Garīgās veselības aprūpes iztrūkums reģionos ar zemu ienākumu līmeni

Pasaules Veselības organizācija (PVO) lēš, ka 76 % līdz 85 % cilvēku ar smagiem garīgiem traucējumiem valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem (LMIC) nesaņem nekādu aprūpi. Šo ārstēšanas atšķirību nosaka liels nepietiekams finansējums, kritisks kvalificētu speciālistu trūkums un pastāvīga sociālā stigma. Daudzos no šiem reģioniem kopējais garīgās veselības budžets uz vienu iedzīvotāju ir mazāks nekā daži ASV dolāri, salīdzinot ar simtiem dolāru valstīs ar augstiem ienākumiem.

Reģioni ar zemiem ienākumiem bieži vien nespēj nodrošināt pat visbūtiskāko psihiatrisko infrastruktūru. Piemēram, Subsahāras Āfrikā vidēji ir mazāk nekā divi psihiatri uz 100 000 cilvēku, salīdzinot ar vairāk nekā 10 uz 100 000 Eiropā. Bieži tiek aicināts uz medicīnas māsām, ģimenes ārstiem un kopienas veselības aprūpes darbiniekiem, bet viņi nesaņem gandrīz nekādu oficiālu apmācību garīgās veselības jomā. Šo trūkumu vēl vairāk pastiprina tas, ka garīgās veselības pakalpojumi bieži vien ir koncentrēti pilsētu teritorijās, atstājot lauku iedzīvotājiem praktiski bez piekļuves aprūpei.

Papildus resursu nepietiekamībai, sociālā stigma ir ļoti bargs šķērslis. Daudzās kultūrās garīgās slimības tiek pārprastas kā personiska vājuma vai lāsta pazīme, kas noved pie diskriminācijas un kauna. Ģimenēm var slēpt skartos locekļus, un indivīdi izvairās meklēt palīdzību, baidoties no sociālās ostracisma. Šī stigma ne tikai liedz cilvēkiem piekļūt pieejamai ārstēšanai, bet arī attur valdības un donorus no prioritāšu noteikšanas garīgajai veselībai kā sabiedrības veselības jautājumam.

Neārstētu garīgo slimību ekonomiskās sekas ir smagas. Depresija un trauksme vien pasaules ekonomikai izmaksā aptuveni 1 triljonu ASV dolāru gadā zaudētā darba ražīguma. Zemu ienākumu apstākļos, kur ģimenes bieži ir atkarīgas no dienas algas, nespēja strādāt garīgās slimības dēļ iespiež mājsaimniecības dziļāk nabadzībā. Tas rada postošu ciklu: nabadzība saasina garīgās ciešanas, bet garīgās slimības iemūžina nabadzību. Risinot šo ciklu ar efektīvu, palīdzību nodrošinātu iejaukšanos ir ne tikai morāls imperatīvs, bet arī ekonomiska nepieciešamība.

Starptautiskās palīdzības nozīme atšķirību pārvarēšanā

Starptautiskā palīdzība ir kļuvusi par izšķirošu virzītājspēku garīgās veselības pakalpojumu paplašināšanai pasaules nabadzīgākajos reģionos. Lai gan kopējais attīstības palīdzības apjoms garīgajai veselībai joprojām ir niecīga daļa no kopējā veselības atbalsta – ap 1% – mērķorientētās programmas ir pierādījušas, ka pat pieticīgi ieguldījumi var sniegt ievērojamus uzlabojumus. Atbalsts sniedz ieguldījumu dažādās dimensijās, sākot no fiziskās infrastruktūras izveides līdz sabiedrības attieksmes maiņai.

