州政府和美國保健架构

州政府承担着广泛的、常常得不到充分肯定的保健制度责任。 联邦政府通过《医疗保险》和《低廉保健法》等方案制定主要政策,但各州是管理提供者、管理公共卫生、监督医疗保险市场和管理医疗救助的主要角色。 這些功能直接塑造了数百万美国人所經歷的保健的质量、成本和可及性。 了解各州如何行使权力,以及这些选择如何在真正的社区中发挥作用,可以清楚地了解大部分國家的分散、国家主导性;以及 健康治理。

以現今國家醫療政策所謂的挑戰與創新,

保健提供者和设施的许可和管理

州政府最根本的權力之一是授權和規定醫療專家及所經營的醫療设施。 包括醫生、護士、醫師助理、藥師、牙醫、同夥的醫療工作者、醫院、護士院、急救中心、診所。 授權可以确保個人及机构在給予公眾提供醫療之前, 符合教育、訓練及安全等最低标准。 州政府也有权在提供商未達此等标准時,取消或中止授權。

各州都設有一套專業授權委員會,通常由各行各业和公众的委任成員组成。 這些委員會制定了經營範圍規定、设定繼續教育要求、調查控告、以及采取懲罰措施。 各州在授權要求和經營範圍法上的變化,造成了一套管理環境,可以影響從护理成本到病人就医等一切。

例:德克薩斯州醫學委员会和監督結果

德州醫務委員會負責給全州10萬多位醫生發授執照和紀律。每年它會受理數以千計的訴求,從疏忽指控到不正確的處方處方。 近年来,醫務委員會把高风险案件的解決速度放在优先位置,並增加紀律行動的透明度。 例如,醫務委員會公開公開發佈執行行動,並保持一個可搜索的數據庫,讓患者可以檢查醫生的XX8217;以及執照狀態和歷史。 這種管理透明度直接支持病人的安全,讓病人能做出明智的决策。

示例:需求法和设施监督证书

有些州超越了提供人許可的規定, 以管理醫療設施的建設與擴大。 它們要求醫療組織在建設新設施或增加昂贵的設備(如核磁共振機或心臟导管實驗室)之前, 必須先經過州內的审批, 所宣稱的目標是控制醫療成本, 避免服務的重复, 以及确保各社区公平使用。 北卡羅萊納州是全國最活跃的醫療中心之一。 例如, 威克縣的一家醫院系統試圖建一個新的外科中心, 必須接受北卡羅萊納州卫生和人服務部的長期審查, 包括公開聽證會和展示社區需求。 支持者認為這能防止服務的過量增加, 而批评者們則說它扼殺競爭,限制病人的選擇。

公共卫生基础设施和疾病预防

各州政府是全國公共卫生基础设施的支柱。 各州都设有一個醫療部,監督疾病趋势、實驗室測試、管理重要記錄、以及實施旨在预防疾病和促进健康的方案。 這些部門雇用了流行病学家、公共衛生護士、健康教育家以及環保專家,在州和地方工作,以保护各族群免受传染病和慢性病的感染。

公共保健責任很廣泛,包括免疫、母幼健康服務、煙草和藥物使用预防、慢性病管理方案、食品安全檢查、以及疫情和環境危害的反應。 國家也收集和公布健康資料,以示政策決定和資源分配。

例子:科羅拉多州综合慢性病预防

科羅拉多州早就被認同為预防慢性病的先進方法。 科羅拉多州公共卫生和環境部管理了一系列互聯互通的以肥胖、糖尿病、心臟病和體力不振為目的的方案。 一個值得注意的計畫是「健康飲料運動 」 , 該運動與醫院、學校和工作单位合作,以减少糖性飲料的消耗。 州政府也與當地組織合作,通过農民市場刺激方案,在服務不足的區區區區中拓展新鮮水果和蔬菜的普及。 科羅拉多州通过在协调的框架下把营养、體育和保健教育工作联系起来,得以在该方案中显著降低儿童肥胖率。

例:加州的煙草控制方案

加州的州級煙草管制工作是全州最全面且最長的。 20世纪80年代後期建立的加州煙草管制方案, 利用高影響力的媒體宣傳、基于社区的干预以及政策宣傳等手段來減少煙草的使用。 該方案被稱為幫助全州降低成人吸烟率, 以电子煙草和口味煙草等新兴產品為目標, 也為禁止學校附近煙草銷售的地方法令提供了支持。 州政府的做法表明, 持续投資公共保健信息及社区参与如何改變社會規則,如何產生持久的行為改變。

