أثر القوانين الاتحادية على سياسات الدولة: نظرة على الرعاية الصحية

القوانين الاتحادية الرئيسية التي تؤثر على سياسات الرعاية الصحية الحكومية

وقد غيرت قوانين اتحادية رئيسية عديدة بشكل عميق من منظور سياسة الرعاية الصحية في الدولة، حيث تحدد هذه القوانين الحدود الدنيا للتغطية وحماية المستهلك ومعايير مقدمي الخدمات، وتنشئ أيضا آليات لمرونة الدولة أو لمقاومتها.

قانون الرعاية الميسورة

وتمثل الرابطة في عام 2010 أكثر الإصلاحات التي شهدتها الرعاية الصحية الاتحادية شمولاً منذ ميديكاري وميدكيد، وتشمل أحكامها الأساسية ما يلي: (1) أن الولاية الفردية (التي ألغيت بصورة فعالة بموجب قانون الحد من الضرائب والعمل لعام 2017)، (2) إنشاء مبادلات تأمين صحي، (3) إعانات مقدمة للأفراد ذوي الدخل المنخفض والمتوسط، (4) إصلاحات في سوق التأمين مثل القضايا المضمونة وتقديرات المجتمع المحلي، (5) توسيع نطاق الأهلية للتبادل الطبي إلى 13.8 في المائة.

المسكّنات والطبّاخ

:: إن المعونة الطبية، التي أنشئت في عام 1965، هي برنامج مشترك بين الولايات الاتحادية يوفر التغطية الصحية للأفراد ذوي الدخل المنخفض، والأسر التي لديها أطفال، والحوامل، والكبار، والأشخاص ذوي الإعاقة، ويجب على الدول أن تلتزم بمعايير الحد الأدنى من الأهلية الاتحادية وأن تغطي بعض الاستحقاقات الإلزامية (مثل خدمات المستشفيات الداخلية، وخدمات الأطباء، والرعاية في مرافق التمريض)، ولكن لديها قدرة كبيرة على تغطية السكان الاختياريين والخدمات، وتحديد معدلات الدخل في برنامج الرعاية الصحية للأطفال.

قانون سلامة التأمين الصحي والمساءلة

وقد وضعت قاعدة الخصوصية معايير وطنية لحماية المعلومات الصحية التي يمكن تحديدها بصورة فردية، وتشرف على قوانين الدولة الأكثر ضعفاً، ولكنها تسمح للدول بأن تحافظ على الحماية أو تشترعها بشكل أكثر صرامة، وقد استخدمت هذه المرونة لتجاوز القوانين التي تتطلب موافقة إضافية من المرضى على كشف بعض السجلات الحساسة (مثل الصحة العقلية، وحالة فيروس نقص المناعة البشرية).

Medicare

وكبرنامج اتحادي كامل يشمل الأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عاماً وبعض الأشخاص ذوي الإعاقة الأصغر سناً، لا تشمل وزارة الرعاية مباشرة إدارة الدولة، غير أنها تؤثر تأثيراً كبيراً على سياسات الرعاية الصحية الحكومية، وعلى سبيل المثال، معدلات سداد تكاليف خدمات الرعاية الطبية في وزارة الرعاية الطبية، التي يمكن أن تنفذها وزارة الرعاية الطبية، كمقياسين قياسيين للمؤمنين الخاصين، وكثيراً ما تحدد معايير فعلية، كما تعتمد الدول على برامج الرعاية الطبية التي تخفف من قيمة الأفراد ذوي الإعاقة المزدوجة (المؤهلة).

قوانين اتحادية أخرى ذات نفوذ

(أ) قانون [FLT: 0] Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA)) يتطلب من المستشفيات المشاركة في الرعاية الطارئة بغض النظر عن حالة التأمين لدى المريض أو قدرته على الدفع، مع وضع عبء على مستشفيات شبكة الأمان الممولة من الدولة.

The Medicaid Expansion Divide: A Case Study in Federal-State Tension

وبالإضافة إلى ذلك، فإن التوسع في المعونة الطبية في إطار قانون مكافحة الفساد هو أكثر الأمثلة تبعية وخلافاً للتأثير الاتحادي على سياسة الدولة، حيث زاد نطاق الأهلية لجميع البالغين الذين لديهم دخل بنسبة 13.8 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، حيث انخفضت نسبة الوفيات في الولايات الاتحادية بنسبة 100 في المائة من تكاليف الوافدين الجدد المؤهلين، حيث انخفضت تدريجياً إلى 90 في المائة بحلول عام 2020، وشهدت الدول التي اتسعت انخفاضاً كبيراً في معدلات الاستفادة من الرعاية غير المشمولة بالتأمينات.

