مسؤوليات حكومات الدول في مجال الرعاية الصحية: أمثلة على الحياة الحقيقية

حكومات الولايات وهيكل الرعاية الصحية الأمريكية

وتتحمل حكومات الولايات حافظة واسعة النطاق وغير مُقدرة في كثير من الأحيان للمسؤوليات في نظام الرعاية الصحية، وفي حين تضع الحكومة الاتحادية سياسات رئيسية من خلال برامج مثل برنامج الرعاية الطبية وقانون الرعاية الميسورة، فإن الولايات هي الجهات الفاعلة الرئيسية في تنظيم مقدمي الخدمات، وإدارة الصحة العامة، والإشراف على أسواق التأمين الصحي، وإدارة المعونة الطبية، وهي تعمل مباشرة على تحديد نوعية الرعاية الصحية التي يخوضها الملايين من الأمريكيين وتفسيرها.

ويتعمق هذا الامتحان الموسع في كل مسؤولية أساسية، مستفيداً من أمثلة محددة على مستوى الدولة توضح التحديات والابتكارات التي تحدد السياسة الصحية للدولة اليوم.

منح التراخيص وتنظيم مقدمي الرعاية الصحية والمرافق الصحية

ومن أهم السلطات التي تملكها حكومات الولايات سلطة الترخيص وتنظيم المهنيين في مجال الرعاية الصحية والمرافق التي يمارسون فيها، ويشمل ذلك الأطباء والممرضات ومساعدي الأطباء والصيادلة وأطباء الأسنان والعاملين الصحيين المتحالفين، وكذلك المستشفيات ودور التمريض ومراكز الجراحة المصورة والعيادات، ويكفل الترخيص أن يفي الأفراد والمؤسسات بمعايير الحد الأدنى من التعليم والتدريب والسلامة قبل أن يتمكنوا من تقديم الرعاية.

وتحتفظ كل دولة بمجموعة من مجالس الترخيص المهنية، التي تتألف عادة من أعضاء معينين من المهنة والجمهور، وتضع هذه المجالس قواعد لنطاق الممارسة، وتحدد متطلبات التعليم المستمر، وتبحث الشكاوى، وتفرض إجراءات تأديبية، ويخلق التباين بين الولايات في شروط الترخيص وقوانين نطاق الممارسة مجموعة من البيئات التنظيمية التي يمكن أن تؤثر على كل شيء من تكلفة الرعاية للوصول إلى المرضى.

مثال: المجلس الطبي لتكساس ونتائج الرقابة

ويدير المجلس الطبي في تكساس المسؤولية عن الترخيص والتأديب لأكثر من 000 100 طبيب في الولاية، ويعالج آلاف الشكاوى كل عام، بدءاً من ادعاءات الإهمال إلى الممارسات غير السليمة التي تُفرض على المرضى، وقد أعطى المجلس الأولوية في السنوات الأخيرة لتسوية الحالات الشديدة الخطورة وزيادة الشفافية بشأن الإجراءات التأديبية، فعلى سبيل المثال، يقوم المجلس بوظائف إنفاذية ويحتفظ بقاعدة بيانات قابلة للبحث تسمح للمرضى بالتحقق من الوضع التنظيمي للطبيب(ب) 8217؛

مثال: شهادة قوانين الاحتياجات والرقابة على المرافق

وتتجاوز بعض الولايات إصدار تراخيص فردية لتنظيم بناء وتوسيع مرافق الرعاية الصحية من خلال قوانين شهادة الحاجة، وتقتضي هذه البرامج الحصول على موافقة الدولة قبل بناء مرافق جديدة أو إضافة معدات مكلفة، مثل أجهزة الرنين المغناطيسي أو مختبرات القياس القلبي، وتستهدف الأهداف المعلنة مراقبة تكاليف الرعاية الصحية، وتفادي الازدواجية في الخدمات، وضمان وصول جميع المستشفيات المحلية على نحو منصف.