确保享有负担得起的健康保险

美國政府可以選擇經營自己的醫保市場, 規定保險费率、制定基本醫療福利标准、決定是否將醫療援助擴大至低收入成年人。

經營自己市場的州有更大的灵活性來裁量計劃的提供、开展拓展及管理招生。 州內也有权審查和拒絕他們認為不合理的增速。 依赖聯邦市場的州通常對計劃的設計和消費保護的控制力更小。 州內方法的分歧在全國的覆盖率和保健結果方面造成了更大的差距。

示例: 覆盖的加州和 活性采购

加州經營自己的州級市場, 被公认为是全國的活性購買模式。 加州市場不是只列出任何符合聯邦標準的計劃,而是和保險商积极協商,以确保降低保費、标准化福利设计和改善供應商的網路。 加州市場也使用分级計劃结构,使消费者更容易比對選擇。 其效果是相对的保費穩性, 和那些依靠聯邦交易所的州相比, 也是大州中未保費率最低的州之一。 例如,2023年, 美國市場市場管理直接結果是, 90%以上的招生者在补贴后每月的保费低于10美元。

例子: 醫療援助的擴張決定和覆盖范围差距

ACA 給各邦一個選擇, 即將醫療援助資格扩大到收入高达全聯邦貧困水平138%的成年人。 截至2025年, 共有40個州和哥倫比亞區采取了擴張, 而10個州沒有。 这一决定在覆盖范围上造成了鲜明的反差。 2014年肯塔基州在州长史蒂夫·貝斯赫(Steve Beshear)的手下, 醫療援助大幅下降, 导致未保率在幾年内從20%左右下降到6%多一點。 擴張的覆盖面惠及40多万低收入成年人, 其中很多人從來都沒有過正常的醫療。 該州在初级护理、癌症筛查率和藥用疾病治療方面都有所增加。 然而,當麥特·貝文總督後來試圖對擴張人口施加工作要求和保費時, 聯邦法院阻止了這些改變。 肯塔基州的案例說明州领导如何能提升和限制覆盖面, 取决于政策优先性。

管理医疗救助和国家资助的保健方案

醫療援助是聯邦與州合夥的計畫,但各州要負責他們的日常管理。這包括招生、管理供應商網路、處理申請以及确保程序完整。 各州在聯邦導導內也具有广泛的灵活性,可以實驗醫療援助的系統改革、支付模式和福利套件。 這種灵活性已使醫療援助在全國的架构上有很大的變化。

包括國家資助處方藥物援助、合法移民在五年內等待聯邦醫療的醫療保障、低薪工資援助等。 這些醫療方案填补了聯邦安全網的空白, 但常易受州政府預算壓力的影響。

例:俄勒冈州协调照料组织

俄勒冈州政府率先采取獨特的醫療援助管理方式,由协调护理組織(CCC)提供。 該組織於2012年在聯邦豁免下建立,是醫療援助的提供者、社區組織和社会服务机构的区域网络,負責醫療援助的招生人體、行為和牙醫。CCO在全球預算下運作,使其有資金灵活性,投資上游的预防及非醫療措施。例如,波特蘭的CCO為那些长期病症的無家流浪者提供住房支持,认识到稳定的住房能改善健康效果,降低急诊室的造訪成本。 Oregon – 8217;CCO模式与住院率降低、病人經驗改善、醫療援助支出增速慢等國家趋势相比,是相關聯的。

例:德克薩斯州醫療援助和向基于价值的护理的转变

德克薩斯州是全國最大的醫療援助項目之一, 包括500多万低收入儿童、孕婦和殘疾人士。 德克薩斯州一直积极從服務費报销轉換到基于价值的护理安排。 州內通過德克薩斯州保健改革和质量改善方案, 實施了一個管理下的护理系統, 將部分保健計劃的支付與兒童免疫率、哮喘管理、产后护理等质量措施的绩效挂钩。 該計劃还包括了财政刺激醫院降低复诊率和改善护理协调。 尽管德克薩斯州沒有在ACA下擴展醫療援助,但它在现有方案中的基于价值的計畫表明,各州如何仍然可以推行改革,把成果放在优先位置。