وعلى العكس من ذلك، فإن الولايات العشر التي لم تتسع بشكل رئيسي في الجنوب والغربية، والتي تعاني من ثغرات أكبر في التغطية، ووفقاً لمؤسسة الأسرة في كايزر، فإن نحو 1.9 مليون شخص غير مدرّب في الولايات غير المفصولة، لا ينتقصون من الفجوة في التغطية، ويكسبون إلا القليل جداً من مؤهلات الحصول على إعانات الرعاية الطبية (تبدأ الإعانات بنسبة 100 في المائة من الأفراد العسكريين) ولكن أعلى من مستويات دخل المستشفيات المحلية المنخفضة الدخل في المستشفيات الطبية (التي لا يمكن تحملها) (التي تقل عن 50 في كثير من الحالات).

إن قرار التوسع سياسي واقتصادي عميق، إذ أن بعض الولايات، مثل إيداهو ونبراسكا، قد توسعت من خلال مبادرات الاقتراع رغم المعارضة التشريعية، بينما رفضت محاكم أخرى، مثل ولاية تكساس وفلوريدا، التوسع في استخدام شروط التأمين الصحي الاتحادية، حتى وإن كانت الحصة الاتحادية هي 90 في المائة، والاعتراضات الإيديولوجية على ما تعتبره مبالغاً في الخدمة الاتحادية، وقد اتبعت عدة ولايات نهج بديلة:

أثر الأنظمة الاتحادية على عمليات الرعاية الصحية الحكومية

وبالإضافة إلى التشريعات الرئيسية، فإن شبكة مكثفة من الأنظمة الاتحادية تشكل مباشرة عمليات الرعاية الصحية في الدولة، وكثيرا ما تحدد هذه الأنظمة المعايير الدنيا للجودة والسلامة والخصوصية التي يجب على الولايات إنفاذها، مع السماح للولايات بفرض شروط إضافية، وعلى سبيل المثال، فإن شروط المشاركة في الدراسة الاستقصائية التي تجريها وزارة الصحة العامة في مجال الرعاية الطبية وميدوكيد الطبية قد تفرض معايير حكومية للمستشفيات، ودور التمريض، ووكالات الصحة المنزلية، وغيرها من الجهات التي تقدم الخدمات، هي المسؤولة عن إجراء الدراسات الاستقصائية والتصديق على الامتثال؛ وقد يؤدي عدم الوفاء بمعايير التمويل إلى تحقيق جودة التمويل الاتحادي إلى فرض معايير تمويل.

وثمة مجال هام آخر هو تنظيم التأمين الصحي، حيث طلب التحالف من شركات التأمين أن تغطي الاستحقاقات الصحية الأساسية (الملحقات الصحية الأولية) في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة، ولكن لدى الولايات استقلالية لتحديد الاستحقاقات التي تشملها تحديداً دقيقاً، ونتيجة لذلك، تختلف الاستحقاقات الصحية الأساسية حسب الدولة؛ فعلى سبيل المثال، فإن بعض الولايات تغطي تكاليف العلاج من العقم، أو جراحة فقدان الوزن، أو العلاج بالتوحد، بينما لا تتطلب إدارات أخرى نسبة مئوية من أقل المطالبات الطبية(55).

وتظل خصوصية المرضى وأمن البيانات منتشرة، إذ تحدد قاعدة السرية الخاصة في الوكالة الوطنية لحقوق الإنسان طابقاً وطنياً، ولكن الدول قد سنت حماية إضافية للمعلومات الوراثية، وسجلات الصحة العقلية، وحالة فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، وفي الوقت نفسه، فإن قاعدة الإخطار بانتهاك قوانين الصحة في إطار قانون الصحة العامة المتعلق بالاختراق، تقتضي من الكيانات المشمولة بإخطار الأفراد، ونظام المعلومات HopS، وأحياناً وسائط الإعلام التي تنتهك قواعدها الخاصة بها والتي تفرض قيوداً أكثر صرامة على الامتثال أو الإبلاغ.

