राज्य नीतियों पर संघीय कानून का प्रभाव: स्वास्थ्य देखभाल पर एक नज़र

मेडिकेड विस्तार डिविडे: फेडरल स्टेट तनाव में एक केस स्टडी

ACA के तहत मेडिकेड विस्तार राज्य नीति पर संघीय प्रभाव का सबसे परिणामी और विवादित उदाहरण है। विस्तार ने संघीय गरीबी स्तर (FPL) के 138% से कम आय वाले सभी वयस्कों को पात्रता बढ़ा दी, संघीय सरकार शुरू में नए पात्र नामांकित व्यक्तियों के लिए 100% लागत को कवर करती है, धीरे-धीरे 2020 तक 90% तक फीफा हुआ। जिन राज्यों ने विस्तार किया है उनमें नाटकीय कमी देखी गई है, जो निवारक देखभाल उपयोग में सुधार, और अस्पताल की अनियंत्रित देखभाल लागत को कम कर दिया है। उदाहरण के लिए, राष्ट्रमंडल फंड द्वारा एक अध्ययन में पाया गया कि विस्तार में राज्य की तुलना में अपूर्व मृत्यु दर में 30% की कमी हुई है।

इसके विपरीत, 10 राज्यों ने विस्तार नहीं किया है - खासकर दक्षिण और मिडवेस्ट में केंद्रित - बड़े कवरेज अंतराल है। कैसर फैमिली फाउंडेशन के अनुसार, गैर-विस्तारण राज्यों में लगभग 1.9 मिलियन गैर-उद्देश्य वयस्क कवरेज अंतराल में आते हैं, जो एसीए सब्सिडी के लिए योग्यता प्राप्त करने में बहुत कम आय अर्जित करते हैं (उपशास 100% एफपीएल पर शुरू होते हैं) लेकिन उनके राज्य के बेहद कम मेडिकेड आय सीमा (अक्सर बाल रहित वयस्कों के लिए 50% एफपीएल से कम) से कम है। इन व्यक्तियों में अक्सर कोई सस्ती कवरेज विकल्प नहीं होता है, जिससे चिकित्सा ऋण की उच्च दर, देरी देखभाल और कम अस्पताल में भर्ती होने की संभावना होती है।

विस्तार करने का निर्णय बहुत राजनीतिक और आर्थिक है। कुछ राज्यों, जैसे इडाहो और नेब्रास्का, ने विधायी विरोध के बावजूद मत की पहल के माध्यम से विस्तार किया। अन्य, जैसे टेक्सास और फ्लोरिडा ने दृढ़ता से विस्तार को खारिज कर दिया है, लागत की चिंताओं का हवाला देते हुए - हालांकि संघीय शेयर 90% है - और संघीय ओवररीच के रूप में वे क्या देखते हैं, इसके लिए विचारधारा आपत्तियां। कई राज्यों ने वैकल्पिक दृष्टिकोणों का पीछा किया है: अर्कांसा को एक्सचेंज पर निजी बीमा खरीदने के लिए मेडिकैड फंड का उपयोग करने के लिए एक छूट प्राप्त हुई है; इंडियाना के विस्तार में स्वास्थ्य बचत खाते और प्रीमियम शामिल हैं; और यूटा का आंशिक विस्तार केवल 100% एफपीएल तक होता है।

राज्य स्वास्थ्य सेवा संचालन पर संघीय विनियमों का प्रभाव

प्रमुख कानून से परे, संघीय नियमों का एक घनी वेब सीधे राज्य स्वास्थ्य सेवा को आकार देता है। ये विनियम अक्सर गुणवत्ता, सुरक्षा और गोपनीयता के लिए न्यूनतम मानकों को निर्धारित करते हैं जो राज्यों को लागू करना चाहिए, जबकि राज्यों को अतिरिक्त आवश्यकताओं को लागू करने की अनुमति देते हैं। उदाहरण के लिए, अस्पतालों, नर्सिंग होम, घरेलू स्वास्थ्य एजेंसियों और अन्य प्रदाताओं के लिए मेडिकेयर और मेडिकेड डिक्टेट मानकों की भागीदारी की सीएमएस की स्थिति। राज्य सर्वेक्षण और प्रमाणन अनुपालन करने के लिए जिम्मेदार हैं; संघीय मानकों को पूरा करने में असफलता के परिणामस्वरूप धन की समाप्ति हो सकती है। यह राष्ट्रीय गुणवत्ता बेंचमार्क को लागू करने के लिए संघीय सरकार को शक्तिशाली लाभ प्रदान करता है, लेकिन यह राज्य सर्वेक्षण एजेंसियों पर प्रशासनिक लागत को भी लागू करता है, जिसे कम किया जा सकता है।

