكن 90 في المائة المتبقية تأتي من مصادر الدولة والمحلية، مما يعطي سلطات هائلة على توزيع الموارد ونوعيتها.

التمويل من أجل أشكال العدالة

ومن بين أكثر المناطق التي تسيطر عليها حكومات الولايات تبعاً، صيغة التمويل المدرسي، وكيف يمكن للدولة أن تخصص الأموال للمقاطعات المدرسية إما أن تزيد من حدة أوجه عدم المساواة القائمة أو أن تخفف منها، وقد تبين أن معهد كاليفورنيا للتمويل المحلي في مجال المساواة، الذي نفذ في عام 2013، يمثل مثالاً بارزاً، ويعطي مزيداً من الأموال إلى المقاطعات المدرسية التي تضم أعداداً أكبر من الطلاب ذوي الدخل المنخفض، والمتعلمين من الجنسين، والشباب الحاضلين، وهذا النهج المستهدف هو التحول الكبير من نماذج المرحلة العمرية السابقة(21).

وعلى العكس من ذلك، فقد كافحت دول مثل إلينوي تاريخياً بالاعتماد الشديد على الضرائب المحلية على الممتلكات، مما أدى إلى وجود ثغرات كبيرة في التمويل بين المجتمعات الغنية والفقيرة، وبعد سنوات من التقاضي والنقاش، اعتمدت إيلينوي صيغة تمويل قائمة على الأدلة في عام 2017 توجه بدولارات الولايات الجديدة إلى المقاطعات التي لديها أكبر حاجة إليها، وتبرز هذه الأمثلة أن قرارات التمويل التي تتخذها الدولة ليست مجرد قرارات إدارية بل هي خيارات أخلاقية وعملية عميقة بشأن تكافؤ الفرص.

المعايير الأكاديمية والمساءلة

وتمثل المعايير المشتركة للدولة الأساسية، التي وردت الإشارة إليها في المادة الأصلية، حالة مذهلة من التعاون الذي تقوده الدولة وما تلاه من صدمات سياسية، وقد تم اعتمادها في البداية من قبل أكثر من 40 دولة، وتم إعداد المعايير التي تهدف إلى ضمان أن يكون الطلاب في مرحلة التعليم الثانوي للكليات أو للمهن، إلا أن عمليات تقييم السياسة العامة قد تطورت، وازدادت صرامة، وانسحبت عدة ولايات، بما فيها إنديانا وأوكهوما، أو حلت محلها.

وتشكل تدابير المساءلة مجالاً آخر من مجالات تباين الدولة، ففي حين أن قانون كل مقتطفات الطلاب الاتحادي قد أعطى الولايات مرونة في تصميم نظم تقدير المدارس، فقد اتخذت الولايات مسارات مختلفة جداً، فعلى سبيل المثال، تستخدم تينيسي مؤشراً مرجحاً للإنجاز يركز بقوة على نمو الطلبة، بينما يعلق نظام فلوريدا وزناً أكبر على الكفاءة العامة، وتؤثر هذه الخيارات في كيفية تقييم المدارس، التي تمول البرامج، وتستهدف جهود التحسين.

الاختيار المدرسي: تجربة حكومية في مجال تنوع الخيارات

فحكومات الدولة هي المختبرات الرئيسية للسياسات المتعلقة باختيار المدارس، إذ توجد في فلوريدا، على سبيل المثال، واحدة من أكثر النظم الإيكولوجية اختيارا في البلد، بما في ذلك المدارس المستأجرة، والبرامج المغناطيسية، وأكبر برنامج خاص للقسائم المدرسية في البلد (المنح الدراسية لتمكين الأسرة)، وقد زادت هذه البيانات من خلال إصدار حسابات شاملة لاقتصادات التعليم، مما يتيح للأسر استخدام الأموال العامة في برامج التعليم الخاص، أو برامج المنافسة في مجال التعليم المدرسي، أو غيرها من برامج التعليم.

الرعاية الصحية: الدول بوصفها شركات تأمين، ومنظمين، وقادة في مجال الصحة العامة

وتتمتع حكومات الولايات بنفس القدر من التأثير في الرعاية الصحية، وتدير المسعف، وتنظم أسواق التأمين، وتشرف على إدارات الصحة العامة، وترخص للمهنيين العاملين في مجال الرعاية الصحية، ويُجيز قانون الرعاية الميسورة للدول عمداً أن تصمم برامج التوسع الخاصة بها في المعونة الطبية وأن تنشئ مبادلات تأمين صحي قائمة على الدولة.

توسيع نطاق المعونة الطبية: طاولة من امريكيتين

ولا توضح سياسة واحدة الفجوة في نهج الرعاية الصحية في الدولة بشكل أكثر وضوحاً من التوسع في المعونة الطبية في إطار قانون مكافحة الفساد، ففي أوائل عام 2025، قامت أربعون ولاية تقريباً وواشنطن العاصمة بتوسيع نطاق الأهلية للبالغين الذين يصل دخلهم إلى 13.8 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، وشهدت دول مثل كنتاكي، التي توسعت تحت الحاكم ستيف بسيار، معدلات غير مؤمن عليها تقل عن 20 في المائة من عدد الوفيات الجغرافية التي تم توثيقها.

