外援从根本上改变了撒哈拉以南非洲的公共卫生环境。 在过去的三十年中,来自双边捐助方、多边组织和私人慈善机构的大量资源流入,促使非洲大陆三种最致命的疾病:艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病的死亡率和发病率大幅下降。 投资规模是历史性的。 总统的艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)和全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金等方案将数百亿美元用于治疗、预防和卫生系统的强化。 结果是不可否认的。 数百万人的生命已经挽救。 1990年代,在受影响最重的国家中急剧下降的预期寿命已经回升到历史最高点。

尽管取得了这些显著的成功,但外国援助在非洲卫生中的作用既不简单,也不普遍。 大型针对疾病的方案的建立带来了一套复杂的动态,常常被称为“纵向与横向”辩论。 批评者认为,大规模援助流动会造成依赖性、扭曲当地优先事项和破坏它们所要支持的脆弱的公共卫生系统。 腐败、治理薄弱以及援助金在后勤上的障碍等挑战限制了援助金的影响。 随着全球卫生界展望未来,重点正在从捐助者驱动的慈善模式转向伙伴关系、可持续性和地方自主。 在非洲,防治传染病的斗争是一个令人难以置信的进步、持续障碍以及世界如何对待全球卫生的关键、持续演变的故事。

历史背景:从阿尔马萨到艾滋病危机

20世纪末,非洲全球卫生援助的现代时代开始形成,1978年的《阿尔马萨宣言》确定了“到2000年人人享有健康”的宏伟目标,将初级保健定为核心战略,但1980年代和1990年代的经济危机和结构调整方案严重削弱了整个非洲大陆的公共卫生体系,迫使各国政府削减卫生基础设施、培训和工资方面的开支,造成一种真空,使卫生系统变得脆弱和资源不足。

艾滋病毒/艾滋病在1990年代的爆发暴露了这种脆弱性的全部范围。 在博茨瓦纳、津巴布韦和南非等国,预期寿命下降了20年或更长时间。 人类和经济损失是灾难性的。 危机的规模使公共卫生基础设施的削弱不堪重负。 非洲没有治疗方法;将艾滋病从死刑转变为西方可管理慢性疾病的抗逆转录病毒药物的价格远远超出非洲各国政府和病人的承受能力。

艾滋病危机的应对标志着外国卫生援助的范式转变。 2001年,联合国大会举行了一次关于艾滋病毒/艾滋病的特别会议,宣布该流行病为全球紧急情况。 2002年,全球基金作为一个创新的多边融资机制启动,旨在汇集资源,引导它们与艾滋病、结核病和疟疾作斗争。 2003年,布什总统宣布了为期五年的150亿美元的项目,成为历史上专门针对单一疾病的最大的国际卫生方案。 这些方案不仅仅是筹资机制;它们建立了全新的药物采购、分配和病人监测系统,常常与政府现有的卫生服务平行运作。

主要疾病、主要投资:援助的影响

对非洲的大部分外国保健援助都用于三大传染病,其结果各不相同,但非洲大陆范围的变化很大。

艾滋病毒/艾滋病:从大屠杀到长期状况

在这一流行病的高峰期,撒哈拉以南非洲的艾滋病毒/艾滋病危机被描述为一场大屠杀,2003年,非洲大陆只有不到5万人获得抗逆转录病毒疗法,到2022年底,主要由于艾滋病紧急救援方案和全球基金的工作,有2 000多万人接受救生治疗。

艾滋病署的“95-95-95”目标旨在确保95%的艾滋病毒感染者了解他们的状况,95%的确诊患者正在接受治疗,95%的治疗患者已经抑制了病毒负荷。 包括博茨瓦纳、埃斯瓦蒂尼和卢旺达在内的几个非洲国家已经实现了这些宏伟的目标。

由外国援助资助的特定战略是取得这一成功的关键。 男性割礼的传播将艾滋病毒传播率降低60%,在高发国家已经大幅扩大。 覆盖关键人群的方案,如性工作者、男男性行为者和注射毒品者,已经变得越来越复杂。尽管取得了这一进展,但依然存在重大挑战。 南部非洲少女和年轻妇女的感染率仍然居高不下。羞辱和歧视继续阻碍着关键人群获得服务。 随着危机的紧急阶段进入长期、长期管理阶段,捐助疲劳的风险越来越大。

