وكثيرا ما تركز المناقشة حول سياسات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة حول تقسيم السلطة بين الحكومة الاتحادية وحكومات الولايات، ففهم كيفية تشكيل هذه السياسات أمر حاسم بالنسبة للمربين والطلاب على حد سواء في فهم تعقيدات الرعاية الصحية الأمريكية، وهذه المادة توفر تحليلا شاملا لديناميات سياسات الرعاية الصحية الاتحادية وحكومات الولايات، واستكشاف الآثار القانونية والمالية والعملية للأفراد والمجتمعات المحلية، ومن خلال دراسة البرامج المحددة والسوابق القانونية، ونتائج العالم الحقيقي، فإننا نسعى إلى توضيح أفضل السبل.

Overview of Healthcare Policy Authority in the U.S.

وسياسات الرعاية الصحية هي مجموعة من القرارات والإجراءات التي تتخذها الحكومات لتحقيق نتائج صحية محددة، ويمكن تصنيف هذه السياسات في الولايات المتحدة إلى مستويات اتحادية وولاية، لكل منها نطاقه ونفوذه، وتكمن أسس هذه الشعبة في دستور الولايات المتحدة: وتستمد الحكومة الاتحادية سلطتها المتصلة بالصحة من سلطات مثل مركز التجارة (تنظم سلطات التجارة فيما بين الدول، بما في ذلك برامج التأمين) والهياكل الأساسية للضرائب والترخيص.

وقد تحول التوازن تاريخيا مع مرور الوقت، فخلال معظم القرنين التاسع عشر والعشرين الأول، كانت الولايات هي المحرك الرئيسي للصحة العامة والتنظيم الطبي، وقد توسع الدور الاتحادي بدرجة كبيرة مع إنشاء ميديكاير وميديديتش في عام 1965، ومرة أخرى مع قانون الرعاية الميسورة في عام 2010، واليوم يعمل نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة كخليط من المعايير الاتحادية، ومرونة الدولة، واشتراك القطاع الخاص في الحكم.

السياسات الاتحادية للرعاية الصحية: المعايير والبرامج الوطنية

وتضطلع الحكومة الاتحادية بدور مهيمن في تمويل الرعاية الصحية لمجموعات محددة من السكان ووضع معايير تنظيمية واسعة النطاق، وتشمل السياسات الاتحادية الرئيسية ما يلي:

Medicare

:: برنامج " ميديكار " هو برنامج اتحادي تديره مراكز خدمات الأدوية والميدكات، يوفر التغطية الصحية للأفراد الذين يبلغون من العمر 65 عاماً فما فوق، وكذلك بعض الأشخاص الأصغر سناً ذوي الإعاقة (مثلاً الذين يعانون من أمراض الإسناد النهائية) ويمول من خلال ضرائب على المرتبات والأقساط والإيرادات العامة، ويتكون برنامج الرعاية الطبية من الجزء ألف (التأمين المنزلي)

المسعفين

(أ) وزارة الصحة العامة هي برنامج مشترك بين الولايات الاتحادية والبلديات يساعد على تحمل التكاليف الطبية للأشخاص ذوي الدخل والموارد المحدودة، وتضع الحكومة الاتحادية الحد الأدنى من شروط الأهلية والتغطية وتساهم في موازنة الأموال (التي تتراوح بين 50 و78 في المائة من التكاليف حسب دخل الفرد في الدولة) وتدير الدول البرنامج الاختياري ويمكنها أن تختار تغطية السكان والخدمات الاختيارية، وقد صدر تكليف في الأصل من الولايات بتوسيع نطاق المعونة الطبية لتشمل جميع البالغين الذين تقل أعمارهم عن 13.8 في المائة من مستويات الفقر الاتحادية، ولكن عام 2012

قانون الرعاية الميسورة

وقد تم سن قانون مكافحة الفساد في عام 2010 هو أكثر الإصلاحات شمولاً في مجال الرعاية الصحية منذ ميديكاير، وتشمل أحكامه الرئيسية ما يلي: (1) إنشاء أسواق تأمين صحي (تبادل) يمكن من خلالها للأفراد والأعمال التجارية الصغيرة شراء خطط موحدة؛ (2) الائتمانات الضريبية على أقساط التأمين وتخفيضات تقاسم التكاليف لجعل التغطية ميسورة التكلفة؛ (3) الفوائد الصحية الأساسية (EHBs) التي تحدد فئات العشر من التغطية المطلوبة؛ (4) حظر الاستبعادات في ظروف العمل السابقة؛ (5)

