美国的保健服务依赖联邦、州和地方行为者的复杂组合,其中地方政府——县、市和特殊卫生区——是公共卫生和直接服务提供的首要环节,是居民在寻求免疫、环境卫生检查、紧急医疗反应和社区初级保健时首先遇到的实体。 了解地方政府保健的范围、挑战和创新对于决策者、公共卫生专业人员和社区倡导者都至关重要。

地方政府在医疗领域的作用在过去一个世纪里有了显著的发展。 早期公共卫生工作集中在卫生、检疫和传染病控制方面。 如今,地方卫生部门管理着包括慢性病预防、妇幼保健、行为卫生服务和应急准备在内的广泛的组合。 大约有2800个地方卫生部门在美国各地运作,服务人口从几千人到数百万人不等。 这些机构往往是无保险和保险不足人口的主要安全网,因此其功能对社区福祉不可或缺。

地方政府保健作用的历史演变

地方政府参与医疗工作的根源可以追溯到19世纪,当时各城市建立了卫生委员会来防治霍乱、黄热病和结核病的爆发。 1798年巴尔的摩市首个市级卫生局的成立标志着政府有保护社区健康的责任的早期认识。 随着时间的推移,这些责任的范围扩大到包括水质监测、食品安全检查和学校卫生方案。

20世纪带来了变革,1935年的《社会保障法》为妇幼保健服务提供了联邦资金,其中大部分由州和地方卫生部门管理,1963年的《社区心理健康法》将护理从大型机构转移到社区环境,对地方政府提出了新的要求,最近,《负担得起的护理法》扩大了覆盖面,并投资于预防工作,地方卫生部门在入学援助和社区健康改善规划中发挥了关键作用。

当今,地方政府必须走在健康差距、人口老龄化、新出现的传染病以及COVID-19大流行持续影响所形成的局面的道路上。 这一大流行暴露了地方公共卫生基础设施的优势和脆弱性,导致人们再次呼吁可持续筹资和劳动力发展。

现代公共卫生的核心责任

地方政府履行一系列保护整个社区的基本公共卫生责任,这些职能通常围绕疾病控制和预防中心制定的十项基本公共卫生服务框架来安排。

  • 疾病监测和爆发调查:监测可报告疾病,分析趋势,并控制疾病蔓延前的爆发.
  • 环境卫生条例: 检查餐馆,游泳池,化粪池系统,以及饮用水供应,以防止疾病.
  • 促进健康和教育: 设计和开展免疫、戒烟和体育活动等运动。
  • 政策的制定和执行: 就与卫生有关的法令向当选官员提供咨询,并强制执行公共卫生法。
  • 紧急准备和反应: 规划自然灾害、疾病爆发和生物恐怖主义事件。

管理职能和疾病监测

地方卫生部门通常是第一个发现社区中异常疾病的部门。 通过实验室检测、病例报告和流行病学调查,它们发现了食物传播疾病的爆发、可用疫苗预防的疾病以及新出现的威胁,如西尼罗病毒或COVID-19变体。 这种监测功能依赖于强大的数据系统,以及与医疗保健提供者、学校和实验室的合作。

监管当局可以让地方卫生官员发布隔离、隔离或关闭不安全设施的命令。 在COVID-19大流行期间,许多地方卫生官员成为了显赫的公众面孔,发布了面具任务、收集限制和疫苗接种要求。 这些权力通过正当程序保护和政治监督来平衡,凸显了公共卫生当局和个人自由之间的复杂关系。

环境健康和安全

环境卫生仍然是地方政府最显著和最长期的职能之一。 卫生人员和环境卫生专家对餐馆、杂货店和食品加工设施进行例行检查,以确保食品的安全处理。 他们还监督允许的化粪系统、水的测试以及住房的危害控制。 在许多管辖区,地方政府管理病媒控制方案,以减少蚊子和盘点传播莱姆病和西尼罗病毒等疾病的人群。

气候变化正在加剧环境健康挑战。 地方卫生部门正在越来越多地解决与热有关的疾病、野火烟雾的空气质量警报以及极端天气事件对健康的影响。 这一扩大的范围需要与规划部门、应急管理机构和环境组织建立新的伙伴关系。

直接保健服务

除了人口层面的公共卫生职能外,许多地方政府直接运营保健设施和方案,填补保健系统中的重要空白,这些服务在私人提供者稀少的农村和服务不足的城市地区尤为重要。

社区保健中心和安全网诊所

地方政府资助并运营社区保健中心,这些中心提供初级保健、牙科服务、行为健康咨询和药房服务,按收入的浮动收费标准计算。 这些中心通常被指定为联邦合格保健中心(FQHC)或FQHC外观,使其有资格获得联邦强化补偿和不良行为保险。 2022年,社区保健中心为全美国超过3000万患者提供服务,其中许多患者没有保险或注册医疗救助。

