国家主权豁免是医疗诉讼中最导致的程序障碍之一,通常决定对公立医院、州立大学医疗中心或政府医疗机构提出的诉讼是否达到陪审团标准。 以第十一修正案为根据,这一法律理论可以在发现之前消除其他有效的诉讼要求。 对原告来说,通过这一理论,需要准确理解宪法、联邦法规例外和州特有豁免制度。 对于医疗管理人员、风险管理者和法律顾问来说,它是一个关键但并非绝对的屏障,可以防止财务风险。 这一条款对医疗背景下的主权豁免进行了权威审查,分析了其宪法基础、对各种公共卫生实体的适用、原告可以利用的主要例外以及形成诉讼结果的战略考虑。

宪法基础和主权豁免的演变

现代国家主权豁免理论追溯到1795年批准的第十一修正案,其中规定:"美国的司法权不应被解释为适用于另一国公民,或任何外国公民或主体对美国公民或公民提起或起诉的任何法律或公平诉讼",虽然该案文看起来狭窄,但最高法院长期以来对修正案的解释是体现国家豁免不受未经同意的诉讼的更广泛原则,甚至延伸到州公民在联邦法院提起的诉讼. Hans诉路易斯安那州[,134 U.S.1(1890)案的里程碑式裁决规定,在州不同意申请时,第十一修正案禁止对州提出联邦诉讼,该原则在保健案件中特别持久.

其后的裁决改进了该理论的范围,在佛罗里达州Seminole Tribee诉佛罗里达[,517 U.S.44(1996)]一案中,法院认为,国会缺乏《宪法》第一条规定的废除国家主权豁免的权力,该裁决大大限制了原告对各州提出联邦法定索赔,包括与保健有关的某些索赔,除非国会根据第十四修正案第5节行使执法权,否则,这种诉讼导致一种法律环境,即州管理的保健实体享有对金钱损害的私人诉讼豁免的强烈推定,从而将确定有效例外或放弃的责任交给原告。

第十一条修正案的条条不仅适用于国家本身,也适用于有资格成为“国家武器”的实体。 确定医院、卫生部门或医疗中心是否有资格享有豁免权,需要对该实体与国家财政之间的关系进行职能调查。 如果对实体的判决将从国家资金中支付,该实体很可能是免疫的。 这一职能测试在保健部门引发了广泛的诉讼,各州的组织结构大不相同。

国家军队的保健调查

在医疗诉讼方面,门槛问题常常是被告实体是否有资格成为享有主权豁免的“国家军团 ” 。 这一确定本质上是针对具体事实的,要求法院权衡几个因素:国家对实体的判决承担的经济责任、国家对实体运作的控制程度、实体在国家法律下的特征以及实体是否履行政府职能。 医疗保健实体呈现出各种各样的结构安排,使得这一分析特别复杂。

公立医院系统

公共医院区和郡医院经常认为它们是州内有权享有豁免的武器,但其结果在很大程度上取决于州的法律和供资结构。 在佛罗里达州,最高法院认为公共医院区并不自动享有主权豁免;相反,它们必须证明判决会直接影响州国库。 同样,在德克萨斯州,普通法所建立的某些医院区可能缺乏豁免,因为它们是独立的政治分支而不是国家机构。 质疑豁免的原告必须调查医院的授权立法、资金来源以及与国家审计员办公室的关系。

国营精神病院和长期护理设施通常享有豁免权,因为它们是在国家直接控制下运作,并且由国家拨款供资。 这种豁免权可以阻止患者因疏忽治疗而获得赔偿,即使在涉及严重伤害的情况下也是如此。 但是,各州往往通过侵权索赔法提供替代补救,允许对国家机构提起有限的诉讼,但必须遵守程序要求,如索赔条款通知和损害赔偿上限。

国立大学医疗中心

州立大学开办的学术医疗中心提出了一再出现的豁免问题. 主要案例仍然是加利福尼亚大学诉Doe,519 U.S.425(1997)的执政者,最高法院在其中认为,该大学尽管承担责任保险,但有权享有豁免,因为国家保留了最终的经济责任. 这一决定强调了二级资金来源,如保险政策,除非国家明确同意申请,否则不会放弃豁免的原则.

