تحليل مبادلات التشريع العالمي للرعاية الصحية

ولا يزال التشريع العالمي للرعاية الصحية واحدا من أدق الأطر السياساتية في العالم، حيث توازن الدول بين الواقع المالي والضرورة الأخلاقية لضمان وصول الجميع إلى الخدمات الطبية، وترفع تكاليف الرعاية الصحية، وتكبر عدد السكان، والدروس المستفادة من وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز - 19، وتكثفت من فحص النظم المختلفة، وتتفهم المبادلات المتأصلة في أي نموذج عالمي - أي دافع واحد، أو متعدد الأجور، أو في إطار نظام مختلط، ويدرس بدقة آليات التمويل، ونوعية الرعاية،

مؤسسات الرعاية الصحية العالمية

تحديد التغطية الصحية الشاملة

وتُعرِّف منظمة الصحة العالمية التغطية الصحية الشاملة بأنها تكفل لجميع الناس إمكانية الحصول على الخدمات الصحية اللازمة دون معاناة مالية، ويشمل ذلك كامل نطاق الخدمات الصحية الأساسية - بدءاً من التعزيز والوقاية إلى العلاج وإعادة التأهيل والتبليل، ولا تحدد وزارة الصحة نموذجاً تمويلياً واحداً، بل تحدد هدفاً متحققاً، بل تضع البلدان هدفاً متحققاً يتمثل في تنفيذ اتفاقية الصحة للبلدان من خلال آليات مختلفة، ولكن المبادئ الأساسية لا تزال هي الإنصاف والجودة والحماية المالية.

وتندرج نظم الرعاية الصحية الشاملة عموما في ثلاث فئات عامة:

• Single —payer systems] - The government finances healthcare through taxation and directly pays providers. Canada and Taiwan are prominent examples.
• Social health insurance systems (multi-payer) systems] - funded by mandatory contributions from employers and employees, often managed by nonprofit insurers. Germany, France, and Japan use this approach.
• National health service models (NHS) - The government owns most healthcare facilities and employs providers. The United Kingdom, Sweden, and New Zealand operate variants of this model.

السياق التاريخي والتبني العالمي

وقد اكتسبت دفعة الرعاية الصحية الشاملة زخماً بعد الحرب العالمية الثانية، حيث أنشأت المملكة المتحدة النظام الوطني للصحة في عام 1948، وتبعت دول صناعية أخرى على مدى العقود التالية، ووفقاً لما جاء في [(FLT:0] OECD]، توفر جميع الدول الأعضاء الـ 38 الآن تغطية شبه شاملة لمجموعة أساسية من الخدمات، رغم استمرار وجود ثغرات في الوصول والحماية المالية في العالم النامي، حتى في البلدان مثل تايلند (2002) ورواندا (2008).

تقييم فوائد الرعاية الصحية الشاملة

الإنصاف في الوصول

أما الحجة الأكثر قسوة للرعاية الصحية الشاملة فهي الحد من التفاوتات في الوصول إلى الخدمات، ففي النظم التي لا تشمل الجميع، يواجه الأشخاص الذين تقل دخلهم، أو الذين يعيشون في ظروف سابقة، أو أقلية، حواجز كبيرة، حيث أن دراسة عام 2021 في مجال الصحة ، تبين أن حالات التفاوت غير المؤمَّنة في الولايات المتحدة تفوق احتمال حصول البالغين المؤمن عليهم على الرعاية الطبية الدنيا في كندا.

الرعاية الوقائية والتدخل المبكر

وتشدد النظم العالمية عادة على الخدمات الوقائية، لأنها تقلل من العلاجات الباهظة التكلفة في المراحل النهائية، فالبلدان التي لديها شبكات رعاية أولية قوية - وغالبا ما تكون سمة التغطية الشاملة - انظر انخفاض معدلات دخول المستشفيات في ظروف مثل الرعي والسكري وارتفاع ضغط الدم، و]]] الصندوق المشترك للرعاية الصحية ، تحتل المرتبة الأولى في نظام الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة من بين البلدان ذات الدخل المنخفض لتوفير خدمات الرعاية الصحية الأولية في الوقت المناسب.