एक अन्य महत्वपूर्ण क्षेत्र स्वास्थ्य बीमा विनियमन है। ACA को व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (EHBs) को कवर करने की आवश्यकता होती है, लेकिन राज्यों में वास्तव में परिभाषित करने की स्वायत्तता होती है कि कौन से लाभ शामिल हैं। नतीजतन, आवश्यक स्वास्थ्य लाभ राज्य द्वारा भिन्न होते हैं; उदाहरण के लिए, कुछ राज्यों ने बांझपन उपचार, वजन घटाने की सर्जरी, या ऑटिज़्म थेरेपी के लिए कवरेज की आवश्यकता होती है, जबकि अन्य नहीं करते हैं। इसी तरह, चिकित्सा हानि अनुपात (MLR) पर संघीय नियमों को बीमाकर्ताओं को कम से कम 80% (व्यक्तिगत / लघु समूह) या 85% (बड़े समूह) खर्च करने की आवश्यकता होती है।

रोगी गोपनीयता और डेटा सुरक्षा एक पैचवर्क बनी हुई है। HIPAA के गोपनीयता नियम एक राष्ट्रीय मंजिल निर्धारित करता है, लेकिन राज्यों ने आनुवंशिक जानकारी (GINA), मानसिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड और एचआईवी / एड्स स्थिति के लिए अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान की है। इस बीच, HITECH अधिनियम की उल्लंघन अधिसूचना नियम को व्यक्तियों, HHS और कभी-कभी डेटा उल्लंघनों के माध्यम को सूचित करने के लिए कवर संस्थाओं की आवश्यकता होती है। कई राज्यों में अपने स्वयं के उल्लंघन अधिसूचना कानून होते हैं जो सख्त समय-सीमा या रिपोर्टिंग आवश्यकताओं को लागू करते हैं, जिससे बहुराज्य प्रदाताओं के लिए अनुपालन का बोझ बन जाता है। इसके अतिरिक्त, 21 वीं सदी के कर्स अधिनियम की सूचना अवरुद्ध नियम दंडात्मक प्रथाओं को अवरुद्ध करती है जो स्वास्थ्य सूचना के इलेक्ट्रॉनिक आदान-प्रदान के साथ हस्तक्षेप करती है।

The Ongoing Debate: the United States's rights of the Federal Oversight

राज्यों के अधिकारों और संघीय निरीक्षण के बीच तनाव अमेरिकी स्वास्थ्य राजनीति में एक वार्षिक मुद्दा है। राज्य नियंत्रण के समर्थकों का तर्क है कि स्थानीय सरकारों को अपनी आबादी की अद्वितीय जनसांख्यिकीय, आर्थिक और सांस्कृतिक स्थितियों का जवाब देने के लिए बेहतर स्थान दिया गया है। वे सफल राज्य प्रयोगों जैसे ओरेगन के समन्वित देखभाल संगठन (CCOs) को इंगित करते हैं, जो भौतिक, व्यवहारिक और दंत देखभाल को एकीकृत करते हैं और लागत बचत और गुणवत्ता सुधार हासिल करते हैं। राज्य लोकतंत्र की प्रयोगशालाओं, परीक्षण नीतियों के रूप में भी कार्य कर सकते हैं जिन्हें बाद में राष्ट्रीय स्तर पर अपनाया जा सकता है- उदाहरण के लिए, मैसाचुसेट्स के 2006 स्वास्थ्य सुधार कानून ने शहरी क्षेत्र में एक अलग-अलग जोखिमों को प्रभावित किया है।

