Le secteur indien des soins de santé a subi des changements de nature à transformer la dernière décennie, et un des moteurs importants de cette transformation a été la série de réformes fiscales introduites par le gouvernement. Ces changements de politique, allant de la taxe sur les produits et services (TPS) historique à la révision des dalles d'impôt sur le revenu des particuliers et des incitations fiscales des sociétés, ont fondamentalement modifié la façon dont les soins de santé sont financés, fournis et consommés.

L'évolution des réformes fiscales en Inde et leur pertinence pour les soins de santé

L'architecture fiscale indienne a connu un changement de paradigme depuis 2017 avec le déploiement de la TPS, une taxe de consommation basée sur la destination qui a subsumé une foule d'impôts indirects centraux et étatiques.Pour le secteur des soins de santé, qui était déjà aux prises avec des dépenses élevées hors de la poche et un accès inéquitable, la TPS a introduit à la fois clarté et complexité. Parallèlement, les budgets syndicaux successifs ont modifié les dispositions fiscales pour encourager l'adoption de l'assurance-maladie et l'épargne médicale.Les taux d'imposition des sociétés ont été réduits de 30 % à 22 % pour les entreprises existantes et de 15 % pour les nouvelles unités de fabrication, ce qui a donné un élan financier à la construction de nouveaux hôpitaux, d'usines pharmaceutiques et d'installations de fabrication d'appareils médicaux.

La taxe sur les produits et services et les services de santé

Bien que les services de santé fournis par les hôpitaux, les cliniques et les centres de diagnostic demeurent exemptés de la TPS (c.-à-d. qu'ils ne sont pas tenus de facturer la TPS sur leurs factures), cette exemption crée un effet d'entraînement sur les coûts des intrants.Comme les hôpitaux ne peuvent pas demander un crédit de taxe sur les intrants sur la TPS payée sur leurs achats — comme l'équipement médical, les consommables, l'électricité et les locaux loués — la taxe devient un coût intégré dans leurs frais généraux. Ce fardeau fiscal indirect est souvent transmis aux patients par des frais plus élevés. Le secteur pharmaceutique, les appareils médicaux et les fournitures hospitalières sont assujettis à des taux de TPS variables : la plupart des médicaments sont à 5 %, mais de nombreux instruments médicaux (comme les seringues, les cathéters et les implants) attirent 12 % de la TPS, et l'équipement haut de gamme peut être à 18 %, voire à 28 %.

Dispositions fiscales relatives à l'assurance-maladie et aux frais médicaux

En matière d'impôt direct, l'article 80D de la Loi de l'impôt sur le revenu permet aux particuliers de demander des déductions pour les primes versées à l'assurance-maladie pour eux-mêmes, leurs conjoints, leurs enfants et leurs parents. La limite de déduction est de 25 000 $ pour les personnes de moins de 60 ans et de 50 000 $ pour les personnes âgées. De plus, les examens de santé préventifs peuvent être déduits jusqu'à concurrence de 5 000 $ dans la limite globale de l'article 80D. Cette disposition a contribué à accroître la pénétration de l'assurance-maladie, qui se situe à environ 36 % de la population à compter de 2023, bien que les normes mondiales soient encore basses.

Incitatifs fiscaux pour les sociétés et infrastructures de soins de santé

La réduction des taux d'imposition des sociétés à 22 % pour les entreprises existantes et à 15 % pour les nouvelles unités manufacturières, sous certaines conditions, a fortement incité les entreprises à investir dans les infrastructures de santé. Les nouveaux hôpitaux, les installations de fabrication de produits pharmaceutiques et les unités de matériel médical peuvent désormais bénéficier d'un taux d'imposition effectif plus bas, améliorant le rendement des investissements et encourageant les projets de création de terrains verts. De plus, les congés fiscaux accordés aux startups enregistrées dans le cadre de l'initiative Startup India (y compris les projets de technologie de la santé) et les taux d'amortissement accrus pour les installations et les machines peuvent catalyser davantage les dépenses en capital. Par exemple, une chaîne hospitalière qui met en place une installation de 300 lits dans une ville de niveau 2 peut bénéficier d'un taux d'imposition de 15 % si elle est admissible à titre d'unité manufacturière (pour la production de services de santé?