Infrastruktūras un pakalpojumu sniegšanas finansēšana

Viens no redzamākajiem palīdzības ieguldījumiem ir garīgās veselības aprūpes iestāžu būvniecība un aprīkošana. Tādās valstīs kā Libērija, Sjerraleone un Nepāla līdzekļu devēji ir palīdzējuši veidot kopienas garīgās veselības aprūpes vienības vispārējās slimnīcās, aizstājot atkarību no cietsirdīgām psihiatriskajām iestādēm. Šīs nodaļas nodrošina ambulatoro aprūpi, īslaicīgu uzturēšanos stacionārā un papildu pakalpojumus mazāk stigmatizējošā vidē. Atbalsts arī atbalsta svarīgu psihiatrisko medikamentu iepirkumu, kas bieži vien ir pārmērīgi dārgi vai nav pieejami vietējās piegādes ķēdēs. PVO Garīgās veselības aprūpes pasākumu programma (mhGAP) ir bijusi noderīga, lai mudinātu donorus un valdības noteikt prioritāti izmaksu ziņā lietderīgai, uz pierādījumiem balstītai ārstēšanai, ko var sniegt primārās aprūpes līmenī.

Veselības aprūpes darbinieku apmācība un spēju veidošana

Atbalsta programmas arvien vairāk koncentrējas uz nespeciālistu veselības aprūpes darbinieku apmācību – stratēģiju, kas pazīstama kā uzdevumu sadale. Daudzos mazturīgos apstākļos vienkārši nepietiek psihiatru vai psihologu, lai apmierinātu pieprasījumu. Starptautiskās organizācijas, piemēram, BasicNeeds un Garīgās veselības inovāciju tīkls ir finansējuši mācību programmas, kas aprīko medicīnas māsas, sabiedrības veselības aprūpes darbiniekus un pat skolotājus, lai atpazītu kopīgus psihiskos traucējumus, nodrošinātu pamata konsultācijas un pārvaldītu medikamentus uzraudzībā. Šīs programmas ir veidotas tā, lai būtu mērogojami un kulturāli pielāgojami, piesaistot esošo primārās veselības aprūpes darbaspēku, nevis paļaujoties uz ekspatriātiem speciālistiem.

Sabiedrības informētības un Stigma samazināšanas kampaņas

Piemēram, Etiopijā kampaņa "See Me, Not My Illness" izmantoja radio, sabiedrības dialogus un drukātos materiālus, lai apstrīdētu mītus par garīgām slimībām. Finansējis starptautisku līdzekļu devēju konsorcijs, kampaņa sasniedza miljonus un bija saistīta ar izmērāmu ārstēšanas meklē uzvedības pieaugumu. Līdzīgas iniciatīvas Ugandā un Kenijā ir nodarbinājušas vietējās slavenības un reliģiskos vadītājus kā runas cilvēkus, padarot vēstījumu kultūras ziņā atbilstošāku. Šie ieguldījumi informētības ziņā ir būtiski, nemazinot stigmatizāciju, pat vislabāk finansētie klīniskie pakalpojumi joprojām būs nepietiekami izmantoti.

Būtisku psihiatrisko zāļu nodrošināšana

Pat tad, kad ir izveidotas klīnikas un apmācīts personāls, pacienti nevar atgūties bez medikamentiem. Daudzas valstis ar zemiem ienākumiem cieš no hroniskas antipsihotisko līdzekļu, antidepresantu un garastāvokļa stabilizatoru krājumu. Starptautiskā palīdzība palīdz stabilizēt piegādes ķēdes, vienojoties par lielapjoma pirkumiem, finansējot centrālās medicīnas noliktavas un atbalstot vietējo ražošanu, kur tas ir iespējams. Tādas organizācijas kā Vadības zinātnes veselības jomā ir sadarbojušās ar veselības ministrijām, lai uzlabotu prognozēšanas un izplatīšanas sistēmas, nodrošinot, ka būtiskie medikamenti nonāk attālās veselības aprūpes iestādēs. Palīdzība arī atbalsta psihiatrisko zāļu iekļaušanu valstu svarīgāko zāļu sarakstos, politikas soli, kas ir priekšnoteikums ilgtspējīgam iepirkumam.

Sekmīgu atbalsta programmu izpēte

Ir divi sīki izstrādāti piemēri, kas ilustrē, kā dažādās situācijās ir izdevies panākt atšķirīgu pieeju.