इसके विपरीत, संघीय निरीक्षण के लिए वकीलों ने कहा कि राज्यों को स्वास्थ्य देखभाल छोड़ने और असमानता को भी बढ़ाते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य परिणाम राज्य द्वारा नाटकीय रूप से भिन्न होते हैं: हवाई और कैलिफोर्निया में 80 से अधिक वर्षों तक जीवन प्रत्याशा सीमा में 75 साल की कमी थी; शिशु मृत्यु दर और पुरानी बीमारी की संभावना भी स्टार्क भौगोलिक विभाजन दिखाती है। केवल एक मजबूत संघीय भूमिका लगातार न्यूनतम सुरक्षा सुनिश्चित कर सकती है- जैसे कि आपातकालीन देखभाल की गारंटी, पूर्व मौजूदा स्थितियों के आधार पर भेदभाव पर निषेध, और नर्सिंग होम के लिए गुणवत्ता मानकों पर प्रतिबंध। संघीय ओवरसाइट विशेष रूप से राष्ट्रीय स्वास्थ्य आपात स्थिति में सुधार के लिए महत्वपूर्ण है, जो संघीय क्षेत्र में अंतर को दर्शाता है।

स्वास्थ्य देखभाल संघीयवाद पर कानूनी लड़ाई लगातार होती है। न्यायालयों ने गर्भपात कवरेज प्रतिबंधों (राज्य बजट के साथ हाइडे संशोधन के अंतर-खेल) से लेकर एसीए के व्यक्तिगत जनादेश और मेडिकेड विस्तार की संवैधानिकता तक के मुद्दों पर वजन किया है। सुप्रीम कोर्ट के 2012 निर्णय ने पुष्टि की कि एसीए के मेडिकेड विस्तार को काफी हद तक संरक्षित रखा जा सकता है, लेकिन बाद में निर्णयों ने King v. Burwell (2015) सभी राज्यों में प्रीमियम कर क्रेडिट को बरकरार रखा है, अक्सर संघीय सरकार के फैसले को अनिश्चितता के लिए निर्धारित किया है।

केस स्टडी: संघीय कानून के लिए राज्य प्रतिक्रियाएं

यह जांचना कि संघीय स्वास्थ्य कानून का जवाब कैसे दिया गया है, राजनीति, अर्थशास्त्र और स्थानीय जरूरतों के जटिल अंतर-भाग्य को प्रकट करता है।

कैलिफोर्निया: एक विस्तारवादी दृष्टिकोण

कैलिफोर्निया ने लगातार संघीय स्वास्थ्य नीति की सीमाओं को आगे बढ़ाया है। इसने मेडिकेड (Medi-Cal) को प्रारंभिक और आक्रामक रूप से विस्तार किया, जिसमें 2020 में शुरू होने वाले युवा वयस्कों (जनवरी 26 के माध्यम से) को निकालने और 2024 में सभी कम आय वाले अनिच्छुक वयस्कों को शामिल किया गया - राज्य द्वारा पूरी तरह से वित्त पोषित कदम। कैलिफोर्निया अपने स्वयं के स्वास्थ्य बीमा विनिमय (Covered कैलिफोर्निया) को भी संचालित करता है, जो अक्सर संघीय सुरक्षा को बढ़ावा देने के लिए एक राष्ट्रीय मॉडल रहा है।

टेक्सास: एक प्रतिरोध मॉडल

तेज विपरीत में, टेक्सास में देश में सबसे अधिक अप्रयुक्त दरों में से एक है (2023) के रूप में 18% से अधिक), क्योंकि राज्य ने एसीए के तहत मेडिकेड का विस्तार करने से इनकार कर दिया है। कुछ स्थानीय नेताओं से बार-बार विधायी प्रयासों और द्विभागीय समर्थन के बावजूद, विस्तार राजनीतिक रूप से अस्थिर रहता है। टेक्सास संघीय रूप से सुविधाजनक विनिमय पर निर्भर करता है, बल्कि इसके अपने आप में एक सीमित पूंजी प्रबंधन के लिए कई जोखिम वाले क्षेत्रों को लागू करता है। हालांकि, राज्य में कई लोगों के लिए उच्च जोखिम वाले पूलों को मजबूत करना है, जो कि पूर्ववर्ती स्थितियों में निवेश करते हैं, और राज्य के भीतर मूल्य आधारित भुगतान सुधारों को लागू करते हैं।

