Pourquoi la structure de gouvernance détermine les résultats de la pandémie

La pandémie de COVID-19 a démontré que la structure de gouvernance n'est pas seulement une condition de base, mais un déterminant principal de la manière dont une nation protège efficacement sa population. De la détection initiale à la distribution de vaccins, chaque phase d'une pandémie est filtrée par l'appareil décisionnel de l'État. Comprendre la relation entre les systèmes de gouvernance et les résultats des politiques de santé est essentiel pour les décideurs, les responsables de la santé publique et les citoyens qui cherchent à bâtir des sociétés plus résilientes.

Les systèmes de gouvernance influent sur trois dimensions critiques de la réponse à la pandémie : la rapidité de la prise de décisions, la qualité de l'information utilisée pour orienter les politiques et le degré de conformité du public aux directives en matière de santé. Ces dimensions interagissent de façon complexe, produisant des résultats très différents selon les systèmes politiques.

Modèles de gouvernance de base et mécanismes de politique de la santé

Les spécialistes de la politique classent généralement les systèmes de gouvernance en trois grands types : démocratiques, autoritaires et hybrides, chacun fonctionnant par des mécanismes institutionnels distincts qui déterminent la façon dont les crises sanitaires sont gérées, notamment le degré de centralisation dans la prise de décisions, le rôle des organes consultatifs scientifiques, les relations entre l'État et les médias et les mécanismes de responsabilité publique.

Systèmes démocratiques : Délibération et responsabilité

Les structures de gouvernance démocratique répartissent le pouvoir entre les diverses branches et niveaux de gouvernement.Cette séparation crée des freins et des contrepoids qui peuvent empêcher les politiques irréfléchies ou mal conçues, mais elle peut aussi ralentir le rythme des interventions d'urgence.

La force des systèmes démocratiques réside dans leur capacité d'adaptation par des boucles de rétroaction. Lorsqu'une politique ne parvient pas à atteindre l'effet recherché, les partis d'opposition, les organisations de la société civile et les médias indépendants peuvent amplifier l'insatisfaction du public et faire pression sur les gouvernements pour qu'ils s'adaptent à la situation.Ce mécanisme d'autocorrection s'est avéré utile pendant la pandémie de COVID-19 lorsque des pays comme la Corée du Sud[ et l'Allemagne ont modifié leurs stratégies en réponse à l'évolution des données épidémiologiques et des réactions du public.

Les pays démocratiques ont également tendance à investir davantage dans les infrastructures de santé et les systèmes de surveillance des maladies pendant les périodes de non-crise. Cet investissement à long terme reflète les incitations politiques dans les systèmes démocratiques, où les élus doivent démontrer des avantages tangibles pour leurs électeurs.

Les élections peuvent créer des incitations perverses pour les gouvernements à minimiser les risques ou à retarder des mesures impopulaires. Les États-Unis, par exemple, ont connu des variations importantes dans les réponses des États pendant la pandémie de COVID-19, avec des différences partisanes dans les mandats des masques, les fermetures d'entreprises et la promotion des vaccins.

Systèmes autoritaires : vitesse et centralisation

La gouvernance autoritaire concentre le pouvoir de décision dans un petit groupe de dirigeants ou dans un seul exécutif, généralement sans contrôle législatif significatif ou sans contrôle indépendant des médias.Cette structure permet la mise en œuvre rapide de mesures strictes de santé publique, y compris des verrouillages, des restrictions de voyage et des tests obligatoires. La Chine a démontré cette capacité au début de 2020 lorsqu'elle a verrouillé Wuhan, une ville de 11 millions de personnes dans les heures suivant la décision prise au niveau du gouvernement central.

La nature centralisée des systèmes autoritaires permet d'instaurer des structures de commandement unifiées qui éliminent les conflits juridictionnels et les luttes bureaucratiques.Les ressources peuvent être réorientées vers des domaines prioritaires sans débat parlementaire ni contestation juridique.

Cependant, les systèmes autoritaires sont confrontés à une faiblesse fondamentale : la suppression de l'information. Lorsque la déclaration de résultats négatifs pour la santé menace la stabilité politique ou la légitimité des dirigeants, les responsables locaux peuvent sous-déclarer les cas, les décès ou les effets secondaires du vaccin.Cette asymétrie compromet la qualité des données épidémiologiques nécessaires pour une réponse efficace.