大学医疗中心的诉讼通常集中在大学授权法规是否包括“无效和被起诉”条款上。 这些条款可以构成放弃豁免,但法院已经取得了冲突的结果。 一些法域将“无效和被起诉”条款视为所有目的的完全放弃豁免条款,而其他法域则将放弃限制在专有职能或特定类型的索赔。 代表大学医院受伤病人的法律顾问应当仔细审查大学章程和相关的国家法院解释。

医疗补助管理护理组织和州卫生部

国家卫生部门及其下属部门在履行核心公共卫生职能时一般都有资格享有主权豁免,包括检查、疾病监测和应急活动,但豁免可能不延伸至商业活动,如经营零售药店或向私人保险人开具账单,政府职能和专有职能之间的区别在许多州仍然相关,尽管《第十一修正案》本身没有纳入这种区别,这属于国家法律的问题。

医疗补助管理下的护理组织呈现出更为复杂的情景。 当国家与私营管理下的护理组织签订合同来管理医疗补助福利时,私营实体一般不享有主权豁免。 但是,当国家本身作为管理下的护理组织——正如几个州通过其卫生部门所做的那样——豁免可能附带。 原告试图对不利福利的确定或管理管理管理的护理方案的疏忽提出质疑,必须考虑他们是否能够根据ex parte Young原则起诉国家官员,要求预期的强制救济,而不是直接从国家寻求金钱赔偿。

保健要求主权豁免的主要例外

虽然主权豁免是一个重大障碍,但若干既定的例外和限制允许医疗要求得以继续,这些例外的可获性往往决定案件能否在驳回动议或即决判决之后幸存。

原党青年理论

209 U.S.123 (1908)号 ex parte Young 原则允许针对国家官员以官方身份提起的诉讼,以预期的强制性救济来补救正在发生的违反联邦法律的行为。 这一理论基于法律上的虚构,即违反联邦法律的州官员被剥夺其官方权力,并可作为个人被起诉。 在医疗方面,该理论适用于对州医疗援助管理者、卫生部门官员和大学医疗中心主管的质疑。

为了援引 ex parte Young例外,原告必须指控正在违反联邦法律,并寻求补救,以补救这种违反行为。 根据这一理论,无法为过去遭受的伤害提供金钱赔偿。 常见的保健申请包括:对国家政策提出的挑战,这些政策限制了获得医疗上必要的服务的机会,没有根据《美国残疾人法》提供基于社区的服务,以及拒绝提供违反联邦要求的医疗补助。 这一原则不允许针对国家本身,仅针对个别官员提起诉讼,寻求的救济必须是公平的。

法院承认了对ex parte Young例外的两个重要限制。 首先,该原则不适用于针对国家官员违反州法的诉讼,因为剥夺官方权力的虚构仅适用于违反联邦法。第二,该原则不能用来获得在补救具有补偿性而不是预期性质的情况下从国库中判给金钱损害的实际效果的补救。区分允许的预期强制补救和不允许的追溯性货币补救需要仔细分析所寻求的具体补救。

根据第十四修正案第5节的规定,国会

尽管国会不能取消第一条下的国家主权豁免,但它可以根据第十四修正案第5节这样做,该修正案赋予国会执行修正案实质性条款的权力。 最高法院已经确定了一个一致和相称性的标准,以确定一项法规是否有效废除国家豁免。 在这个框架下测试过的与保健有关的法规包括《美国残疾人法》、《康复法》和《负担得起的护理法》的某些条款。

在阿拉巴马大学董事会诉Garrett[,531 U.S.356(2001)案中,法院认为《反倾销协定》第一编(就业歧视)没有有效废除国家主权豁免,因为立法记录没有显示国家针对残疾人的违宪歧视模式,然而,在[] Tennessee诉Lane, 541 U.S. 509(2004)案中,法院维持《反倾销协定》第二编(公共服务),认为在涉及诉诸法院和其他基本权利的案件中有效废除国家豁免。

1973年《康复法》第504条禁止在接受联邦财政援助的方案方面基于残疾的歧视,它被解释为接受联邦资金的有效条件,而不是取消豁免权,在这一框架下,接受联邦资金(包括医疗保险和医疗补助)的国家放弃了对第504条的违反诉讼的豁免,这一豁免理论在涉及无障碍医疗设备、通信便利和歧视性拒绝提供服务的案件中证明是有效的。

国家放弃和同意诉讼

州可以通过明确的法定语言放弃主权豁免,许多州已经颁布了侵权诉讼法案,允许对州机构提起符合特定条件的诉讼。 这些法规的范围和要求差异很大。 一些州,如加利福尼亚州和纽约州,有全面的侵权诉讼法案允许对州医疗员工的过失行为提出索赔,而其他州,如弗吉尼亚州和阿拉巴马州,则有更严格的条款保留了州医疗业务的广泛豁免。

