导言:为什么州政府要重视保健

美国的医疗保健是通过一个层次分明的系统运行的,联邦当局在州一级执行。 尽管联邦政府通过医疗保障和《负担得起的医疗法案》等计划设定了广泛的国家优先事项,但各州政府对于如何在其境内提供、管理和资助医疗保健拥有相当大的权力。 这一权力划分形成了一系列政策,直接影响到数百万美国人获得医疗服务的质量、成本和可获得性。

教育家、学生和医疗专业人员了解州政府的作用不仅仅是一项学术工作。 它决定了从农村地区初级医疗诊所到医疗保险费和公共卫生干预范围等所有问题。 该条详细探讨了州政府如何影响医疗、面临的挑战以及未来可能面临的各种挑战。

国家保健局的历史和宪法基础

各州政府主要从《美国宪法》第十修正案中获得了医疗权,该修正案保留了联邦政府没有授予各州的权力。 这一宪法基础历来赋予各州在辖区内管理健康和安全的广阔空间。 随着时间的推移,这一警察权力被解释为包括监管医疗专业人员、医院运作和公共卫生措施。

几十年来,联邦和州权力的平衡已经转变,特别是1965年通过了《医疗保健计划》和《医疗补助计划》等联邦主要立法,2010年通过了《负担得起的医疗补助法案》,但是,各州在如何实施联邦方案方面仍然保留着很大的酌处权,导致全国范围、福利和成果差异很大。 了解这一历史背景是了解美国医疗治理复杂性的关键。

国家对保健提供者和设施的管理

州政府影响医疗的最直接方式之一是发放许可证和监管提供者。 每个州都拥有自己的医疗委员会,并为医生、护士、药剂师和相关的卫生专业人员获得和延长许可证规定了具体要求。 这些要求通常包括教育资格、考试、继续教育和背景调查。

许可证的变更和国家间契约

各州都制定了自己的标准,因此差异很大。 一些州需要更严格的继续教育学分,而另一些州则有更宽松的纪律程序。 这种零散的工作给远程医疗以及希望跨州行医的保健专业人员带来了挑战。 为了解决这一问题,许多州加入了州际契约,比如州际医疗检查契约,该契约简化了医生在多个州获得许可证的程序。 同样,护士检查契约允许注册护士在拥有单一多州许可证的参加州执业。

设施监管和需求证明法

国家还监管包括医院、疗养院、流动外科中心和诊断成像中心在内的保健设施。 有些国家维持《需求证明法》,要求保健提供者在建造新设施或增加昂贵设备之前获得国家批准。 支持者认为,国家医疗法控制保健费用并防止服务重复,而批评者则声称它们扼杀竞争并限制获得护理。 截至2024年,约有35个州仍然有某种形式的国家医疗证明方案,尽管具体情况差异很大。

医疗援助:国家保健政策之角

医疗补助是低收入美国人最大的医疗保险来源,由联邦政府和各州共同出资。 但是,各州在联邦指导方针范围内设计和实施医疗补助方案方面有相当大的灵活性,这种灵活性导致在覆盖对象、提供何种服务以及提供者付费方面有重大差异。

资格和在《农产品协议》下的扩大

《经济适用医疗援助法》最初要求各州将医疗援助金的金额扩大到收入高达联邦贫困水平138%的成年人,但2012年最高法院的一项裁决使各州可以选择扩大。 这造成了巨大的鸿沟:截至2024年,40个州和哥伦比亚特区已经扩大了医疗援助金,而10个州还没有扩大。 在非扩展州,许多低收入成年人陷入了覆盖差距,他们收入过高,无法获得传统医疗援助金,但很少有资格获得补贴市场计划。 这一差距对中南部和西部地区个人造成了不成比例的影响,导致这些地区的无保险率更高,健康结果更差。