न्यूयॉर्क: फेडरल फ्रेमवर्क का विस्तार

न्यूयॉर्क एक अन्य पथ को दिखाता है: संघीय कानून की आवश्यकता से परे कवरेज का विस्तार करने के लिए संघीय छूट और राज्य नवाचार का उपयोग करना। उदाहरण के लिए, न्यूयॉर्क का मेडिकेड कार्यक्रम देश में सबसे उदार में से एक है, जिसमें दीर्घकालिक सेवाओं और समर्थन, व्यक्तिगत देखभाल और व्यवहार स्वास्थ्य की कवरेज शामिल है। राज्य अपने स्वयं के विनिमय (एनवाई स्टेट ऑफ हेल्थ) को संचालित करता है और एसीए की आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को लागू करने में अग्रणी रहा है, जो बांझपन उपचार और सुनवाई की सहायता जैसे अधिदेशों को जोड़ती है। न्यूयॉर्क में वितरण प्रणाली सुधार प्रोत्साहन भुगतान (DSRIP) छूट का भी उपयोग करता है ताकि राज्यव्यापी प्रदर्शन करने वाले कंपनियों के माध्यम से मेडिकेड डिलीवरी को फिर से व्यवस्थित किया जा सके।

फ्लोरिडा: वैवर्स के साथ आंशिक गोद लेना

फ्लोरिडा ने मेडिकेड का विस्तार नहीं किया है, लेकिन इसने अपने शर्तों पर संघीय स्वास्थ्य नीति के अन्य पहलुओं को अपनाया है। राज्य अपने खुद के मेडिकेयर एडवांटेज प्लान (प्रबंधित देखभाल संगठनों के माध्यम से) चलाता है और अपने मेडिकेड प्रोग्राम को पूरी तरह से प्रबंधित देखभाल प्रणाली में पुनर्संरचना करने के लिए छूट प्राप्त की है। फ्लोरिडा एक संघीय रूप से सुविधाजनक विनिमय भी संचालित करता है लेकिन प्रीमियम को कम करने के लिए सीमित पुनर्बीमा का पीछा किया है। राज्य 1115 छूट प्रक्रिया में एक सक्रिय प्रतिभागी रहा है, हालांकि अधिकांश कार्य आवश्यकता प्रयासों को अदालत में अवरुद्ध कर दिया गया है। फ्लोरिडा का दृष्टिकोण बाजार आधारित समाधानों और संघीय देखभाल के लिए एक दायित्व को दर्शाता है।

COVID-19 महामारी के सबक

COVID-19 महामारी ने संघीय राज्य समन्वय का परीक्षण कभी पहले नहीं किया। संघीय सरकार ने सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा अधिनियम को सार्वजनिक स्वास्थ्य आपातकालीन (PHE) घोषणा जारी करने का आग्रह किया कि मेडिकेयर, मेडिकेड और निजी बीमा में लचीलापन शुरू किया, जिसमें मेडिकेड में निरंतर नामांकन ("निरंतर कवरेज" शर्त) शामिल है और राज्य मेडिकेड कार्यक्रमों के लिए संघीय मिलान दरों को बढ़ाया (FMAP में एक अतिरिक्त 6.2 प्रतिशत अंक)। राज्यों ने इन लचीलेपन को अपनाने के लिए प्रेरित किया जबकि परीक्षण, टीकाकरण, मुखौटा जनादेशों और व्यापार बंद होने पर अपनी नीतियों को लागू किया। परिणाम एक विषम स्थिति को जारी रखने वाले प्रशासन के लिए एक महत्वपूर्ण भूमिका थी।

राज्य नीतियों पर संघीय कानून के भविष्य के प्रभाव

संघीय और राज्य स्वास्थ्य नीतियों के बीच संबंध राजनीतिक परिदृश्य, वित्तीय दबाव और उभरते स्वास्थ्य चुनौतियों को बदलने के जवाब में विकसित होना जारी रहेगा। अगले दशक में कई रुझानों को आकार देने की संभावना है।