برامج ووكالات الصحة الاتحادية الأخرى

  • برنامج التأمين الصحي للأطفال (يتبعه برنامج حكومي مشترك يوفر التغطية للأطفال في الأسر ذات الدخل المرتفع جداً للتأهل للحصول على مساعدة طبية ولكن منخفض جداً لتغطية تكاليف التأمين الخاص، ويتمتع برنامج الرعاية الصحية في الولايات الاتحادية بمعدلات تطابق عالية ومرونة واسعة النطاق في الدولة.
  • Veterans Health Administration (VHA): ] A fully federal system providing direct care to eligible military veterans through VA medical centers.
  • Indiann Health Service (IHS): ] A federal agency within the Department of Health and Human Services that delivers health services to American Indians and Alaska Natives.
  • Food and Drug Administration (FDA): ] Regulates the safety, efficacy, and labeling of drugs, medical devices, and vaccines.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC):] Leads public health surveillance, outbreak response, and health promotion efforts, often in partnership with state and local health departments.

وتحدد هذه الكيانات الاتحادية المعايير الوطنية، ولكن فعاليتها تتوقف في كثير من الأحيان على تعاون الدولة وتنفيذها.

سياسات الرعاية الصحية الحكومية: مختبرات الديمقراطية

وقد وصف القاضي لويس برانديس الدول منذ زمن طويل بأنها " تعاونيات الديمقراطية " ، إذ تجري تجاربها على مختلف النهج المتبعة في السياسة الصحية، ويمكن أن تؤدي هذه التجربة إلى تفاوتات كبيرة في التغطية والتكلفة والجودة في جميع أنحاء البلد، وتشمل مجالات السياسة العامة الرئيسية على مستوى الولايات ما يلي:

التوسع في المعونة الطبية والمستودعات

قرار توسيع نطاق المعونة الطبية ربما يكون أكثر الخيارات السياساتية الحكومية تبعية في إطار وكالة مكافحة المخدرات، الدول التي وسعت نطاق المعونة الطبية شهدت تخفيضات كبيرة في معدلات غير مؤمن عليها، على سبيل المثال، معدل أركانساس غير المؤمن عليه انخفض من 22.5 في المائة في عام 2013 إلى 7 في المائة في عام 2016، بينما تستمر الولايات غير المفقودة مثل تكساس وفلوريدا وجورجيا في الحصول على معدلات غير مؤمن عليها تتجاوز 12 في المائة.

مراكز التأمين الصحي الحكومية

وقد أعطى التحالف الأوروبي خيار إدارة سوقه الخاصة، بالاعتماد على المنبر الاتحادي (HealthCare.gov)، أو إجراء تبادل على أساس الدولة على المنهاج الاتحادي (SBM-FP) وحتى عام 2025، كان 19 ولاية و DC تجري تبادلاً كاملاً على أساس الولاية، يقدم في كثير من الأحيان خيارات أكثر تصميماً وشراء نشط، كما أن كاليفورنيا المؤمنة على سبيل المثال تتفاوض بشدة مع شركات التأمين للحفاظ على مخاطر تقل عن ذلك.

تنظيم مقدِّمي الخدمات ونطاق الممارسة

وتنظم الدول المهنيين في مجال الرعاية الصحية من خلال مجالس الترخيص التي تحدد التعليم والتدريب ومتطلبات نطاق الممارسة، ويختلف ذلك اختلافاً حاداً من جانب الدولة بالنسبة للممرضين، ومساعدي الأطباء، وغيرهم من مقدمي الممارسات المتقدمة، ومن ذلك مثلاً أن 25 ولاية وشركة العاصمة تسمحان للشرطة الوطنية بممارسة نشاطها بصورة مستقلة دون إشراف الأطباء، بينما تتطلب دول أخرى اتفاقات تعاونية، وتؤثر هذه الأنظمة تأثيراً مباشراً على إمكانية الحصول على الرعاية الأولية، ولا سيما في المناطق الريفية.

مبادرات الصحة العامة

وقد ساهمت سياسات كاليفورنيا العدوانية لمكافحة التدخين، بما في ذلك الضرائب المرتفعة وقوانين أماكن العمل الخالية من التدخين، في خفض معدلات التدخين من أكثر من 20 في المائة في التسعينات إلى أقل من 10 في المائة بحلول عام 2020، وعلى العكس من ذلك، فإن الدول التي تعاني من ضعف البنية الأساسية للصحة العامة قد تعثر في تغطية التحصين أو مراقبة الأمراض.