福利和偿还

各州对医疗补助福利的范围有酌处权,尽管联邦法律规定某些服务,如医院护理、医生服务和化验室检查,覆盖范围。 许多州选择提供额外福利,包括牙科保险、视力服务和非紧急医疗运输。 提供方的偿还率也因州而异,影响了提供方的参与。 偿还率较高的州通常能更好地获得医疗补助受益人的护理,而费率较低的州则难以维持适当的提供方网络。

管理护理和提供系统创新

大多数州现在通过管理下的护理组织提供医疗救助服务,这些组织与国家签订合同,为每个注册者每月提供固定的补贴。 这种方法旨在控制成本和改善护理协调,但也引入了网络充足性、事先授权和质量监督等复杂问题。 一些州正在尝试替代支付模式和交付系统改革,如负责任的护理组织和以病人为中心的医疗院,以改善结果和减少支出。

国家公共卫生方案和人口健康

国家卫生局是负责保护和促进居民健康的主要部门,其工作包括从疾病监测和疾病爆发调查到健康促进和预防慢性病等一系列广泛活动。

公共卫生核心功能

国家都拥有一个公共卫生基础设施,包括实验室服务、流行病学、生命记录和健康统计。 这些功能对于发现和应对传染病爆发、监测慢性病趋势以及决策至关重要。 COVID-19大流行凸显了国家公共卫生系统的强弱,一些州迅速有效地应对,而另一些州则在协调、资金和沟通方面挣扎。

预防和促进健康倡议

国家实施各种预防方案,针对疾病和死亡的主要原因,例如,烟草戒烟方案在获得充足资金后,可以降低吸烟率和相关保健费用。 国家利用教育运动、戒烟服务以及烟草税和无烟法等政策杠杆相结合来解决吸烟问题。 同样,国家还实施了肥胖症预防方案、糖尿病管理举措和心血管健康干预措施,通常由疾病控制和预防中心提供资金。

妇幼保健服务

联邦法律规定各州实施母婴健康计划,为母亲、婴儿、儿童和青少年,包括那些有特殊保健需要的青少年提供服务,这些方案侧重于产前护理、儿童健康检查、免疫和发育检查,州母婴健康计划还收集和报告婴儿死亡率、低出生体重和母乳喂养率等关键指标的数据,这些数据被用于查明差距和目标干预措施。

药物使用 疾病和精神保健服务

类阿片流行和精神健康状况的上升,对州公共卫生系统的需求越来越大,各国往往与社区组织和保健提供者合作,实施药物使用障碍预防和治疗方案,许多州扩大了获得纳氧酮、类阿片过量逆转药物的机会,并实施了类阿片的开药指南,包括危机干预、门诊治疗和住院精神病治疗在内的精神保健服务也大多由国家管理,往往是通过州级精神健康当局管理。

保险监管和市场监督

长期以来,各州一直是医疗保险的主要监管机构,1945年的《麦卡伦-弗格森法案》加强了这一作用。 尽管《负担得起的医疗法》对个人和小集团市场引入了联邦标准,但各州对保险监管仍拥有重要权力。

费率审查和市场行为

国家保险部门审查医疗保险费率,以确保费率不过分、不足或不公平。 各国还监督保险人的偿付能力、网络充足性和消费者投诉。 一些州比其他州拥有更强有力的费率审查权,这可以影响保险费趋势和可负担性。 各国还可以对保险人提出与基本健康福利、事先授权和特定服务覆盖有关的要求。

国家市场和ACA

根据《负担得起的医疗法》,各州可以选择建立自己的医疗保险市场或依赖联邦便利的市场。 截至2024年,18个州和哥伦比亚特区都运营自己的市场,其余各州则使用联邦平台。 州级市场通常更灵活地实施外联和招生战略,管理风险,并为通过市场出售的计划制定标准。 一些州还实施了再保险计划,降低保费,稳定各自的市场。

消费者保护和任务

联邦规定之外,各州还颁布了自己的医疗保险消费者保护法,其中可能包括涵盖产妇护理、精神卫生治疗或生育服务等具体服务的任务。 各州还监管平衡计费、意外医疗账单和网络充足标准。 2022年生效的《无意外法案》为联邦提供了防止意外计费的保护,但现行法律更强有力的各州在执法和补充保护方面可能仍然发挥作用。