संघीय नीति में संभावित बदलाव

राष्ट्रीय चुनावों का परिणाम राज्य विकल्पों को काफी प्रभावित करेगा। भविष्य में प्रशासन एक सार्वजनिक विकल्प या यहां तक कि मेडिकेयर फॉर ऑल के माध्यम से सार्वभौमिक कवरेज का पीछा कर सकता है, जो नाटकीय रूप से राज्य स्वायत्तता को संपीड़ित करेगा। इसके विपरीत, एक अधिक रूढ़िवादी प्रशासन ने मेडिकेड या लहरों के लिए ब्लॉक अनुदान के माध्यम से राज्यों को और अधिक लचीलापन प्रदान किया जा सकता है जो राज्यों को कार्य आवश्यकताओं को लागू करने, प्रीमियम लागू करने या वैकल्पिक बीमा मॉडल को डिजाइन करने की अनुमति देता है। संघीय ऋण सीमा और बजट घाटे पर चल रहे बहस से मेडिकेड या प्रीमियम सब्सिडी में कटौती के लिए संघीय मिलान दरों में कटौती हो सकती है, जिससे राज्यों को या तो लागत को अवशोषित करने या कवरेज को कम करने की अनुमति मिलती है।

उभरते सार्वजनिक स्वास्थ्य चैलेंज

अगले सार्वजनिक स्वास्थ्य संकट (चाहे संक्रामक रोग, ओपिओइड महामारी, जलवायु से संबंधित प्रभाव, या मानसिक स्वास्थ्य वृद्धि) फिर संघीय राज्य सहयोग की दक्षता का परीक्षण करेगा। COVID-19 के पाठ में अधिक केंद्रीकृत सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली, डेटा संग्रह और निगरानी के लिए अनिवार्य संघीय मानकों सहित, या संघीय वित्तीय सहायता के साथ अधिक मजबूत राज्य स्वायत्तता शामिल हो सकती है। पुरानी बीमारी और उम्र बढ़ने की आबादी का बढ़ता बोझ मेडिकेयर और मेडिकॉड दोनों को तनाव देगा, जिससे कार्यक्रमों में प्रोत्साहनों को संरेखित करने के बारे में अधिक संवाद हो सकता है, जैसे कि मेडिकेयर और मेडिकॉड को संघीय समन्वित स्वास्थ्य देखभाल (एफएस) पहल के माध्यम से एकीकृत करना।

राज्य स्तरीय नवाचार

राज्यों को उपन्यास दृष्टिकोण के साथ प्रयोग करना जारी रहेगा: कैलिफोर्निया के प्रयास को राज्य स्तर पर एकल-दाता प्रणाली बनाने के लिए (एक एकीकृत स्वास्थ्य वित्तपोषण प्रणाली के लिए एसबी 770) का सामना करने योग्य बाधाएं, लेकिन अन्य राज्य सार्वजनिक विकल्प या प्रदाता दर सेटिंग का पीछा कर सकते हैं। मूल्य आधारित भुगतान मॉडल, जैसे कि लेखापरीक्षण संगठन और बंडल भुगतान, पहले से ही संघीय और राज्य नीति निर्माताओं दोनों द्वारा उन्नत किया जा रहा है। राज्य नए मॉडलों का परीक्षण करने के लिए छूट के लिए प्रतिस्पर्धा कर सकते हैं, जैसे कि ओरेगन के मेडिकेड प्रदर्शन को स्वास्थ्य देखभाल, या मैसाचुसेट्स के प्रस्तावित मेडिकेड विस्तार के साथ आवास और पोषण को संरेखित करने के लिए।

कानूनी और संवैधानिक प्रतियोगिता

ACA पर मुकदमा जारी है; उदाहरण के लिए, व्यक्तिगत जनादेश की संवैधानिकता को चुनौती कैलिफोर्निया v. टेक्सास (2021) को स्थायी आधार पर खारिज कर दिया गया था, लेकिन अन्य मामलों को लक्षित करना ACA की निवारक सेवाओं की आवश्यकता, गर्भनिरोधक जनादेश, और बीमा बाजार विनियम कम अदालतों के माध्यम से काम कर रहे हैं। इसी तरह, राज्य गर्भपात कानून की संवैधानिकता, विशेष रूप से Dobbs v. Jackson महिला स्वास्थ्य संगठन [[FLT: 3] (2022), ने राज्य की स्वास्थ्य देखभाल की सीमा पर संघीय कानून की रक्षा करने के लिए राज्य की भूमिका को प्रेरित किया है।