Government Spending, Taxes, & Economics
Foreign Aid and the Fight Against Infectious Diseases in Africa
Table of Contents
Au cours des trois dernières décennies, un afflux massif de ressources provenant de donateurs bilatéraux, d'organisations multilatérales et de philanthropies privées a entraîné des réductions spectaculaires de la mortalité et de la morbidité de trois des maladies les plus mortelles du continent : le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose. L'ampleur de l'investissement a été historique. Des programmes comme le Plan d'urgence du Président pour la lutte contre le sida (PEPFAR) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ont canalisé des dizaines de milliards de dollars sur le traitement, la prévention et le renforcement du système de santé.
Malgré ces succès remarquables, le rôle de l'aide étrangère dans la santé africaine n'est ni simple ni universellement célébré. La création de programmes de grande envergure axés sur des maladies particulières a introduit un ensemble complexe de dynamiques, souvent appelées le débat «vertical versus horizontal». Les critiques affirment que les flux massifs d'aide peuvent créer une dépendance, fausser les priorités locales et saper les systèmes de santé publique fragiles qu'ils sont censés soutenir. Les défis de la corruption, la faiblesse de la gouvernance et les obstacles logistiques qui empêchent de toucher des populations éloignées ont limité l'impact des fonds d'aide.
Contexte historique: De Alma Ata à la crise du sida
La Déclaration d'Alma Ata de 1978, qui fixait l'objectif ambitieux de la « Santé pour tous d'ici l'an 2000, » a fait des soins de santé primaires la stratégie centrale. Cependant, les crises économiques et les programmes d'ajustement structurel des années 1980 et 1990 ont gravement affaibli les systèmes de santé publique dans tout le continent. Les gouvernements ont été contraints de réduire les dépenses en infrastructures de santé, en formation et en salaires, créant un vide qui a rendu les systèmes de santé vulnérables et sous-financés.
L'explosion de la pandémie du VIH/sida dans les années 90 a mis en évidence toute l'ampleur de cette fragilité.Dans des pays comme le Botswana, le Zimbabwe et l'Afrique du Sud, l'espérance de vie a diminué de 20 ans ou plus. Le bilan humain et économique a été catastrophique. L'ampleur de la crise a submergé l'infrastructure de santé publique affaiblie. Il n'y avait pas de traitements disponibles en Afrique; les médicaments antirétroviraux qui transformaient le sida d'une peine de mort en une maladie chronique gérable en Occident ont été vendus bien au-delà de la portée des gouvernements et des patients africains.
En 2001, l'Assemblée générale des Nations Unies a tenu une session extraordinaire sur le VIH/sida (UNGASS), déclarant la pandémie comme une urgence mondiale.En 2002, le Fonds mondial a été lancé comme un mécanisme de financement multilatéral novateur destiné à mettre en commun les ressources et à les orienter vers la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.En 2003, le président George W. Bush a annoncé que le PEPFAR, une initiative quinquennale de 15 milliards de dollars, était devenue le plus important programme de santé international de l'histoire consacré à une seule maladie.
Maladies majeures, investissements majeurs : l'impact de l'aide
La majeure partie de l'aide étrangère à la santé en Afrique a été canalisée vers trois grandes maladies infectieuses, mais les résultats, bien que variés, ont été transformatifs à l'échelle continentale.
VIH/sida : de l'Holocauste à la condition chronique
Au plus fort de l'épidémie, la crise du VIH/sida en Afrique subsaharienne a été décrite comme un holocauste. En 2003, moins de 50 000 personnes sur le continent avaient accès à des thérapies antirétrovirales (ART).À la fin de 2022, grâce en grande partie au travail du PEPFAR et du Fonds mondial, plus de 20 millions de personnes étaient en traitement de sauvetage.
Les nouveaux cas d'infection à VIH ont diminué de plus de 50 % au cours de la même période. L'introduction des programmes de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) a été l'une des grandes victoires en matière de santé publique, réduisant de plus de 80 % les nouvelles infections chez les enfants. Les objectifs de l'ONUSIDA «95-95-95» visent à faire en sorte que 95 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, 95 % des personnes diagnostiquées sont en traitement et 95 % des personnes traitées ont supprimé les charges virales. Plusieurs pays africains, dont le Botswana, Eswatini et le Rwanda, ont déjà atteint ces objectifs ambitieux.