حماية المخاطر المالية

ولا تزال الإفلاس الطبي مشكلة خطيرة في البلدان التي تفتقر إلى التغطية الشاملة القوية، كما أن دراسة تاريخية في مجلة " أمريكا للصحة العامة " (FLT:0) تشير إلى أن نسبة 66.5 في المائة من جميع حالات الإفلاس في الولايات المتحدة قد ارتبطت بمسائل طبية، وعلى النقيض من ذلك، فإن الحد الأقصى للنظم العالمية أو إلغاء النفقات غير المدفوعة للرعاية الأساسية، في ألمانيا، على سبيل المثال، تفسد نسبة الـ 30 في المائة من المدفوعات.

نتائج صحة السكان

وتظهر المقارنات عبر الوطنية باستمرار أن الرعاية الصحية العالمية ترتبط بارتفاع العمر المتوقع وانخفاض معدل وفيات الرضع، وتفيد منظمة الصحة العالمية ] بأن البلدان التي تغطيها التغطية شبه الشاملة - مثل اليابان وسويسرا وأستراليا - ترتاد أعلى معدلات العمر المتوقع المعدلة حسب الصحة، علاوة على ذلك، خلال وباء COVID - 19، شهدت الدول معدلات وفيات أعلى من مثيلتها في النظم العالمية، ونسقت الاستجابات الصحية العامة.

الإنتاجية الاقتصادية

وينتج عن قوة العمل الأكثر صحة ارتفاع الناتج الاقتصادي، إذ أن الأمراض المزمنة والإعاقة التي لا تعالج تقلل من مشاركة العمال ونموهم، وقدر صندوق النقد الدولي أن سد الفجوة في التغطية الصحية في البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة الدخل يمكن أن يعزز الناتج المحلي الإجمالي بنسبة تصل إلى 2 في المائة سنوياً، وفي المناطق المرتفعة الدخل، يقلل من قدرة الحاضرين (العمل في حين المرض) عن طريق تحسين فرص الحصول على الرعاية، يؤدي الاحتكاك العالمي أيضاً إلى الحد من ظاهرة " القفل الوظيفي " .

تقييم التحديات والنزعات العنصرية

الاستدامة الضريبية والضرائب

فالنفقات الصحية الشاملة تتطلب نفقات عامة مستمرة، ففي معظم بلدان منظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي، تستهلك نسبة تتراوح بين ٨ و ١٢ في المائة من الناتج المحلي الإجمالي، وتتحمل الحكومات نسبة ٧٠ إلى ٨٠ في المائة من التكلفة، وتدفع الفئة الفنية بأن هذه الضرائب أو الحشود تزيد عن الاستثمارات العامة الأخرى، غير أن الأدلة متفاوتة، وأن نظم الموازين الوحيدة مثل كندا وتايوان قد حققت تكاليف إدارية أقل )في كثير من الأحيان أقل من ٥ في المائة من مجموع النفقات( من نظم الأجور.

رتب الانتظار والخدمة

وربما كان أكثر الانتقادات إلحاحاً للنظم العالمية هو إمكانية الانتظار لفترة طويلة من أجل الإجراءات الانتخابية، وكثيراً ما تبلغ كندا والمملكة المتحدة عن الانتظار لمدة أسابيع إلى أشهر لاستبدال الورك، وإجراء جراحة مضنية، وإجراء مشاورات متخصصة، وأشار تقرير أعده معهد فريزر في عام 2022 إلى أن متوسط وقت الانتظار في كندا للعلاج الكهربي اللازم طبياً لم يتغير إلا بعد 27.4 أسبوعاً عن السنة السابقة، ومع ذلك فإن فترات الانتظار تختلف اختلافاً كبيراً عن طريق الطلب على العلاج في بلدان كثيرة.

نوعية الرعاية والحوافز الفيزيائية

ويقلقها القلق البالغ أن الرقابة الحكومية قد تخنق الابتكار، ودوافع تقديم القروض، وانخفاض الجودة، ومع ذلك فإن قياسات الجودة الدولية لا تدعم هذا الخوف بصورة موحدة، إذ أن تقرير صندوق الكومنولث لعام ٢٠٢١ المعنون " ميرور " يضع أول إجراء لدائرة الصحة الوطنية في المملكة المتحدة على الجودة، والثاني على رأس المساواة، على الرغم من الإنفاق الذي يقل كثيرا عن الولايات المتحدة، وعلى النقيض من ذلك، فإن نظام الرعاية المعنوي الوحيد في كندا يسجل في الوقت المناسب على سلامة المرضى.