الرعاية الطبية وإصلاح المدفوعات

وتتعاقد معظم الولايات مع منظمات الرعاية المنظمة لتقديم استحقاقات المعونة الطبية، وتتمتع بالمرونة في تصميم نماذج الدفع، وكانت أوريغون وماساتشوستس رائدة في الميزانيات العالمية ومنظمات الرعاية الخاضعة للمساءلة بالنسبة للسكان المصابين بالمرض، كما أن الدول تراقب إدارة منافع الصيدلة داخل ميديكيد، بما في ذلك تسعير المخدرات وقوائم المخدرات المفضلة، وقدرة التفاوض على إعادة توزيع الأدوية وفرض ترخيص مسبق يمكن أن تتغير بشكل كبير.

التفاعل بين السياسات الاتحادية والسياسات الحكومية: التعاون والنزاع

العلاقة بين سياسات الرعاية الصحية الاتحادية وسياسات الرعاية الصحية الحكومية معقدة، تشمل التعاون والصراع على حد سواء، وفي حين أن القوانين الاتحادية تحدد المعايير الدنيا، فإن لدى الولايات المرونة اللازمة لتكييف برامجها لتلبية الاحتياجات المحلية، وكثيرا ما يوصف هذا الدينامي بأنها " اتحادية تعاونية " ، ولكن العقود الأخيرة شهدت زيادة التوترات، لا سيما حول قانون مكافحة الفساد وحقوق الإجهاض وسلطات الصحة العامة الطارئة.

التعاون

وفي حالات كثيرة، تعمل الحكومة الاتحادية وحكومات الولايات معاً لتعزيز تقديم الرعاية الصحية، ويدعم التمويل الاتحادي مبادرات الدولة من خلال المنح (مثل منحة الرعاية الصحية للأم والطفل وصندوق الوقاية والصحة العامة) ويمكن للدول أن تقدم طلبات الإعفاء (المادة 1115 من برنامج المساعدة الطبية، المادة 1332 لسوق مكافحة الأمراض) لاختبار النُهج المبتكرة، فعلى سبيل المثال، استخدمت مريملاند تنازلاً اتحادياً لتنفيذ نظام قائم على الحد الأقصى من الدخل في المستشفيات.

الصراع والاحتفال

وتنشأ النزاعات عندما تنفصل سياسات الدولة عن اللوائح الاتحادية أو عندما تحاول الولايات اختيار الولايات الاتحادية التي تعارضها، وأبرز مثال على ذلك هو التقاضي بشأن التوسع في المعونة الطبية، وبعد أن حكمت المحكمة العليا بالتوسع الاختياري، رفضت العديد من الولايات التي تقودها الجمهورية التوسع، حتى مع توفير التمويل الاتحادي بنسبة 90 في المائة، مما أوجد فجوة في التغطية حيث يقع أكثر من 1.5 مليون شخص من البالغين في " حفرة دونات " - الدخل المرتفع جداً للإعانات الطبية التقليدية، ولكن منخفض جداً جداً بالنسبة للأسواق.

وهناك مجال آخر من مجالات النزاع يتعلق بسياسة الإجهاض، فبعد قرار منظمة دوبس ضد جاكسون للصحة النسائية في عام 2022، الذي ألغى قضية رو ضد واد، تكتسب الولايات سلطة شبه كاملة لتنظيم الإجهاض، وتصدر بعض الولايات، مثل كاليفورنيا ونيويورك، قوانين لتصبح " ولايات ملاذة " لطالبي الإجهاض، بينما يواجه آخرون، مثل تكساس ومسيري، تحديات في مجال العلاج في حالات الطوارئ.

كما أن محاولات الدولة لتنظيم أسعار المخدرات تؤدي إلى نشوب نزاعات، ففي عام 2023، سن كولورادو وماريلاند قوانين لإنفاذ الحدود العليا للدفع بالنسبة لبعض الأدوية التي تُقدم وصفاً، ولكن جماعات الصناعات الصيدلانية رفعت دعوى، متذرعةً بأن تحديد أسعار الدولة يتعارض مع قانون البراءات الاتحادي وقانون تأمين الدخل لموظفي المحكمة، وستحدد نتائج هذه الحالات حدود سلطة الدولة على تكاليف المخدرات.