البنية التحتية للصحة العامة والوقاية من الأمراض

حكومة الولاية هي العمود الفقري للبنية الأساسية للصحة العامة في الدولة، ولكل ولاية إدارة صحية ترصد اتجاهات الأمراض، وتختبر المختبرات، وتدير السجلات الحيوية، وتعمل برامج للوقاية من الأمراض وتعزيز الصحة، وتوظف هذه الإدارات أخصائيين في الأوبئة وممرضات الصحة العامة والمعلمين الصحيين وأخصائيي الصحة البيئية الذين يعملون على مستوى الدولة وعلى الصعيد المحلي لحماية المجتمعات المحلية من الأمراض المعدية والمزمنة.

وتشمل مسؤوليات الصحة العامة عمليات التحصين، وخدمات صحة الأم والطفل، والوقاية من تعاطي التبغ والمواد، والبرامج المزمنة لإدارة الأمراض، وعمليات التفتيش على السلامة الغذائية، والتصدي لحالات تفشي الأمراض والمخاطر البيئية، كما تقوم الدول بجمع ونشر البيانات الصحية التي تسترشد بها القرارات المتعلقة بالسياسات وتخصيص الموارد، وترتبط فعالية هذه البرامج ارتباطا مباشرا بالنتائج الصحية لسكان الدولة.

مثال: الوقاية المتكاملة للأمراض المزمنة في كولورادو

وقد تم الاعتراف منذ فترة طويلة بالنهج الاستباقي للوقاية من الأمراض المزمنة، حيث قامت إدارة كولورادو للصحة العامة والبيئة بإدارة مجموعة من البرامج المترابطة التي تستهدف السمنة والسكري وأمراض القلب والعجز البدني، ومن المبادرات البارزة " حملة الغضب الصحية " التي عملت مع المستشفيات والمدارس وأماكن العمل على الحد من استهلاك المشروبات السكرية، كما قامت الدولة بشركاء في إطار الحوافز المحلية لتوسيع نطاق الوصول إلى المنتجات الغذائية.

مثال: برنامج مراقبة التبغ في كاليفورنيا

إن جهود كاليفورنيا لمكافحة التبغ على مستوى الولاية هي من بين أكثر المدارس شمولاً وقائمة منذ زمن طويل في البلاد برنامج كاليفورنيا لمكافحة التبغ، الذي أنشئ في أواخر الثمانينات، يستخدم مزيجاً من الحملات الإعلامية ذات الأثر العالي، والتدخلات المجتمعية، والدعوة في مجال السياسة العامة للحد من استخدام التبغ، ويُقدر البرنامج بالمساعدة على تخفيض معدل تدخين الكبار في الدولة إلى أقل ما في الأمة، ويستهدف بشدة المنتجات الناشئة مثل التبغ

ضمان الحصول على تغطية التأمين الصحي بأسعار ميسورة

وحتى مع الإطار الاتحادي لقانون الرعاية الميسورة، تحتفظ الولايات بنفوذ هائل على أسواق التأمين الصحي والحصول على التغطية، ويمكن للدول أن تختار تشغيل أسواقها الخاصة بالتأمين الصحي، وتنظيم معدلات أقساط التأمين، ووضع معايير أساسية للاستحقاقات الصحية، والبت فيما إذا كان ينبغي توسيع نطاق المعونة الطبية لتشمل الكبار ذوي الدخل المنخفض، وتؤثر هذه القرارات تأثيرا مباشرا على قدرة السكان على تحمل تكاليف الخطط الصحية وتوافرها.

ولدى الدول التي تدير أسواقها مرونة أكبر في تصميم الخطط، وإدارة أنشطة الاتصال، وإدارة التسجيل، كما أن لها سلطة استعراض ورفض الزيادات في الأسعار التي تعتبر غير معقولة، فالدول التي تعتمد على السوق الاتحادية عادة ما تكون أقل سيطرة على تصميم الخطط وحماية المستهلك، وقد أدى التباين في نهج الدولة إلى اتساع الفجوات في معدلات التغطية والنتائج الصحية في جميع أنحاء البلد.