المقاومة السياسية وتبعية المسار

وكثيراً ما يواجه تنفيذ أو إصلاح الرعاية الصحية العالمية معارضة شديدة من أصحاب المصلحة - شركات التأمين، والشركات الصيدلانية، ومجموعات مقدمي الخدمات، والمعارضين الأيديولوجيين للتوسع الحكومي، وفي الولايات المتحدة، لم تنجح المحاولات المتكررة لتوسيع نطاق التغطية إلا جزئياً (مثلاً، ميديكاير، قانون الرعاية الميسورة)، وحتى البلدان التي توجد بها نظم عالمية مستقرة، فإنها تواجه مناقشات دورية بشأن الخصخصة، وتخفيضات التمويلية، وعمليات التبعية الأساسية.

التعقيد الإداري

وعلى عكس الافتراض بأن نظم الدفع الوحيدة هي أبسط إدارة نظام شامل، إذ تشمل إدارة نظام عالمي آليات معقدة لسداد المزودين، ونظم البيانات، والرقابة التنظيمية، فنظم متعددة الأجور، مثل " أموال المرضى " في ألمانيا، تتطلب تحقيق تكافؤ متطور في المخاطر لمنع شركات التأمين من الحصول على مستحقات صحية جيدة، ويمكن أن يكون العبء الإداري ثقيلاً، وإن كان أقل من المبلغ المجزأ في النظم الإدارية ذات النوعية المربحة.

التحليل المقارن لنموذجي الرعاية الصحية العالميين

النظام الموحد لبيع الورقات في كندا

:: تقدم كندا تغطية شاملة لخدمات المستشفيات والأطباء من خلال خطط تأمين المقاطعات الممولة من الضرائب الاتحادية وضرائب المقاطعات، ويحظر التأمين الخاص على الخدمات التي تغطيها الخطة العامة، ويحقق النظام تغطية شبه شاملة، ويقلل تكاليف الرعاية الصحية لكل فرد (حوالي نصف مستويات الولايات المتحدة)، ويشعر السكان عموماً بقدر كبير من الارتياح، غير أن فترات الانتظار بالنسبة للإجراءات الانتخابية هي أطول فترة فيما بين بلدان منظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي، ويستبعد أيضاً من التغطية الطبية، والرعاية الطبية، و500 2 حالة رعاية طويلة الأجل.

نموذج التأمين الصحي الاجتماعي في ألمانيا

نظام ألمانيا متعدد الأجور: يساهم الموظفون وأصحاب العمل في " صناديق المرض " التي لا تستهدف الربح وتتنافس على السعر والخدمات، ويغطي التأمين العام نحو 87 في المائة من السكان؛ ويمكن أن يختار الأغنياء التغطية الخاصة؛ ويوفر النظام مزايا واسعة، ومهلة انتظار منخفضة (بسبب التخطيط الصارم للقدرة)، واستقلالية عالية في توفير الخدمات، ويتم التحكم في التكاليف من خلال جداول الرسوم التي يتم التفاوض بشأنها بين صناديق الرعاية الصحية وجمعيات الأطباء().

دائرة الصحة الوطنية في المملكة المتحدة

وتوفر الاستراتيجية الوطنية للرعاية الشاملة الممولة من الضرائب العامة، دون تقاسم التكاليف عند الخدمة، وهي أكثر النظم إنصافاً بين بلدان منظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي، مع وجود حواجز مالية ضئيلة، ولا تزال شركات الخدمات الوطنية في مجال تنسيق الرعاية الأولية والصحة الوقائية، إلا أنها تواجه نقصاً مزمناً في التمويل، وقلة في البنية التحتية، ونقصاً في الموظفين، وقد زادت فترات الانتظار بالنسبة للإجراءات غير المسببة للإصابة بالوباء، حيث ينفق أكثر من 7 ملايين مريض في المائة في أوائل عام 2023.