وعلى النقيض من ذلك، لم توسّع ولايات مثل تكساس وفلوريدا وجورجيا نطاق المعونة الطبية، مما ترك أكثر من مليوني شخص بالغين من ذوي الدخل المنخفض في مجال التغطية، مما يزيد كثيراً على مستوى المعونات الطبية التقليدية، ولكن لا يُذكر إلا القليل جداً بالنسبة لخطط السوق المدعومة، وهذا الاختيار السياساتي له عواقب مباشرة: فالمستشفيات في الولايات غير المفصولة تواجه مستويات أعلى من الرعاية غير المشمولة بالتعويض، وقد أغلقت المستشفيات الريفية بمعدلات المرتفعة.

تنظيم التأمين الصحي بعد انتهاء الخدمة

كما تعمل الدول بوصفها الجهات الرئيسية التي تنظم أسواق التأمين الصحي، وهي تضع معايير لمدى كفاية الشبكات، وتستعرض الزيادات في أسعار أقساط التأمين، وتفرض حماية المستهلك، وخلال وباء COVID-19، أصدرت دول عديدة، بما فيها ولاية تكساس ونيويورك، أوامر طوارئ لتوسيع نطاق خدمات الرعاية الصحية عن بعد، مما يسمح للمرضى بالتشاور مع الأطباء عن بعد، وقد أصبحت هذه التدابير المؤقتة دائمة في العديد من الولايات، مع اختلاف نطاقها، وعلى سبيل المثال، تُسند فيرمونت الآن ولايات تشمل خطط التأمين خدمات الرعاية عن بعد.

حملات الصحة العامة وأزمة الأفيون

وقد أثبتت حملات الصحة العامة التي تقودها الدولة فعاليتها في تغيير السلوك، كما أن حملة كاليفورنيا لمكافحة التدخين، التي تجمع بين وسائط الإعلام ذات الأثر الكبير وبين الضرائب القوية على التبغ في الدولة وقوانين أماكن العمل الخالية من التدخين، قد حظيت بالثناء مع خفض معدلات تدخين الكبار إلى أقلها في البلد، وبالمثل، فإن ولايات مثل ولاية كارولينا الشمالية قد قامت بدور رائد في مبادرات الوقاية من تعاطي الأفيون، مثل توزيع نالوكسون وإنشاء برامج لدعم الأقران.

التحديات المستمرة في جميع أنحاء العالم

ورغم النجاحات الملحوظة، تواجه حكومات الولايات تحديات هيكلية كبيرة، ولا تزال أوجه عدم المساواة في التمويل متأصلة، ففي التعليم، يعني الاعتماد على الضرائب المحلية على الممتلكات أن الضواحي الغنية يمكن أن تنفق أكثر بكثير على كل طالب من المناطق الريفية الفقيرة، حتى في نفس الولاية، وقد وجد تقرير صدر عن صندوق التعليم في عام 2022 أن أعلى المناطق فقرا في ولايات مثل نيويورك ومقاطعة بنسلفانيا أقل بكثير من احتياجات الدولة والتمويل المحلي.

وفي مجال الرعاية الصحية، يظل المعدل غير المؤمَّن عليه مرتفعاً عن غير قصد في الدول غير الممتدة، وحتى في الولايات الموسَّعة، يظلّ تحمل التكاليف تحدياً، حيث تُظهر تكاليف عالية الخصم والتكاليف غير المباشرة التي تُثني الناس عن طلب الرعاية، وتتفادى معدلات أداء النظام الصحي الحكومي السنوي في الصندوق وجود تفاوتات في المستشفيات بشكل منتظم.

كما أن تجربة الطالب في مجال التعليم يمكن أن تتباين تباينا كبيرا تبعا لما إذا كان يعيش في ماساتشوستس (معايير عالية، تمويل قوي) أو ميسيسيبي (معايير أقل، تمويل أقل)، وبالمثل، فإن الشخص الذي يعاني من مرض مزمن في كاليفورنيا يتمتع بإمكانية الوصول إلى سوق قائمة على الدولة، وتوسيع نطاق المعونة الطبية، وحماية المستهلك القوية، بينما يواجه نظير في ألاباما خيارات أقل بكثير.

كما أن المقاومة السياسية والخصم السياساتي يقوضان التقدم الطويل الأجل، وكثيرا ما تتراجع الإصلاحات التعليمية عندما يتولّى المحافظون الجدد أو الهيئات التشريعية مناصبهم، كما أن السياسة الصحية تخضع أيضا للتأرجحات الحزبية، كما يتبين من المعارك الجارية بشأن متطلبات العمل في مجال المعونة الطبية وتمويل تنظيم الأسرة، وكثيرا ما تُضحى الاستقرار والالتزام المستمر في مذبح دورات الانتخابات.