Subsahāras Āfrika: uz kopienu balstīti garīgās veselības pakalpojumi Zimbabvē

Zimbabvē Draudzības stenda projekts ir pārliecinošs piemērs tam, kā palīdzību var izmantot, lai novērstu ārstniecības plaisu pēc mēroga. Sākotnēji tā tika izstrādāta ar ASV Nacionālo veselības institūtu un Zimbabves valdības atbalstu, programma apmāca vecmāmiņas – lai tās kļūtu par kopienas locekļiem – lai nodrošinātu problēmu risināšanas terapiju cilvēkiem ar parastiem garīgiem traucējumiem. Šīs "vecmātes" ir uzticamas personas savās kopienās, kas palīdz nojaukt stigmas. Programma ir dublēta vairāk nekā 70 klīnikās visā valstī, un publicētajā Lancet Global Health pētījumā tika konstatēts, ka dalībnieki piedzīvoja ievērojamu depresijas simptomu un trauksmes simptomu samazināšanos salīdzinājumā ar kontroli. Ārējais finansējums ir atbalstījis vecmāmiņu apmācību un uzraudzību, kā arī rezultātu un terapijas materiālu piegādes uzraudzību.

Vēl viens nozīmīgs piemērs ir Garīgās veselības un nabadzības apkarošanas projekts Ganā, ko finansē Apvienotās Karalistes Starptautiskās attīstības departaments (tagad Ārzemju Sadraudzības un attīstības birojs). Šis projekts integrēja garīgo veselību primārajā aprūpē trīs rajonos, apmācot vairāk nekā 2000 medicīnas māsas un kopienas veselības aprūpes darbiniekus. Projekta beigās to cilvēku īpatsvars, kuriem ir smagas garīgās slimības, kas saņem ārstēšanu, pieauga no mazāk nekā 10% līdz gandrīz 50%. Projekts arī parādīja, ka garīgās veselības integrēšana esošajās mātes un bērna veselības klīnikās varētu būt rentabla un ilgtspējīga, modelis, kas kopš tā laika ir pieņemts citās Rietumāfrikas valstīs.

Dienvidaustrumāzija: garīgās veselības integrēšana lauku primārajā aprūpē Nepālā

Nepāla, viena no nabadzīgākajām Āzijas valstīm, ir saskārusies ar milzīgām problēmām garīgās veselības pakalpojumu sniegšanā, īpaši pēc 2015. gada zemestrīces. Starptautiskā palīdzība, tostarp Pasaules Veselības organizācijas, Austrālijas valdības un nevalstisko organizāciju, piemēram, , iemaksas Sangath, ir izmantota, lai atjaunotu un pārveidotu garīgās veselības aprūpi. Primārā stratēģija ir apmācīt primāros veselības aprūpes darbiniekus mhGAP vadlīnijās, kā arī izveidot ceļus uz rajona līmeņa psihiatriskajām vienībām. 2019. gada novērtējumā konstatēts, ka cilvēku skaits, kas saņem garīgās veselības aprūpi, trīs gadu laikā ir pieaudzis par vairāk nekā 400%.

Kambodžas Kultūras psihosociālā organizācija (TPO) Kambodžā ir īstenojusi kopienas līmeņa garīgās veselības programmas, ko finansējuši starptautiskie donori. TPO apmāca vietējos brīvprātīgos, lai veiktu mājas vizītes, sniegtu psiholoģisko pirmo palīdzību un veicinātu atbalsta grupas cilvēkiem ar posttraumatisku stresa un depresijas sindromu – apstākļi, kas ir kopīgi pēc Khmeru sacelšanās genocīda un turpmākām nestabilitātes desmitgadēm. Programma ir bijusi īpaši veiksmīga, sasniedzot etniskās minoritātes un cilvēkus attālos lauku apvidos. Finansējums no tādām organizācijām kā Eiropas Savienība un USAID ir ļāvis programmai paplašināties līdz vairāk nekā pusei no valsts provincēm, un tagad modelis tiek pielāgots citiem konfliktu skartiem apstākļiem reģionā.

Problēmas, kas jārisina ar palīdzību finansētas garīgās veselības programmas

Neskatoties uz šiem panākumiem, ceļš uz ilgtspējīgu garīgās veselības aprūpi reģionos ar zemiem ienākumiem ir pilns ar šķēršļiem. Atzīstot šos izaicinājumus ir būtiski, lai izstrādātu palīdzības programmas, kas ir efektīvas ilgtermiņā.