州级医院是直接提供服务的另一个支柱。 美国所有医院中约有25%为州或地方政府所有。 这些设施往往充当创伤中心、教学医院和安全网机构,为低收入和无保险的病人提供无补偿的护理。 由于报销率下降、无补偿护理费用上升和劳动力短缺,州级医院的财政压力加剧。

妇幼保健方案

地方卫生部门管理着一系列由联邦第五编拨款和州拨款资助的妇幼保健方案,其中包括产前护理协调、高危家庭家庭访问方案、新生儿筛查和幼儿发育评估,妇女、婴儿和儿童方案——联邦营养方案——经常由地方卫生部门管理,为低收入孕妇和幼儿提供补充食品、营养教育和母乳喂养支助。

有证据表明,这些方案改善了生育结果,降低了婴儿死亡率,提高了入学准备程度,但是,供资水平没有跟上成本的上升,导致一些管辖区的人员短缺和服务能力下降。

公共卫生倡议和增进健康

改善人口健康需要积极主动的战略来解决疾病和伤害的根源。 地方政府设计和实施针对行为变化、环境条件和健康的社会决定因素的举措。

接种和传染病控制

地方卫生部门是免疫接种的中心,它们经营公共疫苗接种诊所,进行学校免疫审计,应对麻疹和百日咳等可预防的疾病爆发,在COVID-19大流行期间,低血压防治协调大规模疫苗接种运动,通过流动诊所、社区伙伴关系和有针对性的外联,向弱势人群提供服务。

儿童和成人的常规免疫率仍然是地方卫生部门的一项核心绩效衡量标准,疾控中心的“儿童疫苗”方案向符合条件的儿童免费提供疫苗,低度免疫往往是服务不足社区的主要自愿免疫率提供者。 保持高免疫接种率需要持续的公共教育、提供者的参与和政策执行。

慢性病预防

慢性病,如心脏病、糖尿病、癌症和呼吸道疾病,占美国死亡总数的70%。 地方政府通过基于证据的方案解决这些疾病,这些方案促进体育活动、健康饮食和戒烟。 许多社区已经采取了改善新鲜食品供应、创造安全锻炼空间以及管制烟草销售和销售的政策。

地方卫生部门还实施了乳腺癌、宫颈癌和子宫颈癌癌症筛查方案,这些方案往往通过疾病控制中心的“全国乳腺癌和子宫癌早期检测方案”针对低收入和无保险的妇女。 糖尿病预防方案、高血压管理举措和哮喘家访方案是当地慢性疾病干预的更多例子。

地方卫生系统面临的主要挑战

地方政府尽管发挥着关键作用,但依然面临着长期的挑战,这些挑战削弱了它们提供有效医疗服务的能力。 这一流行病加剧了这些挑战,暴露了公共卫生系统在结构上的严重弱点。

资金制约和预算压力

当地卫生部门依赖于联邦拨款、州拨款、地方拨款和收费服务收入。 这一资金往往无法预测,仅限于特定方案,不足以支付核心业务。 2010年至2019年间,许多州人均公共卫生支出下降,削弱了地方卫生局应对紧急情况和维持常规服务的能力。

这场大流行通过《援外社法案》和美国救援计划法案带来了联邦救济资金的激增,但大部分资金是有时限的,无法用于建设长期基础设施。 随着这些资金的到期,卫生部门现在面临财政悬崖,迫使在人员配置和削减方案方面做出艰难的决定。

劳动力短缺和烧伤

公共卫生劳动力正在老龄化,很大一部分雇员有资格退休。 公共卫生和私营部门保健角色之间的工资差异、职业晋升机会有限以及紧张的工作条件加剧了招聘和留用挑战。 这一大流行病加剧了公共卫生工作者的疲劳,他们面临着骚扰、政治压力和因公遭受创伤的经历。

全国县市卫生官员协会(NACCHO)2023年的一项调查显示,近半数的地方卫生部门报告人员更替水平中等至较高,最关键的短缺发生在护理,流行病学,环境卫生,以及卫生教育职位.