المناقشة الجارية: حقوق الدول ضد الرقابة الاتحادية

كما أن التوتر بين حقوق الولايات والرقابة الاتحادية مسألة دائمة في السياسة الأمريكية للرعاية الصحية، ويدفع مسؤولو مراقبة الدولة بأن الحكومات المحلية في وضع أفضل للاستجابة للظروف الديمغرافية والاقتصادية والثقافية الفريدة لسكانها، ويشيرون إلى التجارب الناجحة التي تجريها الدولة مثل منظمات الرعاية المنسقة في أوريغون، التي قد تدمج الرعاية المادية والسلوكية والعينية في المناطق الحضرية، كما أن سياسات الاختبار في مجال المقاييس في مجال المقاييس في عام 2006 قد تؤدي إلى تحقيق وفورات في التكاليف وتحسينات النوعية.

وعلى العكس من ذلك، فإن المدافعين عن الرقابة الاتحادية يقولون إن ترك الرعاية الصحية إلى الولايات يديم ويفاقم التفاوتات، وإن النتائج الصحية في الولايات المتحدة تختلف اختلافاً كبيراً: فالعمر المتوقع يتراوح بين 75 سنة في ميسيسيبي وأكثر من 80 سنة في هاواي وكاليفورنيا؛ كما أن معدلات وفيات الرضع وانتشار الأمراض المزمنة تظهر أيضاً فجوات جغرافية حادة، ولا يمكن إلا أن يكفل وجود حد أدنى من الحماية - مثل ضمان الحصول على الرعاية الطارئة، وحظر التمييز القائم على أساس نوعه.

وتكثر المعارك القانونية على اتحادية الرعاية الصحية، وقد اكتسبت المحاكم أهمية في مسائل تتراوح بين القيود المفروضة على تغطية الإجهاض (التفاعل بين تعديل هايد وميزانيات الولايات) وإضفاء الطابع الدستوري على الولاية الفردية للمؤسسة الاستشارية القانونية وتوسيع نطاق المعونة الطبية، وقد أكدت المحكمة العليا في عام 2012 أن توسيع نطاق المعونة الطبية في الوكالة لا يمكن أن يُكره على الحفاظ على قدر كبير من التقدير على الوضع العام، ولكن الأحكام اللاحقة لعام 2015، بما في ذلك [الأقساط الضريبية ضد شركة بيرت].

دراسات الحالات: ردود الدولة على القوانين الاتحادية

ويكشف بحث كيفية استجابة الولايات المحددة لقوانين الرعاية الصحية الاتحادية عن التفاعل المعقد بين السياسة والاقتصاد والاحتياجات المحلية.

كاليفورنيا: نهج التوسع

وقد دفعت كاليفورنيا باستمرار حدود سياسة الرعاية الصحية الاتحادية، ووسعت نطاق المعونة الطبية (مديلي - كال) في وقت مبكر وبشدة، بما في ذلك توسيع نطاق التغطية لتشمل الشباب غير الحاملين لوثائق هوية (من خلال سن 26) ابتداء من عام 2020، وشملت جميع البالغين ذوي الدخل المنخفض غير الحاملين للوثائق اللازمة في عام 2024 - وهو انتقال تموله الولاية بالكامل، كما أن كاليفورنيا تقوم بتبادل التأمين الصحي الخاص بها (المحافظة على كاليفورنيا) الذي كان نموذجاً على تكاليف التوعية العامة(23).

تكساس: نموذج المقاومة

وعلى النقيض من ذلك، فإن تكساس لها أعلى معدلات غير مؤمن عليها في البلد (أكثر من 18 في المائة في عام 2023)، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن الدولة رفضت توسيع نطاق المعونة الطبية في إطار قانون مكافحة الفساد، وعلى الرغم من المحاولات التشريعية المتكررة والدعم الثنائي من بعض القادة المحليين، فإن التوسع لا يزال غير قابل للاستمرار من الناحية السياسية، وتعتمد تكساس أيضا على التبادل الميسر على المستوى الاتحادي، بدلا من إنشاء مركز خاص بها.

نيويورك: توسيع الأطر الاتحادية

ويوضح إطار " نيويورك " مسارا آخر: استخدام الإعفاءات الاتحادية والابتكارات الحكومية لتوسيع نطاق التغطية بما يتجاوز ما يتطلبه القانون الاتحادي، فمثلا، يمثل برنامج " ميديكيد " أحد أكثر البرامج سخاء في البلد، بما في ذلك تغطية الخدمات الطويلة الأجل والدعم والرعاية الشخصية والصحة السلوكية، وتدير الدولة عملياتها الخاصة (دولة الصحة الوطنية) وتصدرها أيضا في تنفيذ الإعفاءات الأساسية من المعونة المقدمة من الوكالة الأسترالية للتنمية.