Les stratégies spécifiques financées par l'aide étrangère ont été essentielles à ce succès. La distribution de la circoncision masculine, qui réduit la transmission du VIH de 60 % au maximum, a été considérablement augmentée dans les pays à forte prévalence.Les programmes visant à atteindre des populations clés, comme les travailleurs du sexe, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes et les personnes qui s'injectent des drogues, sont devenus de plus en plus sophistiqués.
Paludisme : La longue lutte contre un ancien tueur
Le paludisme demeure l'une des principales causes de décès des enfants de moins de 5 ans en Afrique. Depuis des décennies, la lutte contre la maladie a été fortement sous-financée. Le lancement du partenariat Roll Back Malaria en 1998 et la création du Fonds mondial et de l'Initiative du Président américain contre le paludisme ont radicalement modifié le paysage financier.
Les résultats ont été significatifs. Le Rapport mondial sur le paludisme de l'Organisation mondiale de la Santé estime que les taux de mortalité du paludisme en Afrique ont diminué de plus de 50 % depuis 2000. Plusieurs pays sont sur le point d'éliminer le paludisme.Toutefois, les progrès ont été en retard ces dernières années. L'émergence et la propagation de la résistance aux insecticides chez les moustiques et la résistance aux médicaments chez les parasites sont de graves menaces.
La tuberculose : la pandémie la plus ancienne et le défi de la tuberculose-MRD
La tuberculose est la maladie infectieuse la plus mortelle du monde, tuant plus de 1,5 million de personnes chaque année. Bien qu'elle soit souvent éclipsée par le VIH et le paludisme, la tuberculose demeure une grave crise en Afrique, qui représente environ 25 % des cas mondiaux. L'intersection de la tuberculose et des épidémies de VIH est particulièrement mortelle; la tuberculose est la principale cause de décès parmi les personnes vivant avec le VIH.
L'aide étrangère a été essentielle pour lutter contre la tuberculose en Afrique. Le Fonds mondial est le plus important bailleur de fonds externe des programmes de tuberculose, fournissant la grande majorité du financement international pour le diagnostic, le traitement et la prévention.La stratégie de l'Organisation mondiale de la santé en matière de thérapie directe observée, de traitement à courte durée (DOTS) et son successeur, la Stratégie de lutte contre la tuberculose, ont fourni le cadre des programmes nationaux.
Le plus grand défi dans la réponse à la tuberculose est la montée de la tuberculose multirésistante (TB-MDR) Le traitement de la tuberculose multirésistante est long, coûteux et toxique, nécessitant des mois d'injections quotidiennes et de médicaments multiples. Jusqu'à récemment, le taux de guérison de la tuberculose multirésistante était très faible. L'élaboration et l'introduction de régimes de médicaments tous oraux plus courts, comme le régime de la tuberculose multirésistante, ont révolutionné le traitement, mais l'accès à ces nouveaux médicaments demeure limité dans de nombreux pays africains en raison du coût et du manque d'enregistrement.
Défis et controverses : l'autre côté de l'aide
Pour tous ses succès, le modèle dominant de l'aide étrangère aux maladies infectieuses en Afrique a fait l'objet de critiques sérieuses et soutenues, qui ne portent pas sur la question de savoir s'il faut fournir une aide, mais sur la façon de la fournir de façon la plus efficace et durable.
Le débat vertical contre le débat horizontal
Les programmes «verticals» comme PEPFAR et le Fonds mondial sont spécifiques aux maladies, avec des flux de financement dédiés, des chaînes d'approvisionnement et des structures de gestion.Les programmes «horizontals» visent à renforcer les systèmes de santé généraux.Les critiques, y compris les personnalités en santé publique comme Laurie Garrett, ont soutenu que des programmes verticaux massifs peuvent fausser les priorités nationales et créer des systèmes parallèles qui drainent les ressources des soins de santé primaires généraux.Les promoteurs soutiennent que les programmes verticaux obtiennent des résultats mesurables et rapides et qu'ils peuvent, en fait, renforcer les systèmes de santé en construisant des infrastructures et en formant des travailleurs.
Dépendance et durabilité
La crainte persistante est que l'aide étrangère ne crée une dépendance. Que se passe-t-il lorsque le PEPFAR ou le Fonds mondial réduit son soutien? Le financement national de la santé dans de nombreux pays africains reste faible, bien en deçà de l'objectif de 15 % du PIB fixé dans la Déclaration d'Abuja. Certains gouvernements ont tardé à prendre en charge les coûts des programmes, s'attendant à ce que les donateurs continuent indéfiniment.