مثال: كاليفورنيا المغطاة والتطهير النشط

كاليفورنيا تعمل في سوقها الحكومية الخاصة بها، كاليفورنيا المغطّاة، والتي تمّ الاعتراف بها كنموذج وطني للشراء النشط، بدلاً من مجرد إدراج أي خطة تفي بالمعايير الاتحادية، كاليفورنيا المغطّاة تتفاوض بنشاط مع شركات التأمين لتأمين أقساط أقل، وتصميمات موحدة للاستحقاقات، وتحسين شبكات مقدمي الخدمات، كما أنها تستخدم هيكلاً للخطط المترابطة يجعل من الأسهل للمستهلكين مقارنة بالخيارات.

مثال: قرارات توسيع نطاق المعونة الطبية وجرعات التغطية

وقد أتاحت القيادة الاتحادية فرصة توسيع نطاق الأهلية للمستحضرات الطبية لتشمل البالغين الذين تصل دخلهم إلى 13.8 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، وفي عام 2025، كانت 40 ولاية ومقاطعة كولومبيا قد اعتمدت توسعاً، في حين لم تكن هناك 10 ولايات، مما أدى إلى تناقض صارخ في إمكانية الحصول على الخدمات الصحية، وزاد عدد الحالات التي شهدها ماتكي في عام 2014 في ظل محافظ ستيف بيسهير، مما أدى إلى انخفاض كبير في معدل الإصابة بالسرطان بنسبة تتراوح بين 20 في المائة و 400 في المائة ونسبة الإصابة.

إدارة برامج الرعاية الطبية والصحة العامة

ومؤسسة المعونة الطبية هي برنامج مشترك بين الاتحاد والولايات، ولكن الولايات مسؤولة عن الإدارة اليومية لبرامجها، ويشمل ذلك تسجيل المستفيدين، وإدارة شبكات مقدمي الخدمات، وتجهيز المطالبات، وضمان سلامة البرامج، كما أن لدى الدول مرونة واسعة النطاق في تصميم برامجها الخاصة بالمسعفينات الطبية في إطار المبادئ التوجيهية الاتحادية، مما يتيح لها تجربة إصلاحات نظام التسليم، ونماذج الدفع، ومجموعات الاستحقاقات، وقد أدت هذه المرونة إلى تفاوت كبير في كيفية تنظيم المعونة الطبية في جميع أنحاء البلد.

وبالإضافة إلى برنامج المعونة الطبية، تدير العديد من الولايات برامجها الصحية الخاصة بالسكان غير المؤهلين للبرامج الاتحادية، وقد تشمل هذه البرامج المساعدة الطبية التي تمولها الدولة، والتغطية الصحية للمهاجرين القانونيين خلال فترة الانتظار الخمسية للبرامج الاتحادية، وتقديم المساعدة على دفع أقساط العمال ذوي الدخل المنخفض، وهذه البرامج تسد الثغرات في شبكة الأمان الاتحادية، ولكنها غالبا ما تكون عرضة لضغوط ميزانية الدولة.

منظمات الرعاية المنسقة في أوريغون

وقد استحدثت منظمة أوريغون نهجا فريدا للرعاية التي تديرها منظمة الرعاية الطبية من خلال منظمات الرعاية المنسقة التابعة لها، التي أنشئت في عام 2012 بموجب إعفاء اتحادي، وهي شبكات إقليمية من مقدمي الرعاية الصحية، ومنظمات المجتمع المحلي، ووكالات الخدمات الاجتماعية المسؤولة عن صحة المرضى بدنيا وسلوكيا وصحة الأسنان، وتعمل منظمات المجتمع المدني في إطار ميزانية عالمية تمنحهم مرونة مالية في مجال الاستثمار في الوقاية من الأمراض غير النظامية، وغير الطبية(17).