La préparation à la pandémie à long terme dans les systèmes autoritaires souffre souvent d'un problème connexe : le sous-investissement dans les systèmes de santé publique pendant des périodes stables.Les gouvernements autoritaires peuvent privilégier la croissance économique, les dépenses militaires ou les projets d'infrastructure de prestige par rapport au renforcement des capacités de santé.

Systèmes hybrides : Navigation entre les modèles

La plupart des pays ne s'inscrivent pas clairement dans la catégorie démocratique ou autoritaire, mais occupent un espace hybride avec des éléments des deux systèmes.Ces arrangements de gouvernance découlent souvent d'une combinaison de politiques électorales et de pratiques autoritaires, telles que des élections manipulées, la liberté restreinte des médias ou des contrôles insuffisants du pouvoir exécutif. Russie, Turquie et Hongrie sont des exemples couramment cités de régimes hybrides qui ont fait face à des défis uniques pendant la pandémie.

Les systèmes hybrides ont tendance à combiner les pires aspects des deux types de gouvernance en période de crise, qui ne sont pas transparents et ne rendent pas compte de leurs actes, ce qui renforce la confiance du public dans les démocraties, mais qui ne sont pas dotés de la capacité d'application constante qui permet aux États autoritaires d'imposer le respect des règles.

Néanmoins, les systèmes hybrides peuvent parfois produire des résultats efficaces lorsque les gouvernements locaux ou régionaux maintiennent leur autonomie et leurs compétences techniques malgré un leadership national déficient. Au Brésil, qui fonctionne selon un modèle de gouvernance hybride avec un fédéralisme fort, certains gouvernements des États ont mis en place des mesures de confinement strictes en 2020 malgré l'opposition du président Bolsonaro aux blocages.

Préparation à la pandémie dans tous les systèmes de gouvernance

Chaque phase impose des exigences différentes aux systèmes de gouvernance, et les forces ou les faiblesses d'un système particulier deviennent apparentes à différents moments du cycle. Une évaluation complète doit examiner le rendement au cours des quatre phases plutôt que de se concentrer uniquement sur la vitesse de réponse initiale.

Prévention et surveillance

La prévention exige des investissements soutenus dans les infrastructures de soins de santé, les réseaux de surveillance des maladies et les capacités de laboratoire.Les systèmes démocratiques excellent généralement dans cette phase parce qu'ils appuient la contribution pluraliste d'experts scientifiques, de partenaires internationaux et d'organisations de la société civile.

Les systèmes autoritaires sous-financent souvent les infrastructures de santé préventive parce que les avantages sont diffus, à long terme et difficiles à attribuer à des décisions de leadership spécifiques.Les incitations politiques favorisent des projets de haute visibilité sur l'entretien et le renforcement des capacités.Lorsque la Chine a investi dans un réseau de trains à grande vitesse et une infrastructure de prestige, elle a permis simultanément au Centre chinois de lutte contre les maladies et de prévention de rester sous-effectif et sous-financé jusqu'à l'épidémie de SRAS en 2003 a forcé des réformes.

La coopération internationale, composante essentielle de la surveillance des maladies, dépend des systèmes de gouvernance qui favorisent le partage de l'information. Les systèmes démocratiques sont plus susceptibles de participer de manière transparente aux cadres de gouvernance mondiale de la santé, notamment le Règlement sanitaire international et le processus d'évaluation externe conjointe de l'OMS.

Capacité de réponse

Une fois la pandémie commencée, la capacité d'intervention dépend de la rapidité et de la qualité de la prise de décision.Les systèmes autoritaires peuvent déployer rapidement des ressources et appliquer des mesures de confinement qui feraient face à des défis juridiques ou politiques dans les démocraties.La capacité de la Chine à construire des hôpitaux temporaires en jours et à faire respecter les verrouillages régionaux par la surveillance numérique et le pouvoir de police a démontré l'avantage tactique de l'autorité centralisée pendant la phase aiguë d'une crise.

Les systèmes démocratiques compensent les réponses initiales plus lentes grâce à une capacité d'adaptation plus élevée.Le Royaume-Uni a d'abord eu du mal à tester la capacité et la gestion de la chaîne d'approvisionnement pour les équipements de protection individuelle, mais la transparence du système a permis aux scientifiques indépendants et aux comités parlementaires de déceler les échecs et de faire pression sur le gouvernement pour qu'il s'améliore.