Gouvernance et corruption
Les fonds importants qui sont versés dans des systèmes à faible surveillance sont une recette pour le gaspillage et la corruption. Il y a eu des cas bien documentés de corruption dans les subventions du Fonds mondial et d'autres programmes d'aide, où des drogues ont été volées, des travailleurs fantômes ont été payés et des contrats ont été attribués à des alliés politiques.
Propriété intellectuelle et accès aux médicaments
La création du Fonds mondial a été en partie une réponse à la nécessité de fournir des antirétroviraux abordables. L'utilisation de médicaments génériques, facilitée par la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique de 2001, a permis de réduire considérablement les coûts de traitement de plus de 10 000 dollars par patient et par an à moins de 100 dollars. Cette lutte se poursuit aujourd'hui pour les nouveaux médicaments contre la tuberculose multirésistante et l'hépatite C, ainsi que pour le prix des vaccins et traitements COVID-19.
L'avenir de l'aide : innovation, équité et propriété
La pandémie de COVID-19 a mis en lumière les vulnérabilités des systèmes de santé partout et a mis en lumière les inégalités profondes dans l'accès mondial aux vaccins, aux diagnostics et aux traitements thérapeutiques. Un nouveau modèle d'aide étrangère est en train d'apparaître, qui met l'accent sur la résilience, la fabrication locale et le financement durable.
Bâtir des systèmes de santé résilients et équitables
L'avenir de l'aide étrangère réside dans le renforcement des éléments constitutifs des systèmes de santé : financement, main-d'œuvre, systèmes d'information, chaînes d'approvisionnement et prestation de services. Le choc de l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest (2014-2016) et de la pandémie de COVID-19 a accéléré cette orientation. Le Fonds pandémique de la Banque mondiale, créé en 2022, est un nouveau mécanisme multilatéral de financement dédié au renforcement des capacités de prévention, de préparation et d'intervention en cas de pandémie dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.
La fabrication locale et le nouvel ordre de santé publique de l'Union africaine
L'un des développements les plus importants est la volonté de fabriquer des produits de santé locaux en Afrique. Le continent importe plus de 70% de ses médicaments et 99 % de ses vaccins. L'Union africaine s'est fixé un objectif ambitieux de produire 60% des vaccins nécessaires sur le continent d'ici 2040. Les initiatives telles que les Partenariats pour la fabrication de vaccins africains (PAVM) et la mise en place d'un centre de transfert de technologie pour les vaccins mARN en Afrique du Sud sont des mesures concrètes pour réduire la dépendance vis-à-vis des producteurs étrangers et renforcer les capacités scientifiques locales.
Santé numérique et systèmes communautaires
Les programmes mobiles de santé (mSanté) utilisent les SMS et les smartphones pour envoyer des rappels de traitement, suivre les données des patients et fournir de l'éducation en matière de santé. U.S. Agency for International Development (USAID) et PEPFAR ont investi beaucoup dans la santé numérique. La livraison de drones, la plus célèbre par la société Zipline, apporte du sang, des vaccins et des médicaments dans des régions éloignées du Rwanda et du Ghana. Outre la technologie, le rôle des travailleurs de la santé communautaire (SCS) est reconnu comme fondamental.
Financement intérieur et transition vers la propriété nationale
L'objectif à long terme est de permettre aux pays africains de financer leurs propres systèmes de santé, ce qui exige une croissance économique, des politiques fiscales progressistes et une volonté politique. L'accent est mis de plus en plus sur une aide « intelligente » qui mobilise les ressources nationales.Les besoins de cofinancement du Fonds mondial, qui exigent que les pays augmentent leurs propres dépenses nationales en matière de santé, sont un modèle pour la façon dont les donateurs peuvent inciter à l'appropriation.
Conclusion
L'aide étrangère a été un catalyseur de l'une des transformations les plus importantes de l'histoire moderne en matière de santé publique. La lutte contre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose en Afrique a vu le monde se rassembler pour construire des partenariats sans précédent, financer des programmes massifs et sauver des dizaines de millions de vies.
La voie à suivre exige une évolution du modèle de l'aide étrangère, qui exige un partenariat mûr et équitable qui va au-delà du simple transfert de fonds, qui exige de mettre en place des systèmes de santé locaux résilients et capables de gérer les maladies d'aujourd'hui et de se préparer aux pandémies de demain. Le prochain chapitre ne vise pas à « sauver l'Afrique » par l'intermédiaire d'organismes de bienfaisance étrangers, mais à investir dans une sécurité sanitaire mondiale partagée.