保健质量、安全和问责

州政府是确保医疗保健提供者提供安全、有效和高质量护理的核心。 这项工作是通过许可证、认证、检查和报告要求相结合来实现的。

医院许可证发放和检查

国家卫生部门负责为医院发放许可证,并定期检查国家法规的遵守情况,检查范围包括感染控制、病人权利、药品管理和应急准备等。 各国也可调查投诉和不良事件,并有权实施制裁,包括罚款、缓刑或吊销设施执照。 这些监督活动的严谨程度因各州可利用的资源和政治重点而不同。

质量报告和公共透明度

许多州要求医院和其他医疗机构报告质量衡量数据,如医院获得的感染率、重新接纳率和病人满意度。 这些信息经常通过州网站公开,让消费者可以比较设施,做出知情的选择。 州还参与联邦质量报告方案,并可能与医疗保健研究和质量机构(AHRQ)等组织合作改进衡量和报告工作。

医疗不良和病人安全

国家通过侵权法规范医疗失职行为,规范因医疗失职而受到伤害的患者如何寻求赔偿. 一些国家颁布了侵权改革措施,如非经济损害上限,律师费限制,缩短时效,这些法律旨在降低不当行为保险费,稳定医疗责任环境,但同时也是不断辩论其对患者安全和诉诸司法影响的主题. 各国还运作医疗失职行为数据库,收集索偿和惩戒行动信息,为监督和质量改进工作做出贡献.

健康平等和健康的社会决定因素

州政府在解决健康差距和决定人口健康结果的社会决定因素方面发挥着重要作用。 这些决定因素包括住房、教育、就业、交通和获得营养食品,所有这些都受到保健系统以外国家政策的影响。

解决健康差距

在美国各地,健康结果的种族和族裔差异依然存在,国家政策要么会加剧或缩小这些差异。 一些州已经设立了健康平等办公室,并实施了减少孕产妇死亡率、慢性病和获得护理机会差距的方案。 国家还可以收集和报告按种族、族裔和其他人口特征分列的健康结果数据,这些数据对于确定差异和针对性干预至关重要。

医疗补助和社会决定因素

许多州认识到单靠医疗并不能改善健康结果,因此正在探索通过医疗援助计划解决社会决定因素的方法。 这可能包括住房支持、营养援助和个案管理等非医疗服务。 几个州已经获得联邦豁免,以测试创新方法,包括负责任的健康社区以及同社会服务组织的伙伴关系。 这些倡议仍然相对较新,但早期证据表明,解决社会决定因素可以降低医疗费用,改善高需求人群的医疗服务结果。

跨部门协作

有效的医疗政策需要跨部门的合作。 州政府可以促进医疗保健提供者、公共卫生机构、社会服务、教育和住房当局之间的伙伴关系。 一些州在所有政策方针中建立了卫生政策,要求卫生以外的部门的决策者考虑其决策对健康的影响。 这种合作对于解决诸如儿童肥胖症等复杂问题尤为重要,因为儿童肥胖症受到学校营养计划、城市规划和社区安全的影响。

国家保健决策者面临的挑战

尽管国家拥有巨大的权力和能力来构建医疗保健,但它们也面临着长期的挑战,这些挑战会限制其有效性。 这些挑战需要谨慎的导航,并往往需要相互竞争的优先事项之间的权衡。

财政制约和预算压力

医疗是国家预算中最大的组成部分之一,常常与教育、交通和公共安全争夺有限的资源。 仅医疗救助费用就占国家总支出的30%左右。 在经济衰退期间,各州面临着医疗救助需求增加和税收减少的双重挑战,导致在资格、福利和提供者偿还方面做出艰难的决定。 一些州采取了雨天资金和其他财政战略来管理这种波动,但预算压力仍然是个长期存在的制约因素。