Impact sur les fournisseurs de soins de santé : possibilités et fardeaux de conformité

Les prestataires de soins de santé en Inde vont des grandes chaînes hospitalières aux cliniques monopropriétaires, des chaînes de diagnostic multinationales aux centres de santé au niveau des villages. Les réformes fiscales ont affecté chaque segment différemment, créant à la fois des vents arrière et des vents de tête.

Grandes chaînes hospitalières et réseaux de diagnostic

Pour les principaux intervenants comme Apollo, Fortis, Manipal et Max, le passage à la simplification de la TPS et la réduction de l'effet en cascade des taxes multiples (TVA, taxe sur les services, accise centrale, etc.). Toutefois, l'incapacité de demander un crédit de taxe sur les intrants sur les services hospitaliers – puisqu'ils sont exonérés – signifie que la TPS payée sur les intrants demeure le coût. Pour atténuer cette situation, de nombreux grands hôpitaux ont restructuré leurs activités en séparant les fournitures taxables et exonérées. Par exemple, ils pourraient créer des entités distinctes pour les ventes de pharmacies (qui sont taxables) et des services de diagnostic (qui peuvent être taxables sous certaines conditions) afin de maximiser les demandes de crédit.

Les petits et moyens fournisseurs de soins de santé

De plus, le manque de clarté quant à la question de savoir si certains services (comme l'imagerie diagnostique effectuée par un radiologue) sont exonérés ou imposables a entraîné des différends et des litiges. Le Conseil de la TPS a tenté de simplifier en élevant le seuil d'inscription à 40 lakhs pour la plupart des produits et à 20 lakhs pour les services (exemptant les petits fournisseurs), mais les services hospitaliers sont déjà exemptés de la TPS, de sorte que le seuil est théorique pour eux. Toutefois, lorsqu'un centre de soins infirmiers achète du matériel d'une valeur de , il paie 18 % de TPS sans crédit, ce qui augmente directement le coût des soins. Pour demeurer concurrentiel, de nombreux petits fournisseurs ont recours à des arrangements informels ou évité la modernisation, ce qui peut compromettre la qualité.

Fabricants d'instruments pharmaceutiques et médicaux

L'industrie pharmaceutique, dominée par les fabricants de médicaments génériques, a subi des répercussions mitigées des réformes fiscales. Les taux de TPS sur la plupart des médicaments ont été maintenus à 5 %, soit moins que le fardeau fiscal indirect effectif antérieur d'environ 8 à 10 % (y compris la TVA et l'accise), ce qui a réduit le coût des médicaments, qui a été inclus dans la taxe, au profit des entreprises et des consommateurs. Toutefois, les complications liées au crédit de taxe sur les intrants, surtout pour les fabricants qui produisent également des articles exonérés (comme certains vaccins) ou des blocs de capital de travail créés à l'exportation.

Effets sur les patients et résultats en santé publique

En fin de compte, le succès de toute réforme fiscale est mesuré par son impact sur l'utilisateur final, le patient. Les changements dans la politique fiscale influencent l'accessibilité, l'accès et le comportement de recherche de santé dans les groupes socio-économiques.

Coût des médicaments et des instruments médicaux

La réduction de l'incidence fiscale globale sur les médicaments génériques (par rapport aux niveaux pré-GST) a contribué à des prix relativement stables ou inférieurs pour de nombreux médicaments essentiels. Toutefois, les médicaments qui sauvent des vies pour des maladies chroniques comme le cancer, le diabète et les maladies cardiovasculaires continuent d'être soumis à la TPS à 5-12 %, et les patients qui ont des coûts élevés en matière de médicaments se sentent bien en difficulté. L'Administration nationale des prix des médicaments (APPN) continue de plafonner les prix des médicaments essentiels, mais les taxes augmentent le prix final au détail.