التأمين الصحي الوطني في تايوان

وقد نفذت تايوان نظاما وحيدا يدفع أجورا في عام ١٩٩٥، يغطي جميع السكان الذين لديهم مجموعة شاملة من الاستحقاقات، ويأتي التمويل من الضرائب على المرتبات، والإعانات الحكومية، والمدفوعات النقدية المتواضعة، ويشهد نظام تايوان على انخفاض تكاليفه الإدارية )حوالي ٢ في المائة من مجموع الإنفاق( وارتفاع الكفاءة، ويعاني فترات الانتظار عموما من نقص في كل من العيادات الخارجية والرعاية الداخلية، ويستخدم النظام ميزانية عالمية وجدولا زمنيا للرسوم في مجال التحكم في التكاليف، ويحافظ على الإنفاق الصحي في ٦,٥ في كثير من الحالات.

الرأي العام والديناميات السياسية

الدراسات الاستقصائية والاتجاهات

ويتفاوت الدعم العام للرعاية الصحية الشاملة اختلافا ملحوظا في جميع البلدان، ففي الولايات المتحدة، تبين استطلاعات الرأي أن معظم الأمريكيين يفضلون نظاما للرعاية الصحية " حكوميا " ، وإن كان ذلك يدعم الانخفاض عندما تُذكر المبادلات مثل الضرائب المرتفعة أو فترات الانتظار، وفي كندا والمملكة المتحدة، يظل الدعم المقدم للنظام الحالي قويا، حيث يعرب أكثر من 70 في المائة من المجيبين عن الرضا في الدراسات الاستقصائية الأخيرة.

العوامل التي تشكِّل الرأي

وتؤثر عدة متغيرات في موقف الجمهور من التغطية الشاملة:

• ]]-الخبرة الشخصية ]-الشخص الذي واجه صعوبات مالية من الفواتير الطبية أكثر دعماً.
• Media framing] -coverage of wait times or quality scandals can erode trust.
• Ideology] -liefs about individualism against collective responsibility are strong predictors.
• Trust in government] —nations with higher trust levels tend to have more generous public systems.
• International examples] -awareness of successful models abroad can shift domestic debates.

"الحياة"

الموازنة بين الإنصاف والكفاءة

ولا يوجد نظام للرعاية الصحية مثالي، ويشمل كل منهما المبادلات بين الوصول والتكاليف والجودة والاختيار، ويجب على البلدان التي تسعى إلى تحقيق التغطية الشاملة أن تقرر ما هي أبعاد الأولوية، فعلى سبيل المثال، تضحي كندا والمملكة المتحدة بوقت انتظار لتحقيق الإنصاف، في حين تحافظ ألمانيا وهولندا على فترات انتظار أقصر من خلال التنافس بين أصحاب الأجور المتعددة، ولكنهما تقبلان التكاليف الإدارية العليا، ويتوقف التوازن الأمثل على قيم الدولة وقدرتها المالية وإرث النظام الصحي.

التوصيات المتعلقة بالسياسات

واستنادا إلى الأدلة الدولية، يمكن أن تساعد عدة استراتيجيات على تخفيف حدة جوانب انكماش النظم العالمية:

• Invest in primary care] -strong gatekeeping reduces unnecessary hospital use and improves population health.
• Usese data and digital tools] -integrated health information systems can track wait times, monitor quality, and reduce administrative waste.
• Implement targeted outof--pocket caps - to preserve financial protection while allowing some patient cost-sharing for non-essential services.
• Insulate political influence]-independent health technology assessment bodies and arms —length payment agencies can depoliticize funding decisions.
• Allow optional private insurance] - for elective services, as a safety valve for wait times, while maintaining strict regulation to prevent cream —skimming.

خاتمة

إن التشريع العالمي للرعاية الصحية ليس خياراً ثنائياً بل هو مجموعة من خيارات التصميم، وكل عملية من عمليات التبادل المتميزة، وتوضح الأدلة بوضوح أن النظم التي توفر تغطية شبه شاملة تحقق أعلى من المساواة، والحماية المالية، وغالباً ما تكون أفضل من النتائج الصحية من البدائل المجزأة، ولكنها تتطلب رقابة دقيقة لتجنب الإجهاد المالي، والانتظارات الطويلة، وهدمة الوضع، مع قيام البلدان بمناقشة الإصلاحات المقبلة، يجب أن تُتخذ قرارات عملية تجريبية، وتُجرى تحليلات مُجرى حول الأهداف.