健康平等和社会决定因素

地方政府越来越关注卫生公平问题,这是人人应有一个公平机会实现最高水平健康的原则。 这需要解决住房不稳定、粮食无保障、交通障碍和系统性种族主义等社会决定因素。 但是,地方卫生部门往往缺乏资源和权威来影响这些更广泛的社会和经济因素。

与住房当局、校区、交通机构和经济发展办公室的伙伴关系至关重要,但难以维持。 关于健康差距的数据收集正在改进,但许多地方卫生局缺乏分析能力,无法将数据转化为可采取行动的政策变化。

有效的合作战略

鉴于地方政府资源受到制约,协作已成为有效提供医疗保健的基石。 战略伙伴关系有助于共享专业知识、集资和扩大覆盖面。

公私伙伴关系

地方政府越来越多地与私人医疗系统、社区组织和有管理的护理计划签订合同,以提供服务。 比如,一个郡卫生部门可以与当地医院系统合作,经营一个社区保健中心,或者与非营利机构合作,为无家可归的人口提供移动的医疗服务。 这些伙伴关系可以提高效率,利用私营部门的专门知识,减少服务重复。

问责制机制,如基于业绩的合同、社区保健需求评估和联合规划进程,有助于确保伙伴关系与公共卫生目标一致,而不是与私人盈利动机一致。

学术和研究协作

许多地方卫生部门与大学合作,加强它们的证据基础和分析能力。 学术卫生部门通过研究赠款资助,将教师和学生安置在LHD,以进行需求评估、评估方案并开发数据仪表板。 这些合作增强了公共卫生实践的严格性,同时为下一代公共卫生专业人员提供了宝贵的培训机会。

实例包括疾病防治中心资助的预防研究中心网络和公共卫生培训中心方案,这些伙伴关系有助于弥合研究与实践之间的差距,确保当地干预措施以现有的最佳证据为基础。

创新模式和个案研究

一些地方政府制定了提供保健服务的创新办法,为该领域提供了经验教训。

肯塔基州路易斯维尔的卫生部门于2013年启动了健康平等中心,将公平原则纳入所有方案和政策。 该中心与社区居民合作,找出健康差距的根源,并制定了诸如Hood健康计划等举措,将空地转化为社区花园和绿色空间。

旧金山公共卫生部实施健康旧金山医疗计划,向没有保险的居民提供初级医疗、处方药和医院护理。 该方案采用了医疗之家模式,将每位参与者与正规的提供者和护理协调员联系起来。 健康旧金山在慢性病管理方面取得了可衡量的改善,减少了急诊部门的访问。

农村也开创了创新解决方案。 在蒙大拿州,巴特-银弓卫生署推出了一个流动医疗单位,前往偏远的矿区,提供免疫、健康筛查和药物使用咨询。 该方案使用远程医疗技术将患者与城市中心的专家联系起来,克服了在护理方面的地理障碍。

跨管辖区共享是另一个有希望的战略。 在威斯康辛州,几个小型农村卫生部门组建了威斯康辛州公共卫生合作组织,共享一位医务主任、流行病学家和环境卫生工作人员。 这一安排降低了行政费用,提高了快速增援能力,使参与的部门能够提供没有人能够独立维持的服务。

地方政府保健的未来方向

地方政府的医疗保健未来将受到多种力量的左右:技术创新、人口变化、气候变化以及不断变化的政策环境。 远程医疗在疫情期间大幅扩展,为在服务不足的地区扩大获得特殊护理的机会。 地方卫生部门正在探索虚拟家庭访问、远程病人监测和远程精神保健服务。

数据现代化是一个关键的优先事项。 许多LHD仍然依赖纸质或遗留的电子系统,这些系统限制了它们跟踪趋势、协调护理和向州和联邦伙伴报告的能力。 对互操作性电子健康记录、病例管理平台和社区健康信息交流的投资可以提高效率和有效性。

州和联邦两级的政策变化也将影响地方政府的作用。 一些宣传团体提出的全国性公共卫生基础设施基金的建立可以为核心公共卫生职能提供稳定、灵活的资金。 公共卫生、医疗保健和社会服务(通常被称为社会决定因素模型)之间的更大融合可以使地方政府更有效地解决上游因素。

结论

地方政府是美国和全世界医疗体系不可或缺的。 它们履行基本公共卫生职能,运行安全网设施,领导全社区的健康改善工作。 它们面临的挑战 — — 资金不稳定、劳动力短缺和需求增加 — — 虽重要但并非不可克服。 通过战略投资、跨部门合作和创新方法,地方政府可以继续保护和改善社区的健康。

随着国家向着更具有复原力和公平的卫生系统迈进,地方政府的作用必须得到加强而不是削弱。 支持地方卫生部门提供可持续的资金、现代技术和熟练劳动力是对公共卫生基础基础设施的投资。 投资于地方政府医疗能力的社区将更好地做好应对下一次流行病的准备,更有能力应对慢性病,并更有能力促进所有居民的健康平等。