Pénétration de l'assurance-maladie et soins préventifs

La déduction fiscale pour primes d'assurance maladie a été un facteur clé de la croissance de l'assurance maladie au détail en Inde. Au cours de la dernière décennie, le nombre de polices d'assurance maladie individuelles a plus que triplé, bien qu'elle soit encore faible. Toutefois, la déduction est limitée à 25 000 $ (50 000 $ pour les personnes âgées), ce qui, pour une famille de quatre personnes, ne couvre peut-être pas entièrement les primes pour une couverture complète. Le débat sur l'ancien régime fiscal et le nouveau régime fiscal a créé une confusion : de nombreux salariés optant pour le nouveau régime perdent totalement la déduction, ce qui pourrait décourager l'achat d'assurance.

Lacunes dans les infrastructures et accès rural

Les mesures d'incitation fiscale visant à créer des hôpitaux dans les zones mal desservies, telles que les déductions prévues à l'article 35AC (devenues les prestations de remplacement) ou les avantages propres à un lieu donné, ont eu un succès limité. La plupart des hôpitaux d'entreprise continuent de se regrouper dans les villes métropolitaines et de niveau 1, où la demande et la composition des payeurs sont les plus élevées. Le programme Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), bien qu'il ne s'agisse pas d'une réforme fiscale, offre une pression sur la demande en offrant une couverture sanitaire à 500 millions de personnes pauvres et vulnérables.

Perspectives et recommandations futures en matière de politique fiscale dans le domaine des soins de santé

L'Inde ayant pour objectif d'atteindre une couverture sanitaire universelle et d'augmenter les dépenses de santé à 2,5 % du PIB, à partir de l'actuel ~1,2 %, les réformes fiscales joueront un rôle de plus en plus stratégique.

Rationalisation de la TPS et crédit de taxe sur les intrants pour les soins de santé

La demande la plus importante du secteur des soins de santé est la restauration du crédit de taxe sur les intrants pour les services de santé, qui pourrait être obtenue soit en faisant des services de santé taxables à un taux nominal (par exemple 5%) avec la pleine disponibilité du CTI, soit en créant un régime d'exemption distinct qui autorise le crédit partiel sur les biens d'équipement.Les deux options ont été débattues lors des réunions du Conseil de la TPS mais font face à des obstacles politiques et administratifs.

Plan d'impôt sur le revenu des particuliers pour l'épargne-santé

Pour encourager une plus grande pénétration de l'assurance maladie et des économies pour les imprévus médicaux, le gouvernement pourrait envisager de relever le plafond de la déduction 80D, en particulier pour les familles avec enfants, et de prévoir des plafonds de déduction distincts pour les contrôles préventifs. L'introduction d'un compte d'épargne-santé (semblable aux HSA aux États-Unis) avec des cotisations exonérées d'impôt et des retraits pour les dépenses médicales pourrait aligner les incitations.

Impôt sur les sociétés et incitations à la recherche et à l'innovation

Les secteurs des produits pharmaceutiques et des biotechnologies de l'Inde prospèrent grâce à l'innovation, mais les incitations fiscales à la R-D ont été réduites au fil des ans (la déduction pondérée prévue à l'article 35(2AB) a été réduite de 200 % à 150 %, puis éliminée progressivement pour la plupart des fins).

Rationalisation de la conformité et réduction des litiges

La mise en place d'un comité de la TPS ou d'un mécanisme de règlement rapide des différends en matière de soins de santé pourrait réduire le fardeau administratif. Le gouvernement a publié périodiquement des circulaires clarifiant certains aspects (p. ex., la TPS sur les services de dialyse, les ambulances), mais un guide complet pour les soins de santé serait bienvenu. Les autorités fiscales devraient également adopter une approche clémente pour les erreurs involontaires commises par les petits fournisseurs pendant la période de transition.

Conclusion

[Les réductions d'impôt sur le revenu ont stimulé la pénétration de l'assurance-maladie et encouragé les soins préventifs. Les réductions d'impôt sur les sociétés et les incitations à l'investissement ont stimulé la formation de capital dans les hôpitaux, les diagnostics et les produits pharmaceutiques. Pourtant, les défis persistent – en particulier en ce qui concerne le refus de crédit de taxe sur les intrants, la complexité de la conformité pour les petits fournisseurs et la nécessité d'une plus grande harmonisation entre la politique fiscale et les objectifs de santé publique.