疟疾:与古老杀手的长期斗争

疟疾仍然是非洲五岁以下儿童死亡的主要原因之一,几十年来,防治疟疾工作的资金严重不足,1998年启动减疟伙伴关系,全球基金和美国总统疟疾倡议的设立,极大地改变了筹资情况,疟疾控制方面的全球投资自2000年以来已挽救了1 170万人的生命。

由外国援助供资的核心干预措施是牢固的,而且非常有效的。

  • 杀虫剂杀虫剂蚊帐的墙壁喷洒杀虫剂,在减少特定高压地区的传播方面非常有效。
  • 半撒哈拉沙漠以南非洲70%以上的家庭拥有至少一个蚊帐,比2000年有显著增长。
  • 室内残留喷洒:]用杀虫剂喷洒家庭的墙壁,在减少特定高压地区的传播方面
  • 。 以阿特弥辛碱为基础的综合治疗:有效疟疾药物的获取量大有改进,取代了老旧的、失效药物。

    结果显著。 世界卫生组织的《世界疟疾报告》估计,自2000年以来,非洲的疟疾死亡率已经下降50%以上。一些国家即将消灭疟疾。但是,近年来,进展已经停滞。蚊子中的杀虫剂抗药性以及寄生虫中的药物抗药性出现和传播是严重威胁。2021年,世卫组织批准了第一种疟疾疫苗,即RTS,S/AS01,目前正在试点国家推广。第二种更便宜的疫苗,R21/M,也已经获得批准。 推广这些疫苗,以及经证明的预防和治疗工具,将是对保健援助的下一个重大挑战。

    结核病:最古老的流行和MDR-TB的挑战

    结核病是世界上死亡人数最多的传染病,每年有150多万人死亡。 尽管结核病往往被艾滋病毒和疟疾所掩盖,但结核病仍然是非洲的一个严重危机,约占全球病例的25%。 结核病和艾滋病毒流行病的交织点尤其致命;结核病是艾滋病毒感染者死亡的主要原因。

    外援是解决非洲结核病问题的关键。 全球基金是结核病方案的最大外部资助者,为诊断、治疗和预防提供了绝大多数国际资金。 世界卫生组织的直接观察治疗、短期治疗战略及其后续战略“制止结核病战略”为国家方案提供了框架。 扩大GeneXpert诊断机的规模,在不到两小时的时间内能够诊断结核病并检测抗药性,是一大进步,主要靠援助供资。

    结核病反应的最大挑战是多药耐药性结核病(MDR-TB)的上升。 治疗MDR-TB很长、昂贵、有毒,需要几个月的日注射和多种药物。 直到最近,MDR-TB的治愈率非常低。 开发并引入更短、全口服的药物治疗方法,如BPAL 治疗方法,已经革命化,但在许多非洲国家,由于成本和注册不足,这些新药物的获取仍然有限。 结核病的研发人数与诊断和治疗人数之间的巨大差距是另一个严重问题。 结束结核病的流行需要大规模增加病例调查,而这在很大程度上依赖于持续投资。

    挑战和争议:援助的另一方面

    在非洲,主要对外援助模式的传染性疾病得到了许多成功,但这一模式却一直受到严肃和持续的批评。 争论的不是是否提供援助,而是如何最有效地和可持续地提供援助。

    垂直对水平辩论

    最为根本的批评涉及全球卫生倡议的结构。 “虚拟”方案如“公共卫生援助计划”和“全球基金”都是针对疾病的,有专门的资金来源流、供应链和管理结构。 “Horizontal”方案旨在加强整体卫生体系。 批评者,包括像Laurie Garrett这样的著名公共卫生人物,认为大规模纵向方案会扭曲国家优先事项,并产生平行系统,消耗一般初级保健的资源。 支持者认为纵向方案可以取得可衡量的快速成果,事实上,它们可以通过建设基础设施和培训工作人员来加强卫生体系。 现实是复杂的。 挑战在于设计有意投资于水平能力的纵向方案。

    依赖性和可持续性

    长期存在的担忧是,外国援助造成了依赖性。 当援助援助计划或全球基金支持其规模缩小时会发生什么? 许多非洲国家的国内卫生融资仍然很低,远远低于《阿布贾宣言》的15%GDP目标。 一些政府迟迟未能承担方案成本,期望捐助方无限期地继续提供。 确保从捐助方融资顺利过渡到国内所有制是一个关键且往往尚未解决的挑战。 《援助实效问题巴黎宣言》的核心原则“国家所有权”的概念往往证明,当捐助方对资金和优先事项保持重大控制权时,在实践中难以实施。