政治两极化和政策不稳定

医疗政策常常具有政治争议,而国家行政的改变会导致政策的重大逆转。 比如,扩大医疗补助的决定已经成为一个高度党派性的问题,而扩大医疗补助的州的趋势是民主控制,而非扩张的州的趋势是共和党。 这种两极分化会造成政策不稳定,使医疗提供者、保险商和病人难以为未来作计划。 这也阻碍了在诸如处方药定价、高级执业医生的执业范围和远程医疗监管等复杂问题上达成共识的努力。

劳动力短缺和分布

许多州面临保健专业人员短缺的问题,特别是在农村和服务不足的地区,这些短缺影响到获得初级保健、精神保健服务和专科护理的机会。 国家采取各种策略来解决劳动力短缺问题,包括贷款偿还方案、奖学金奖励、护士执业者和医生助理的扩大业务范围。 然而,这些努力往往不足以满足需求,而且国家必须相互竞争,并与私营部门竞争有限的保健工作者。

保健费用上升

医疗成本继续比一般通胀上升更快,给国家预算、雇主和个人造成了压力。 国家直接控制成本的工具有限,但它们可以通过医疗补助偿还、保险监管和所有付费者索赔数据库等举措影响定价。 一些州采取了透明措施,要求医院和保险商披露共同服务的价格,尽管这些政策对总体支出的影响仍然不确定。

国家保健政策的新趋势和未来

今后几年,一些新出现的趋势可能会左右州政府在医疗保健方面的作用。 国家需要适应这些变化,同时继续履行核心责任。

远程保健和数字保健

COVID-19大流行加速了远程医疗的采用,许多州已经制定了扩大虚拟医疗的政策。 这些政策包括远程医疗服务的付费均等要求、放宽许可证限制以及只提供声音访问。 向前发展,各州需要平衡远程医疗的好处与质量、隐私和公平等问题。 一些州也在探索对数字医疗工具的监管,包括人工智能和移动健康应用。

以价值为基础的护理和支付改革

国家越来越有兴趣从服务收费支付模式转向奖励质量和结果的基于价值的安排。 许多州的医疗补助计划正在参与联邦示范项目,并正在制定自己的基于价值的购买计划。 这些努力需要在数据基础设施、质量衡量和提供者参与方面进行大量投资。 成功实施可以改善护理协调和降低成本,但过渡是复杂的,需要持续的承诺。

公共卫生应急准备

COVID-19大流行暴露了州和地方一级公共卫生系统的脆弱性,包括资金不足、劳动力短缺和数据系统过时。 许多州现在都在对公共卫生现代化进行投资,包括改善监测系统、实验室能力和应急基础设施。 联邦通过美国救援计划法案和其他立法进行的投资提供了一些资金,但保持这些改善需要州的持续承诺。

保健公平和数据收集

人们日益认识到,要取得更好的健康成果,就必须解决系统性不平等问题。 各国正在提高收集和分析卫生差距数据的能力,许多国家正在设定具体目标,以减少孕产妇死亡率、婴儿死亡率和慢性病等领域的差异。 一些国家已经建立了卫生公平委员会,并将公平考虑纳入所有部门的政策制定。

结论:国家领导才能的持久重要性

在美国医疗体系中,各州政府占据了中心地位,对提供者监管、保险市场、公共卫生和医疗救助等行使了权力。 其决策对其居民的健康和福祉具有直接和可衡量的影响。 尽管各州面临财政制约、政治两极分化和劳动力短缺等重大挑战,但它们也有机会在基于价值的护理、远程保健和健康平等等领域进行创新和领导。

教育家和学生们都理解州政府的作用,这为分析医疗政策并倡导改善提供了一个框架。 州方法的多样性也为研究什么可行什么不可行提供了自然实验室,从而可以提供证据,为各级政府的政策提供依据。 随着医疗环境的继续演化,州政府仍将是追求一个人人可及、负担得起和平等的医疗体系的不可或缺的参与者。

欲了解国家保健政策,请访问Kaiser家庭基金会国家保健政策网页、全国州议会会议保健部分和医疗保健和医疗援助服务中心医疗援助网页。