فلوريدا: التبني الجزئي مع الوافيين

ولم توسع فلوريدا نطاق المعونة الطبية، ولكنها اعتمدت جوانب أخرى من سياسة الرعاية الصحية الاتحادية بشروطها الخاصة، وتدير الدولة خططها الخاصة لإعادة تحديد الاستحقاقات الطبية (من خلال منظمات الرعاية التي تديرها) وقد حصلت على إعفاءات لإعادة هيكلة برنامجها الخاص بالمسعفينات الطبية إلى نظام للرعاية الصحية الذي يديره إدارة كاملة، كما أن فلوريدا تعمل على توسيع نطاق التبادل الذي يسره الاتحاد، ولكنها تسعى إلى تحقيق إعادة تأمين محدودة للأقساط الدنيا.

دروس من مركز المؤتمرات الدولي في مجال التنمية الاجتماعية - 19

وقد اختبر وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في الولايات الاتحادية التنسيق كما لم يحدث من قبل، واستشهدت الحكومة الاتحادية بقانون خدمات الصحة العامة بإصدار إعلان طوارئ للصحة العامة أدى إلى حدوث أوجه مرونة في مجالات الرعاية الطبية والمعونة الطبية والتأمين الخاص، بما في ذلك استمرار تسجيل المواد الطبية (شرط استمرار التغطية) وتعزيز معدلات التطابق بين برامج المعونة الطبية الحكومية (التي صدرت فيما بعد 6.2 نقاط مئوية في ولايات البلدان الفقيرة).

الآثار المستقبلية للقوانين الاتحادية المتعلقة بسياسات الدولة

وستستمر العلاقة بين سياسات الرعاية الصحية الاتحادية وسياسات الرعاية الصحية في الولايات في التطور استجابة للمناظر السياسية المتغيرة والضغوط المالية والتحديات الصحية الناشئة، ومن المرجح أن تشكل عدة اتجاهات العقد المقبل.

يمكن أن تكون له طرق في السياسة الاتحادية

ومن شأن نتيجة الانتخابات الوطنية أن تؤثر تأثيرا كبيرا على خيارات الدولة، إذ يمكن للإدارة المقبلة أن تسعى إلى تحقيق التغطية الشاملة من خلال خيار عام أو حتى برنامج " ميديكاير " للجميع، مما يؤدي إلى إكراه الدولة على الاستقلالية، وعلى العكس من ذلك، فإن الإدارة الأكثر تحفظا قد تمنح الولايات قدرا أكبر من المرونة من خلال منح معونة طبية أو إعفاءات تسمح للولايات بفرض متطلبات العمل، أو تطبيق أقساط التأمين البديلة، أو تصميم نماذج تأمين بديلة.

التحديات الناشئة في مجال الصحة العامة

وستؤدي أزمة الصحة العامة التالية (سواء كانت الأمراض المعدية أو وباء الأفيون أو الآثار المتصلة بالمناخ أو ارتفاع الصحة العقلية) إلى اختبار كفاءة التعاون بين الولايات الاتحادية، وقد تؤدي الدروس المستفادة من مبادرة COVID-19 إلى دعوة إلى نظام أكثر مركزية للصحة العامة، بما في ذلك المعايير الاتحادية الإلزامية لجمع البيانات ومراقبتها، أو إلى زيادة تعزيز استقلال الدولة مع الدعم المالي الاتحادي، وسيؤدي العبء المتزايد للمرض المزمن والسكان المسنين إلى زيادة مواءمة برامج الرعاية الطبية

State-Led Innovation

وستستمر الدول في تجربة النهج الجديدة: فجهود كاليفورنيا لإنشاء نظام أحادي الدفع على مستوى الولايات (SB 770 من أجل نظام موحد لتمويل الصحة) تواجه عقبات هائلة، ولكن يمكن لدول أخرى أن تسعى إلى إيجاد خيارات عامة أو تحديد أسعار مقدمي الخدمات، وقد تقدم بالفعل نماذج للدفع القائمة على القيمة، مثل منظمات الرعاية الخاضعة للمساءلة والمدفوعات المجمعة، من جانب كل من واضعي السياسات الاتحادية وصناع الولايات، ويمكن للدول أن تتنافس على توسيع نطاق الرعاية الاجتماعية لتجريب نماذج جديدة.

Legal and Constitutional Contests