L'allocation des ressources en période de pandémie révèle des caractéristiques de gouvernance plus profondes.Les systèmes démocratiques qui intègrent les organisations de la société civile et les acteurs des administrations locales tendent à distribuer les ressources de manière plus équitable entre les régions et les groupes de population.Dans Afrique du Sud, le partenariat du gouvernement avec les travailleurs de la santé communautaire et les organisations de la société civile a amélioré l'accès aux tests et à la vaccination dans les communautés mal desservies malgré des défis importants en matière d'infrastructure.

Confiance du public et conformité comportementale

Le succès de toute mesure de santé publique dépend en fin de compte du respect volontaire par la population. Les gouvernements peuvent exiger des masques, des distanciations sociales et des vaccinations, mais l'application de la loi ne peut à elle seule apporter le changement de comportement nécessaire pour supprimer la transmission virale.

Les systèmes démocratiques qui maintiennent la transparence et admettent l'incertitude tendent à préserver la confiance du public même lorsque les politiques échouent ou exigent des ajustements.Le gouvernement néo-zélandais a tenu régulièrement des conférences de presse avec des responsables de la santé qui ont clairement communiqué la base de données probantes pour les décisions, y compris en reconnaissant que l'information était incomplète.

Lorsque le gouvernement chinois a initialement supprimé les informations sur la transmission humaine à l'homme de COVID-19, il a définitivement endommagé la confiance dans les communications officielles en matière de santé. Les campagnes de vaccination ultérieures en Chine ont rencontré une hésitation malgré l'absence d'un mouvement organisé anti-vaccination, suggérant un profond scepticisme à propos des données gouvernementales.

En Russie, seulement 45 pour cent de la population a exprimé sa volonté de recevoir un vaccin COVID-19 dès sa première mise à disposition, et les taux de vaccination réels sont restés parmi les plus bas en Europe pendant toute la pandémie. La croyance de la population que le gouvernement manipulait les données de cas et priorisait la stabilité politique sur la santé publique a compromis l'ensemble de l'effort de vaccination.

Relèvement et apprentissage à long terme

Les systèmes démocratiques mènent généralement des enquêtes indépendantes et des enquêtes parlementaires qui documentent les échecs et produisent des recommandations pour la préparation future. Ces enquêtes peuvent entraîner des changements législatifs, des réaffectations budgétaires ou une restructuration institutionnelle qui améliorent la résilience à long terme.

Bien que toujours en cours, l'enquête publique du Royaume-Uni sur la pandémie de COVID-19 a déjà permis d'analyser en détail les échecs dans les tests de capacité, les politiques de soins à domicile et la gestion de la chaîne d'approvisionnement, ce qui a créé des pressions politiques en faveur de la réforme et fourni une base de connaissances aux futurs décideurs.

La réponse de la Chine à la COVID-19 a répété bon nombre des mêmes modèles observés lors de l'épidémie de SRAS en 2003, notamment la suppression initiale de l'information, la répression des dénonciateurs et le retard de l'engagement avec les autorités sanitaires internationales.

Études de cas sur la gouvernance et la réponse pandémique

Corée du Sud : Adaptabilité démocratique

La réponse pandémique de la Corée du Sud illustre les forces de la gouvernance démocratique et la forte capacité institutionnelle.L'expérience du pays avec l'épidémie de MERS 2015 a créé des pressions politiques pour réformer le système de santé publique, conduisant à des investissements dans les infrastructures de test, la technologie de traçage des contacts et l'autorité réglementaire des organismes de lutte contre les maladies.

Le contexte démocratique a permis au public d'accepter le dépistage des contacts intrusifs en matière de vie privée parce que le gouvernement a maintenu la transparence sur l'utilisation des données et établi des garanties juridiques contre les abus de surveillance.

Chine : Efficience autoritaire et défaillance de l'information

La réponse de la Chine à la COVID-19 démontre à la fois les capacités et les limites de la gouvernance autoritaire en cas de pandémie.La suppression initiale de l'information sur le nouveau coronavirus en décembre 2019 a permis au virus de se propager sans être détecté pendant des semaines avant que le gouvernement reconnaisse la gravité de l'épidémie.