دراسات الحالة: بيان أثر إجراءات الدولة

محرك تينيسي لتحسين القراءة

ويعطي تركيز تينيسي الأخير على محو الأمية التأسيسية مثالاً مقنعاً على الإصلاح الذي تقوده الدولة، إذ إن ثلث طلاب الصف الثالث كانوا يقرأون على مستوى الصفوف، فقد أصدرت الدولة قانون تينيسي لنجاح محو الأمية في عام 2021، وهذا القانون يتطلب من المدارس استخدام تعليم القراءة المستند إلى الأدلة، بما يتماشى مع علم القراءة، ويوفر تدريباً مكثفاً للمدرسين، ويفحص جميع الطلاب في الفئة " كي - 3 " من أجل قراءة أوجه القصور.

مستشفى كولورادو الشفافية والتنظيم

وفي مجال الرعاية الصحية، اضطلع كولورادو بدور قيادي في معالجة تكاليف المستشفيات، وفي مواجهة بعض أعلى أسعار المستشفيات في البلد، أقرّت الهيئة التشريعية في كولورادو قانون الشفافية والإنصاف في المستشفيات في عام 2021، الذي يتطلب من المستشفيات الكشف عن بيانات التسعير وتحديد الرسوم المفروضة على المرضى في مستويات معينة من الدخل، كما أنشأت الدولة برنامجاً لرسوم دخول المستشفيات يحشد الأموال الاتحادية اللازمة لتوسيع نطاق التغطية الطبية، بينما يساعد على تمويل المستشفيات ذات الشبكة المزدوجة.

West Virginia’s Telehealth Expansion for Substance Use Disorder

وفي غرب فرجينيا، تضرر بشدة من وباء الأفيون، وعززت إجراءات الدولة لتوسيع نطاق خدمات الرعاية عن بعد من أجل معالجة الإدمان، وفي عام 2020، قدمت الهيئة التشريعية للولاية إعفاءات دائمة عديدة أتاحت وصف الأدوية اللازمة لاضطرابات تعاطي الأفيون عن طريق الصحة عن بعد، مما أدى إلى إلغاء الحاجة إلى القيام بزيارات شخصية، وقد ساعدت هذه السياسة، إلى جانب زيادة التمويل لخدمات الإنعاش، على تثبيت أزمة كانت متسرعة، ومن خلال إدماج التكنولوجيا في المرونة التنظيمية للدولة، تحسنت إمكانية حصول سكان غرب فيرجينيا على الرعاية الحي.

الاتجاهات المستقبلية: الابتكار على مستوى الدولة

ومن المرجح أن تواصل حكومات الولايات العمل كمختبرات ابتدائية للابتكار، حيث إن التركيز المتزايد على الإنصاف يرسم سياسات جديدة: فقد أنشأت ولايات مثل نيو مكسيكو صناديق استئمانية للتعليم في مرحلة الطفولة المبكرة، في حين استكشفت أوريغون نماذج الرعاية الصحية العالمية الممولة من القطاع العام من خلال نهج منظمة الرعاية المنسقة.

وسيتسارع إدماج التكنولوجيا - في التعليم، تستثمر الولايات في الوصول السريع إلى المدارس الريفية عبر الإنترنت، ومنابر التعلم الشخصية، ونظم البيانات التي تتابع التقدم الذي يحرزه الطلاب في الأجل الطويل، وفي مجال الرعاية الصحية، أصبحت عمليات تبادل المعلومات الصحية الحكومية أكثر قوة، مما يتيح تنسيق الرعاية بشكل أفضل، وتستعمل دول مثل كاليفورنيا الاستخبارات الاصطناعية لتبسيط العمليات الإدارية للميدك، بينما تقوم دول أخرى بتجربة برامج رصد المرضى عن بعد لإدارة الأمراض المزمنة.

كما أن التعاون بين الدول قد يزداد، إذ أن الرابطة الوطنية للمحافظين وغيرها من المنظمات المتعددة الدول تيسر تبادل أفضل الممارسات، كما أن الاتفاقات المشتركة بين الدول بشأن المعاملة بالمثل في مجال التعليم للأسر العسكرية، والتلقين الصحي في حالات الطوارئ للأطباء، قد وضعت بالفعل ويمكن أن تكون بمثابة نماذج للتعاون الأوسع نطاقا بشأن مسائل مثل الإبداع وتقاسم البيانات.

وفي نهاية المطاف، فإن قصة حكومة الدولة في مجال التعليم والرعاية الصحية هي إحدى الآثار العميقة والتوتر المستمر، وتمتلك الدول قوة هائلة لخلق الفرص أو الحفاظ على عدم المساواة، وتظهر الأمثلة الحقيقية التي تم بحثها هنا أنه عندما يلتزم قادة الدولة بسياسات قائمة على الأدلة تركز على المساواة، فإن التقدم الذي يمكن قياسه يمكن تحقيقه، ومع ذلك فإن تحديات التمويل والسياسة والتشتت لا تزال هائلة، حيث أن المواطنين وصانعي السياسات والمدافعين عن الحياة الأساسية.