    施政和腐败

    大量资金流入监督不力的系统是浪费和腐败的诱因。 全球基金赠款和其他援助方案中都有大量腐败案例,其中毒品被盗、幽灵工人被支付,合同被授予政治盟友。 尽管总统艾滋病救援计划和全球基金都加强了监督和问责机制,但腐败仍然是确保每一美元都能到达预期受益者的一大障碍。 在许多国家,卫生信息系统薄弱和供应链管理能力有限也导致了严重的效率低下,如药品库存短缺和过期药品。

    知识产权与获取药品

    专利药品的高成本是艾滋病危机中的一个关键问题,全球基金的设立部分是为了应对提供负担得起的抗逆转录病毒药物的需要,2001年《关于与贸易有关的知识产权协议和公共卫生的多哈宣言》推动的非专利药品的使用将治疗费用从每年每名病人超过10 000美元大幅降低到100美元,今天,这场斗争仍在继续,涉及MDR-TB和丙型肝炎的较新的药品,以及COVID-19疫苗和治疗的定价,争取获得负担得起的药品仍然是对外援助和全球卫生宣传的核心。

    援助的未来:创新、公平和所有权

    全球卫生状况正在迅速变化。 COVID-19大流行暴露了各地卫生系统的脆弱性,凸显了全球获得疫苗、诊断和治疗的深度不平等。 新的外援模式正在出现,它强调抗御力、本地制造和可持续融资。

    建立可抗御性和公平性卫生系统

    各方普遍认为,仅仅关注特定疾病是不够的。 外援的未来在于加强卫生系统的构件:融资、劳动力、信息系统、供应链和服务提供。 西非埃博拉疫情(2014-2016年)和COVID-19大流行的冲击加速了这一关注。 世界银行2022年成立的大流行基金是一个新的多边融资机制,致力于加强中低收入国家的大流行病预防、防范和应对能力。

    地方制造业和非洲联盟新的公共卫生秩序

    最重要的发展之一是推动非洲地方生产保健产品。 非洲大陆进口了70%以上的药品和99%的疫苗。 非洲联盟已经制定了雄心勃勃的目标,到2040年生产非洲所需疫苗的60%。 非洲疫苗制造伙伴关系(PAVM)以及在南非开发一个mRNA疫苗技术转让中心等举措是降低对外国生产商的依赖和建设当地科学能力的具体步骤。

    数字保健和社区系统

    技术正在改变提供医疗保健的方式。移动保健(健康)方案利用短消息和智能手机发送治疗提醒、跟踪病人数据并提供健康教育。 美国国际开发署(美援署)和PEPFAR在数字保健方面投入了大量资金。无人驾驶飞机的提供(最著名的是Zipline公司)正在给卢旺达和加纳的偏远地区带来血液、疫苗和药品。除了技术外,社区保健工作者的作用也正被公认为是基础性的。埃塞俄比亚等国家,其健康推广方案已经表明,训练有素、有薪的普通劳动力能够提供广泛的服务,并显著改善健康成果。

    国内融资和向国家自主过渡

    长期目标是非洲国家资助自己的卫生系统。 这需要经济增长、累进税政策和政治意愿。 日益强调利用国内资源的“智能”援助。 要求各国增加本国卫生支出的全球基金共同融资要求是捐助方如何激励自主权的典范。 对话正在从“捐助方-受援者”转向“相互伙伴关系 ” , 在非洲政府和机构率先制定优先事项和在国际伙伴的支持下管理方案。

    结论

    外援是现代历史上最重要的公共卫生转型的催化剂之一。 在非洲,抗击艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病的斗争已经让世界团结起来,建立前所未有的伙伴关系,资助大规模方案,拯救数千万人的生命。 2030年消灭这些疾病作为重大公共卫生威胁的目标尽管仍然是一个巨大的挑战,但比以往任何时候更接近现实。

    前进的道路需要外援模式的演进,它要求一种成熟、公平的伙伴关系,这种伙伴关系超越简单的资金转移,它要求关注建设有复原力、当地拥有的卫生系统,能够应对今天的疾病,为明天的流行病做好准备。 下一章不是关于通过外国慈善来“拯救非洲”而是投资于共同的全球健康保障。 成功将由从依赖援助到国内自主的无缝过渡、从纵向方案到综合系统、从捐助方驱动的优先事项到地方主导解决方案。 挽救的数百万生命证明了通过集体行动能够实现的,但这项工作还远未完成。