Le système autoritaire a atteint une transmission presque nulle en Chine au milieu de 2020 alors que le virus circulait encore dans le monde entier. Cependant, ce succès a coûté énormément de temps : des blocages prolongés qui ont perturbé des millions de vies, des systèmes de surveillance de masse qui ont persisté après la pandémie, et une absence totale de surveillance judiciaire ou de consultation publique.

Allemagne: Coopération fédérale et transparence

Le système fédéral allemand, qui répartit l'autorité sanitaire dans 16 États, a créé des problèmes de coordination pendant la pandémie. Cependant, la forte tradition de coopération intergouvernementale et de mécanismes de consultation scientifique a finalement permis une réponse efficace. L'Institut Robert Koch est apparu comme une source fiable de données et d'orientations, et des vidéoconférences régulières entre les ministres de la Santé ont permis d'harmoniser les politiques malgré les contraintes constitutionnelles.

La grande capacité de dépistage et le réseau étendu de lits de soins intensifs, les investissements réalisés dans le cadre de la gouvernance démocratique au cours des décennies, ont fourni des infrastructures essentielles pendant la pandémie. La communication transparente du gouvernement sur le nombre de cas, la capacité des hôpitaux et l'efficacité des vaccins a maintenu la confiance du public à travers de multiples vagues d'infection.

Incidences sur la gouvernance mondiale de la santé

La relation entre les systèmes de gouvernance et la préparation aux pandémies a de profondes incidences sur la coopération internationale en matière de santé. Le Règlement sanitaire international, qui fournit le cadre juridique pour la surveillance et l'intervention mondiales en matière de maladies, suppose un niveau de référence de transparence et de conformité que les systèmes autoritaires ne peuvent fournir de façon fiable.

Les organisations internationales sont confrontées à un dilemme stratégique : comment dialoguer avec les gouvernements autoritaires qui contrôlent les données épidémiologiques importantes et la santé de la population sans endosser des pratiques de gouvernance qui contribuent à la vulnérabilité à long terme de la santé.

Pour renforcer la préparation aux pandémies mondiales, il faut réformer la gouvernance au niveau national, et non pas simplement renforcer les capacités techniques; les initiatives internationales de sécurité sanitaire devraient inclure des critères de gouvernance qui récompensent la transparence, la responsabilité et la participation de la société civile aux côtés des mesures de capacité des laboratoires et des lits d'hôpitaux; les pays qui ont des organes consultatifs scientifiques indépendants, qui protègent les droits des travailleurs de la santé et qui garantissent l'accès à l'information en cas d'urgence sanitaire devraient avoir un accès prioritaire au financement de la santé mondiale et à l'assistance technique.

Le Plan américain de préparation à la pandémie et l'Union européenne de la santé représentent des efforts visant à institutionnaliser les enseignements tirés de la COVID-19 dans le cadre de la gouvernance démocratique.Ces initiatives investissent dans les réseaux de surveillance, la capacité de production de contre-mesure médicale et les mécanismes de coordination tout en maintenant la responsabilité démocratique par le biais de la surveillance parlementaire et de la communication d'informations publiques.

Conclusion : La gouvernance en tant que déterminant de la santé

Les données issues de pandémies multiples, notamment de la COVID-19, de la H1N1 et d'Ebola, démontrent que les systèmes de gouvernance ne sont pas des cadres neutres pour la mise en oeuvre de la politique de santé publique, mais des déterminants actifs des résultats en matière de santé.

Aucun système de gouvernance n'est par nature supérieur à toutes les phases d'une pandémie, et la combinaison idéale serait de combiner la capacité autoritaire d'une action rapide et unifiée avec l'engagement démocratique en faveur de la transparence, des droits de l'homme et de l'apprentissage institutionnel, et de concevoir des réformes de gouvernance qui renforcent la sécurité nationale de la santé sans donner les moyens d'agir aux mécanismes de surveillance et de contrôle qui menacent la responsabilité démocratique.

Les pays qui investissent dans des organismes de santé indépendants, soutiennent des enquêtes scientifiques gratuites et protègent les organisations de la société civile seront mieux préparés pour la prochaine urgence sanitaire que les pays qui concentrent le pouvoir, qui suppriment l'information et qui font taire les critiques. La structure du gouvernement n'est pas le destin de la riposte pandémique, mais elle façonne l'éventail des résultats possibles de manière à ce que les décideurs et le public soient attentifs.