مثال: أطباء تكساس والتحول إلى رعاية قائمة على القيمة

وتدير ولاية تكساس برنامجاً من أكبر برامج المعونة الطبية في البلد، حيث تغطي أكثر من 5 ملايين طفل من ذوي الدخل المنخفض، والحوامل، والأشخاص ذوي الإعاقة، وقد عملت الدولة على الانتقال من سداد رسوم مقابل الخدمة إلى ترتيبات الرعاية القائمة على القيمة، ومن خلال برنامجها الخاص بتحويل الرعاية الصحية وتحسين النوعية، نفذت الدولة نظاماً للرعاية يربط جزءاً من مدفوعات الخطة الصحية بالأداء فيما يتعلق بتدابير جودة مثل معدلات التحصين بعد الولادة، كما تحدد أولويات إدارة الرعاية الاجتماعية.

تنظيم القوى العاملة الصحية ونطاق الممارسة

وبالإضافة إلى الترخيص، تتحكم الولايات في نطاق الممارسة بالنسبة لمهن الصحة المختلفة، التي تحدد المهام المحددة لكل نوع من مقدمي الخدمات، ويسمح قانوناً بأداء هذه اللوائح، ولها آثار عميقة على الحصول على الرعاية، ولا سيما في المناطق الريفية والمناطق التي تعاني من نقص الأطباء فيها، وكثيراً ما تركز المناقشات على نطاق الممارسة على الممرضين، ومساعدي الأطباء، والصيادلة السريريين، وغيرهم من مستوصفي الممارسة المتقدمين الذين يسعون إلى ممارسة التدريب على نحو كامل.

وقد اعتمدت بعض الدول نطاق الممارسة الموسع كإستراتيجية لتحسين الوصول إلى الخدمات وخفض التكاليف، بينما احتفظت دول أخرى بلوائح أكثر تقييدا تتطلب إشراف الأطباء أو تعاونهم، ويخلق هذا التباين تفاوتا في إمكانية الحصول على الرعاية الأولية وخدمات الصحة العقلية والرعاية المتخصصة على نطاق الولايات.

مثال: هيئة الممارسة الكاملة للممرضين

وحتى عام 2025، منح أكثر من 20 ولاية ومقاطعة كولومبيا ممرضين سلطة ممارسة كاملة، بمعنى أنهم يستطيعون تقييم المرضى، وتشخيص الأوضاع، وفحص الطلب، وتفسير الاختبارات، ووضع الأدوية دون إشراف الأطباء، وسنت نيويورك سلطة الممارسة الكاملة في عام 2022 كجزء من دفعة أوسع نطاقا لتوسيع نطاق الحصول على الرعاية الأولية، وعلى النقيض من ذلك، تطلب الجمعية من الممارسين الممرضين الحفاظ على اتفاق تعاوني مع طبيب مشرف، يمكن أن يحد من عدد البحوث التي يمكن أن تمارسها.

مثال: تنظيم الصحة عن بعد في جميع الدول

:: أن قوانين الدولة المتعلقة بممارسة خدمات الرعاية الصحية عن بعد قد تلغي مؤقتاً، خلال وباء COVID-19، القيود المفروضة على خدمات الصحة عن بعد فيما بين الدول، وتحل شروط إقامة علاقة بين مقدمي الخدمات، وقد جعلت بعض الدول هذه التغييرات دائمة، فعلى سبيل المثال، أصدرت فلوريدا تشريعاً في عام 2023 يسمح باستمرار بتوفير خدمات الرعاية الصحية عن بعد دون زيارة شخصية لمعظم الظروف، مع اشتراط أن يكون سلوك المزود مبسطاً أيضاً.