Kultūras šķēršļi un piemērotība

Garīgā veselība nav universāla konstrukcija. Kas ir slimība, un kā tas būtu jāārstē, ļoti atšķiras starp kultūrām. Palīdzības programmas, kas vienkārši importēt Rietumu diagnostikas kategorijas un terapeitiskās pieejas var tikt izpildītas ar pretestību vai nevietā. Piemēram, daudzās Āfrikas kopienās, garīgās ciešanas bieži izpaužas ar somatiskiem simptomiem (galvassāpes, nogurums) un ir saistīta ar garīgiem cēloņiem. Programmas, kas ignorē šīs vietējās uzskatu sistēmas riskē ar zemu uzņemšanu un pat kaitējumu. Veiksmīgas iniciatīvas ieguldīt laiku formatīvu pētījumu, iesaistīt vietējos dziedniekus, un pielāgot to iejaukšanās, lai atbilstu esošo kultūras sistēmu. Tas prasa elastību no donoriem, kas var dot priekšroku standartizētiem, viegli atkārtojamiem modeļiem.

Ilgtspējības un donoru atkarības finansēšana

Lai cīnītos pret šo, ir jāstrukturē starptautiskais atbalsts, lai stiprinātu vietējās veselības sistēmas un izveidotu vietējos finansēšanas mehānismus. Tas ietver atbalstu garīgās veselības iekļaušanai valsts veselības apdrošināšanas plānos, kā tas ir darīts Ganā un Ruandā ar palīdzības partneru palīdzību. Lai pārietu ārpus izmēģinājuma posma projektiem, joprojām ir nepieciešamas ilgtermiņa saistības no divpusējiem līdzekļu devējiem un daudzpusējiem fondiem, piemēram, Pasaules garīgās veselības fonda (kas joprojām ir priekšlikums).

Ierobežota integrācija primārajā veselības aprūpē

Lai gan ir plaši izplatīta vienošanās, ka garīgās veselības aprūpe ir jāintegrē primārajā aprūpē, realitāte ir tāda, ka daudzi integrācijas centieni paliek virspusēji. Primārās aprūpes darbinieki zemu ienākumu apstākļos jau ir pārslogoti ar infekcijas slimībām, mātes un bērnu veselību un neinfekciozām slimībām. Papildus garīgajai veselībai bez atbilstoša atbalsta, uzraudzības un resursiem var novest pie tā, ka tiek pārtraukta to īstenošana. Atbalsta programmām ir jāpievēršas visai veselības sistēmai, tostarp piegādes ķēdēm, nosūtījuma tīkliem, uzraudzībai un datu vākšanai, nevis tikai nedaudziem darbiniekiem. PVO primārās aprūpes integrācijas "pārdomā" uzsver, ka garīgās veselības aprūpei ir jābūt pamatotai ar spēcīgu politikas vidi un atbilstošu finansējumu, jomām, kurās palīdzība var būt katalizatora loma.

Dati un nepilnīgu datu uzraudzība

Reģionos ar zemiem ienākumiem bieži trūkst ticamu datu par garīgās veselības izplatību, pakalpojumu izmantošanu un rezultātiem. Bez pamatotiem datiem ir grūti novērtēt atbalsta programmu ietekmi, efektīvi piešķirt resursus vai atbalstīt turpmāku finansējumu. Daudzās atbalsta programmās ir iekļauts pētniecības komponents, bet rezultāti reti tiek dalīti ar kopienām vai izmantoti, lai pielāgotu īstenošanu reālajā laikā. Vietējās pētniecības un uzraudzības kapacitātes veidošanai jābūt standarta daļai jebkurā atbalsta finansētā garīgās veselības iniciatīvā. PVO garīgās veselības atlants nodrošina pamatu valsts līmeņa datu vākšanai, bet finansējums ir nepieciešams, lai to īstenotu rajonu un iekārtu līmenī.

Nākotnes virzieni: ceļā uz ilgtspējīgām un mērogojamām sistēmām

Lai izmantotu iepriekšējo panākumu impulsu, turpmākajos palīdzības pasākumos ir jāizmanto sistemātiskāka un vietējā līmenī vadītāka pieeja.