国家放弃常常包括原告必须满足的重要程序要求作为诉讼的先决条件,最常见的要求是及时提出求偿通知,通常是在损害发生后90至180天内提出;不遵守通知要求导致诉讼权被剥夺;许多侵权索赔行为还对损害赔偿、非经济损害限制和自由裁量职能排除规定了上限;根据国家放弃要求提出索赔的原告必须谨慎地处理这些限制,并确保严格遵守程序期限。

在Lapides诉格鲁吉亚大学系统执政委员会[,535 U.S.613(2002)案中确立的Lapides原则规定,当一国自愿将案件从州法院移到联邦法院时,该国放弃其第十一项修正案豁免,该原则适用于与联邦权利要求合并的州法律权利要求。Lapides的战略影响是重大的:如果州被告将案件提交联邦法院,则该国以后不能援引主权豁免作为州法律要求的辩护理由。州法院中怀疑主权豁免的原告可以作为辩护理由提出,应当考虑联邦问题要求是否可以促使该国取消,从而触发放弃。

保健诉讼人员实用战略

涉及主权豁免的保健诉讼的成功需要谨慎的诉讼前调查、战略性的辩护和对程序环境的透彻理解。 以下考虑对于寻求通晓这一复杂法律领域的原告和被告都至关重要。

实体状况调查

在对可能属于国家行为者的保健实体提起诉讼之前,原告必须认真调查该实体的法律地位和与国家的关系。 审查的关键文件包括该实体的授权立法、公司章程、组织章程和拨款章程。 需要回答的重要问题包括:该实体是否有权以自己的名义起诉和被起诉?该实体主要通过国家拨款还是通过服务费收入来筹资?对该实体的判决是由国家财政还是由单独的保险基金支付?

公开记录请求可以提供资金来源、保险和赔偿安排方面的宝贵信息。 在有些州,总检察长必须为国家机构辩护,而其他实体必须保留私人律师。 提供的辩护性质可以提供对实体法律地位的洞察。 原告还应调查国家是否建立了索赔调整或风险管理基金,以支付对该实体的判决,因为这可能表明该实体被作为国家的一个分支对待,以达到豁免目的。

围绕主权豁免提出申诉

当主权豁免似乎可能阻止对国家医疗实体的直接索赔时,原告应考虑其他被告和责任理论。 以个人身份向个人医疗服务提供者提出指控可能会绕过豁免条,只要指控涉及属于医疗服务提供者个人行为范围的行为,而不是官方政策。 最高法院早就承认,国家官员以个人身份提起损害赔偿诉讼,即使该行为涉及其政府职责,也无权享有主权豁免。

另一种选择是将索赔定为违反联邦宪法或成文法,并根据《美国法典》第42编第1983条寻求补救。 虽然主权豁免第1983条禁止对国家提出损害赔偿索赔,但并不禁止对以官方身份担任强制救济职务的被告个人提出赔偿要求。 第1983条还可以对地方政府实体提出索赔,如县医院或市卫生部门,这些实体一般不享有第11修正案豁免,尽管它们可能受州普通法豁免理论的保护。

集体诉讼为适当的案件提供了另一条途径。 通过寻求ex parte Young 下全阶级禁止性救济,原告可以质疑国家保健系统的系统性缺陷,而不必违反第十一条修正案关于金钱赔偿的禁令。 成功的集体诉讼解决了医疗补助报销率不足、精神保健服务不足以及公共卫生方案管理歧视等问题。 依据收费转移法规,如《美国法典》第42编1988年版本,律师收费的提供,可以为原告律师提出禁止性救济索赔提供经济激励,即使没有金钱损失。

国家侵权索赔法下的诉讼程序障碍

对于根据国家侵权索赔法进行的索赔,严格遵守程序要求至关重要,这些要求通常包括及时提交书面索赔通知,说明诉讼的事实依据、伤害的性质和程度以及所寻求的损害数额,许多法规要求以宣誓方式核实通知,并在伤害发生后短时间内送达特定的国家官员。

原告应当意识到,国家侵权索赔法案通常包括比一般人身伤害法规更短的诉讼时效,甚至一天之内就错过通知期限,都会导致有偏见的解雇,有些国家允许法院为所显示的正当理由而推迟提交诉讼而开脱,但这些条款有狭义的解释,风险管理者和辩护律师应当仔细记录通知日期并监督适用于每项索赔的时限,因为如未能及时答复通知不足,则可能导致放弃辩护。