التأهب للطوارئ والاستجابة لحالات الطوارئ الصحية العامة

إن حكومات الولايات هي أول خط للدفاع في حالات الطوارئ الصحية العامة، بدءا من تفشي الأمراض المعدية والكوارث الطبيعية إلى التهديدات المتعلقة بالإرهاب البيولوجي، ولكل ولاية وكالة لإدارة الطوارئ تنسق مع إدارة الصحة الحكومية للتحضير للأزمات والتصدي لها، ويشمل ذلك الحفاظ على مخزونات اللوازم الطبية، ووضع بروتوكولات للاستجابة للكوارث، وإدارة نشر موظفي الرعاية الصحية ومواردها.

وأبرز وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز - 19 الدور المركزي للدول في الاستجابة لحالات الطوارئ، واتخذت الدول قرارات بشأن الإغلاقات، وإغلاق المدارس، وولايات القناع، وتوزيع الاختبارات، وتحديد أولويات التحصين، وإدارة قدرات المستشفيات، وتباينت فعالية هذه الاستجابات تفاوتا كبيرا، ويرجع ذلك جزئيا إلى الاختلافات في الهياكل الأساسية للصحة العامة للدولة، وهياكل الحكم، والديناميات السياسية.

مثال: ولاية واشنطن*8217؛ الاستجابة المبكرة للفيروسات العكوسة - 19

وكانت ولاية واشنطن أول ولاية في الدولة لتحديد حالة انتقال المجتمع المحلي في مركز مكافحة الأمراض في العاصمة - 19، وأصبحت استجابتها نموذجا لدول أخرى، وعملت وزارة الصحة في واشنطن بالتنسيق الوثيق مع الولايات القضائية المحلية ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها على تجميع القدرة على الاختبار، وتنفيذ تتبع الاتصالات، ووضع بروتوكولات للعزلة، كما أنشأت الدولة هيكلا موحدا للقيادة على الحوادث سمح بتخصيص الموارد العامة بسرعة أكبر من نظم الاختبار في أوائل البلد.

مثال: كاليفورنيا 8217؛ وهيئة الخدمات الطبية الطارئة والاستجابة للكوارث

يمكن أن تكون أفرقة الرعاية في كاليفورنيا 817؛ وهيئة الخدمات الطبية في حالات الطوارئ مسؤولة عن تنسيق الخطة الوطنية رقم 8217؛ والاستجابة الطبية للكوارث، بما في ذلك حرائق برية، والزلازل، وحالات الطوارئ الصحية العامة؛ وفي عام 2023، عندما تسببت العواصف الشتوية الشديدة في الفيضانات والانهيالات الطينية في مقاطعات متعددة، قامت الوكالة بنشر مستشفيات ميدانية متنقلة، ونسقت عمليات الإجلاء الطبي من المرافق المتضررة، وقامت أيضا بإدارة عمليات توزيع الإمدادات الطبية.

الاستنتاج: دور الدول المستمر والمتطور

فحكومات الدولة ليست مجرد مديرين للبرامج الاتحادية أو منظمي مقدمي الرعاية الصحية، بل هي صناعات نشطة ومشترون ومخططون تشكل قراراتهم كل جانب من جوانب نظام الرعاية الصحية الأمريكي، ومن مجالس الترخيص التي تضع معايير مهنية لوكالات المعونة الطبية التي تصمم نظم تقديم الرعاية، تمارس الولايات سلطة تحدد مباشرة ما إذا كان السكان يحصلون على رعاية ميسورة وذات جودة عالية، وقد نوقشت الأمثلة هنا من منظمة واشنطن)ب(

ومع استمرار تطور مشهد الرعاية الصحية، ستظل حكومات الولايات مختبرات هامة لتجريب السياسات، والخيارات التي تتخذها بشأن توسيع نطاق المعونة الطبية، ونطاق الممارسة، وتنظيم الصحة عن بعد، والاستثمار في الصحة العامة، والرقابة على سوق التأمين، ستظل تولد دروسا لبقية البلد، وفهم هذه المسؤوليات على مستوى الدولة أمر أساسي لأي شخص يسعى إلى نقل أو تحسين نظام الرعاية الصحية الأمريكي.