Integrācija primārajā veselības aprūpē kā pamatsastāvdaļa

Atbalsts ir jāizmanto, lai pierādītu šādas integrācijas iespējamību un rentabilitāti, radot iespēju iekšzemes budžeta līdzekļu pārdalei.

Uzdevumu dalīšana, Kopienas īpašumtiesības, un Digitālie rīki

Nākamajos desmit gados tiks paplašināti uzdevumu sadales modeļi, kas balstās uz kopienas veselības aprūpes darbiniekiem, līdzaudžiem un apmācītiem padomdevējiem, kuri atbalsta ne tikai ierobežotos cilvēkresursus, bet arī veicina kopienas atbildību – galveno faktoru ilgtspējības nodrošināšanā. Digitālie rīki (piemēram, mobilās veselības lietotnes, telepsihiatrija) var atbalstīt uzraudzību un sniegt atbalstu lēmumu pieņemšanai nespeciālistiem, bet tiem jābūt rūpīgi izstrādātiem mazliteratūras iedzīvotāju un mazplatjoslas vides aizsardzībai. Atbalsts var finansēt šādu rīku izstrādi un testēšanu reālā vidē ar atvērtā pirmkoda platformām, kuras valstis ar zemiem ienākumiem var pielāgoties, neizgudrojot riteni.

Vietējo līderību un politikas advokatūru veicināšana

Ilgtspēja ir atkarīga no spēcīgas vietējās vadības un politiskās gribas. Palīdzības organizācijām par prioritāti jānosaka vietējo garīgās veselības aizstāvju, profesionālo apvienību un pilsoniskās sabiedrības organizāciju spēju stiprināšana, lai lobētu savas valdības. Tas ietver vietējo pētnieku apmācību, lai radītu pierādījumus, kas runā par valsts prioritātēm, atbalstot valsts garīgās veselības stratēģiju izstrādi, un finansējot LMIC delegātu dalību pasaules garīgās veselības forumos. Ja vietējie vadītāji pieder pie darba kārtības, viņi ir vairāk iespējams piešķirt vietējos resursus un īstenot tādas politikas kā paritātes tiesību akti, kas aizliedz diskrimināciju apdrošināšanas garīgās veselības jomā.

Finansējums garajiem krastiem

Starptautiskajai sabiedrībai ir jāatsakās no īstermiņa projektu cikliem un ilgtermiņa finansēšanas instrumentiem, kas nodrošina paredzamu, vairāku gadu finansējumu. Priekšlikumi Pasaules Garīgās veselības fondam, kas veidots, pamatojoties uz sekmīgu Pasaules fondu cīņai pret AIDS, tuberkulozi un malāriju, ir kļuvuši vilcināmi, bet joprojām nefinansēti. Starpposmā divpusējie līdzekļu devēji var iekļaut garīgo veselību plašākā veselības sistēmā, kas stiprina dotācijas un parādu atvieglojumus. Tajā pašā laikā valstīm ar zemiem ienākumiem ir pakāpeniski jāpalielina iekšzemes veselības budžets un jāpiešķir taisnīga daļa garīgajai veselībai – process, kas var stimulēt ar uz rezultātiem balstītu finansējumu un tehnisko palīdzību veselības finansēšanai.

Secinājums: aicinājums uzņemties ilgstošas saistības

Starptautiskā palīdzība jau ir pierādījusi savu potenciālu veicināt reālus uzlabojumus garīgās veselības aprūpes pakalpojumos reģionos ar zemiem ienākumiem. No vecmāmiņām, kas sniedz terapiju Zimbabvē, līdz kopienu veselības aprūpes darbiniekiem, kas sniedz aprūpi attālos Nepālas ciematos, pierādījumi liecina, ka mērogojami, kontekstam atbilstoši pasākumi var novērst ārstniecības plaisu. Tomēr šie ieguvumi joprojām ir nestabili un atkarīgi no pastāvīgas donoru uzmanības un viedākām stratēģijām. Bez pārejas uz ilgtermiņa sistēmu nostiprinošām pieejām, kas nosaka prioritāti vietējai līdzdalībai un integrācijai, daudzi pēdējo divu desmitgažu panākumi, kas var tikt zaudēti.