国家侵权索赔法中的损害赔偿上限对追偿规定了另一个重要限制,通常的上限从每个索赔人10万至50万美元不等,一些国家对单一事件引起的多项索赔规定了总限额,这些上限可能适用于所有损害,或只适用于疼痛和痛苦等非经济损害,针对国家实体的医疗不当行为索赔往往受到不同于一般侵权索赔法条款的单独损害限制,理解这些限制之间的相互作用对于准确的案件估价和和解谈判至关重要。

最近的趋势和新出现的问题

医疗诉讼的主权豁免状况继续随着新的立法发展、公共卫生紧急情况和技术变革而演变。 几个新出现的问题值得从业者和决策者的关注。

COVID-19疫情期间,许多州颁布了立法,给予因病毒诊断、治疗或管理而受伤的医疗保健提供者和设施以广泛的豁免。 其中一些豁免条款延伸到了国家经营的医疗保健设施,并可能会引发国家侵权诉讼法案规定的豁免范围问题。 法院目前正在研究与大流行相关的豁免法规是否取代侵权诉讼法案中的现有豁免条款,追溯适用这些法规是否违反保护累积诉讼原因的州宪法条款。

公共医疗系统的数据违约引发了对国家实体的诉讼浪潮。 当病人信息在州立大学医院或州卫生部被泄露时,受影响的个人可能会因身份盗窃、精神困扰和其他伤害而寻求损害赔偿。 主权豁免往往禁止对金钱损害的索赔,特别是在尚未颁布具体的数据违约法规以造成对国家提起诉讼的法域。 但是,一些法院允许对国家实体提出过失索赔,因为国家侵权索赔法案的豁免条款没有保持足够的数据安全,特别是如果违约是由于雇员个人的过失行为而不是政策决定造成的。

质疑国家堕胎限制的诉讼越来越多地引起主权豁免问题。ex parte Young原则已成为质疑国家堕胎法的主要工具,原告以官方身份起诉国家官员,责令执行据称违宪的法规。ex parte Young在]Whole Women's Health v. Jackson,142 S. Ct.522(2021)中重申了堕胎案的例外。 最高法院认为,某些国家官员可以根据该原则受到诉讼,不得根据其他官员的执法权力对其诉讼,而其他人则不得根据执行权力对影响其实践的国家法律提出质疑。 寻求质疑的保健提供者必须认真查明适当的被告,并建立必要的执法联系。

医疗援助诉讼的趋势继续完善了医疗援助主权豁免的范围。最高法院在Armstrong诉特别儿童中心,575 U.S.320(2015)案中的裁决限制了医疗援助提供商根据《临时条款》起诉各州以强制执行医疗援助偿还标准的能力。法院认为,由于《医疗援助法》的法规没有规定个人诉讼权,提供商无法获得强制救济以执行平等获得医疗援助法规定的平等获得救济。随后的诉讼侧重于ex parte Young原则能否为涉及持续违反联邦法律的案件提供替代管辖权的基础,法院根据所涉具体法规条款得出不同的结论。

结论

国家主权豁免仍然是面临诉讼的公共医疗实体可使用的最重要和复杂的辩护之一。 这一原则根植于宪法文本和数百年的先例,保护国家财政不受货币判决的负担,同时也限制了患者获得国家医疗体系伤害补救的能力。 这些相互竞争的价值之间的矛盾 — — 财政责任和个人责任 — — 将继续引发诉讼,因为法院将跨越豁免、放弃和在医疗背景下废除的界限。

对原告来说,成功需要多方面的方法,既要严格诉讼前调查,又要创造性地申辩,还要彻底理解联邦宪法理论和具体国家的放弃条款。 对于被告来说,主权豁免提供了强大的程序武器,但可以通过战略失误(比如移送联邦法院或不遵守通知要求)而丧失。 医疗保健提供系统日益复杂,再加上法规框架和宪法裁决不断演变,确保国家主权豁免在医疗诉讼中的作用在未来几年中仍将是一个充满活力和争议的实践领域。

在国家权力下运作的医疗保健组织应与法律顾问密切合作,了解其豁免范围、对其提起诉讼的程序要求以及放弃豁免的情况。 主动的风险管理,包括适当的文件、工作人员培训以及责任保险的维持,可以减少诉讼发生时提出诉求的可能性,并维护豁免辩护。 在程序障碍可以决定性的法律环境中,深刻理解主权豁免法是有效治理和代理的一个基本组成部分。