保健工作队伍的管制和工作范围

各州控制不同醫療专业的执业範圍, 決定了法律上允許的各类醫療人員的具体任務。 這些規定對醫療人員的取得有深远影響, 尤其是在醫療人員短缺的农村和服务不足地区。 對於执业範圍的爭論通常集中在護士、醫師助理、临床藥師和其他高級醫療醫生,他們都想盡全力的實習。

某些州也接受了更廣泛的醫療範圍, 作為改善醫療機會及降低成本的策略, 另一些州則保持了更嚴格的規定, 要求醫師監督或合作。 這種變化造成在州內各行各業获得初级醫療、精神保健服务和專業醫療的不均匀。

示例:护士全方位执业管理局

2025年,20多个州和哥伦比亚特区都授予了護士执业權,即他們可以評估病人、诊断病情、下令和解釋測試,并開藥而不受醫生的監督。 2022年,紐約颁布了全權执业權,以作為拓展初级醫療的更大推力的一部分。 相比之下,阿拉巴馬州要求護士执业權保持與監護醫生的合約,以限制他們可以执业的處所和方式。 已通過全權执业權的州的研究顯示,在農區执业的護士的數目增加,等候预约的時間更短,以及护理质量不下降。

例:全州远程保健管理

州際醫療法也決定了远程医疗服务的提供。 在COVID-19大流行期, 很多州暂时取消了州际远程保健的限制, 放宽了建立供應和病人關係的要求。 有些州做了永久性的改變。 例如, 佛羅里達州在2023年通过了法律, 永久允许远程保健開藥, 且不需當面訪問, 也要求提供方进行实时的视听會诊。 州際醫療檢查協議也涉及了持證可携带性, 協議简化了多州醫療取得執照的程序。 這些管理選擇直接影響了一個鄉下縣的病人能否在不出差數小時的情况下, 接觸到一個遠方城市的專家。

急救和公共卫生应急

州政府是公共衛生緊急事件的第一道防線, 從传染病、天災、生物恐怖威脅等。 州內都设有一個应急管理機構, 協助州衛生部做好準備及應付危機。 其中包括維持醫療物资储备、建立災難應付程序、管理醫療人员和資源的部署。

國內的關閉、學校關閉、面具授權、測試分配、疫苗优先化、醫院能力管理等決定。 部分因州內公共卫生基础设施、治理结构和政治動力不同,

例:華盛頓州 {}}}}}}}}}}; 早期 COVID-19 的回應

美國的國際醫療局與當地的醫療司法機構及聯邦疾病控制及防疫中心密切配合, 提升測試能力、實施接触線追蹤及建立隔离協議。 美國州也建立了统一的事件指令架构, 可以快速地分配資源。 Washington QX8217; 早期在公共卫生實驗室和數據系統上的投资, 使得它比其他許多州更能快速地進行測試, 其透明的通訊策略在疫情的未定的初期期間幫助建立公众信任。

例:加州 QQ8217; 緊急醫療管理局和災難應變

美國的醫療服務局(EMSA)負責協調該州(EMSA)的醫療工作, 包括野火、地震、公共卫生緊急事件。 2023年,當冬季暴風雨造成多個縣的洪灾和泥石流時, EMSA部署了流动的野外醫院, 协调了受损设施的病人疏散, 并管理了醫療用品的分发。 該署也設施了加州醫療援助隊(California Medical Assservice Team) 方案, 即一個在緊急情況下可以部署到無能應付的醫院或社区保健中心的快速醫療團體。 這個基础设施确保了該州能迅速提升其醫療能力,以应对天災和传染病的激增。

其原因:

州政府不只是聯邦計劃的經理者或醫療服務的监管者。 州政府是积极的决策者、買家和計劃者,他們的決定左右了美國醫療系統的方方面面。 從制定專業標準的授權委員會到設計醫療援助系統的醫療援助机构,州政府都行使了直接決定居民能否得到负担得起的高质量醫療的權力。 在這裡所討論的例子有:加州的XX8217;俄勒岡州的烟草控制-8217;華盛頓的协调护理组织;大流行的对策 — 使州權範圍和州級的創新潛力都受到削弱。

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