الأثر على الأفراد: الوصول، والجودة، والتكلفة، والنتائج

تقسيم سلطة سياسات الرعاية الصحية يؤثر تأثيراً كبيراً على وصول الأفراد إلى الرعاية، ونوعية الخدمات، والعبء المالي، العوامل التالية توضح كيف تترجم ديناميات الولايات الاتحادية إلى فروق في العالم الحقيقي:

الحصول على التأمين

وتهدف السياسات الاتحادية مثل قانون مكافحة الفساد إلى زيادة إمكانية الحصول على إعانات الأقساط وتوسيع نطاق المعونة الطبية، ولكن قرارات الدولة يمكن أن تحد من هذه الآثار أو تعززها، ويعيش الشخص الذي يكسب 000 20 دولار سنوياً في ولاية غير ممتدة مثل ولاية تكساس لا يمكن أن يكون مؤهلاً للحصول على مساعدة طبية، كما يمكن أن ينخفض أيضاً عن عتبة الإعانة لتغطية السوق (إذا لم يكن خاضعاً لقاعدة " غش الأسرة " المحددة في عام 2022).

نوعية الرعاية

وتختلف مقاييس الجودة مثل معدلات إعادة دخول المستشفيات، ومؤشرات سلامة المرضى، واستخدام الرعاية الوقائية حسب الدولة، ويرجع ذلك جزئيا إلى الاختلافات في التنظيم والاستثمار في الصحة العامة، وتميل الدول التي لديها رقابة أعلى على مقدمي الخدمات (مثل متطلبات الإبلاغ الصارمة في بنسلفانيا) إلى تحقيق نتائج أفضل على المستشفيات التي يمكن تجنبها، غير أن الجودة تتوقف أيضا على شبكات التأمين والمنافسة، وكثيرا ما ترى الدول التي لم توسع نطاق المعونة الطبية معدلات أعلى من مستويات الرعاية غير المشمولة بالضمون.

تكلفة الرعاية

وفي عام 2023، تراوح متوسط الأقساط السنوية لتغطية رب العمل والأسرة بين أقل من 20 ألف دولار في ولاية يوتاه وأكثر من 000 25 دولار في ألاسكا، وفقاً لـ ] صندوق الكمنولث .

النتائج الصحية

وتترجم أوجه التفاوت في نظم السياسات مباشرة إلى نتائج صحية، وتبين من دراسة تاريخية لعام 2020 في [(FLT:0] Healthalth Affairs) أن معدلات انتشار المبيدات في الفترة بين عامي 2013 و2017 شهدت انخفاضا بنسبة 4.5 في المائة في جميع حالات الوفيات مقارنة بالدول غير المنتشرة، مع أكبر مكاسب بين البالغين المسنين والرجال البيض غير المنحدرين من أصل إسباني، وبالمثل، فإن معدلات الإصابة بالسرطان مرتفعة (ز)

الاستنتاج: إدارة سياسة الصحة الاتحادية - الحكومية

والتفاعل بين السياسات الاتحادية وسياسات الرعاية الصحية في الولايات ليس مجرد شاغل أكاديمي، بل إنه يشكل مباشرة الرفاه الصحي والمالي لكل أمريكي، وقد وسعت البرامج الاتحادية مثل برنامج الرعاية الطبية والميدكا، ووسعت نطاق التغطية ووضع المعايير الوطنية، ولكن الولايات تحتفظ بأدوات قوية لتكييف هذه الأهداف وتقويضها أحيانا، ونتيجة لذلك نظام رقعة يحدد فيه قانون الزب الشخص في كثير من الأحيان نوعية الرعاية وإمكانية تحملها.

فهم هذه الدينامية ضرورية لتعليم الطلاب عن المشاركة المدنية وتحليل السياسات والعواقب الحقيقية لبنى الحكم من خلال دراسة كيفية التفاعلات بين الولايات الاتحادية في مجالات محددة التوسع في سوق التأمين وتسعير المخدرات ودراسة حالات الطوارئ الصحية العامة يمكن أن تُحدث تقديراً دقيقاً للوعود وحفر الشمول في الاتحاد الأمريكي

For further reading, see the work of the Centers for Medicare & Medicaid Services] on federal program administration and state waiver options, and Kaiser Family Foundation on state-level health policy data.