Buitenlandse hulp heeft het volksgezondheidslandschap in Afrika bezuiden de Sahara fundamenteel veranderd. In de afgelopen drie decennia heeft een enorme toestroom van middelen van bilaterale donoren, multilaterale organisaties en particuliere filantropen geleid tot dramatische verminderingen van sterfte en morbiditeit van drie van de dodelijkste ziekten van het continent: HIV/AIDS, malaria en tuberculose. De omvang van de investering is historisch. Programma's zoals het noodplan van de president voor AIDS Relief (PEPFAR) en het Wereldfonds voor de bestrijding van aids, tuberculose en malaria hebben tientallen miljarden dollars gekanaliseerd in behandeling, preventie en versterking van het gezondheidssysteem. De resultaten zijn onmiskenbaar. Miljoenen levens zijn gered. Levensverwachting, die in de hardst getroffen landen in de jaren negentig is gezongen, is teruggekaatst om hoge bedragen te registreren.

Ondanks deze opmerkelijke successen, de rol van buitenlandse hulp in Afrikaanse gezondheid is noch eenvoudig noch universeel gevierd. De creatie van grote, ziekte-specifieke programma's introduceerde een complexe reeks van dynamieken, vaak aangeduid als de "verticale versus horizontale" debat. Critici beweren dat massale hulpstromen kunnen leiden tot afhankelijkheid, verstoren lokale prioriteiten, en ondermijnen de kwetsbare volksgezondheidssystemen die ze zijn bedoeld om te ondersteunen. Uitdagingen van corruptie, zwak bestuur, en de pure logistieke hindernissen om afgelegen bevolking te bereiken hebben de impact van hulp dollars beperkt. Aangezien de wereldwijde gezondheidsgemeenschap kijkt naar de toekomst, de focus is verschuiving van een model van donor-gedreven liefdadigheid naar een partnerschap, duurzaamheid, en lokale eigendom. De strijd tegen infectieziekten in Afrika is een verhaal van ongelooflijke vooruitgang, aanhoudende obstakels, en een kritische, voortdurende evolutie in de manier waarop de wereld benadert wereldwijde gezondheid.

De historische context: Van Alma Ata tot de AIDS-crisis

De moderne tijd van wereldwijde gezondheidszorg hulp in Afrika begon vorm te krijgen in de late 20e eeuw. De Alma Ata Verklaring van 1978, die het ambitieuze doel van "Gezondheid voor iedereen door het jaar 2000," vestigde primaire gezondheidszorg als de centrale strategie. Echter, de economische crises en structurele aanpassingsprogramma's van de jaren 1980 en 1990 sterk verzwakte de volksgezondheidsstelsels op het hele continent. Regeringen werden gedwongen om de uitgaven voor gezondheidszorg infrastructuur, opleiding en salarissen te verminderen, waardoor een vacuüm waardoor gezondheidssystemen kwetsbaar en ondergesource.

De explosie van de hiv/aids-pandemie in de jaren negentig heeft de volledige omvang van deze kwetsbaarheid blootgelegd. In landen als Botswana, Zimbabwe en Zuid-Afrika daalde de levensverwachting met 20 jaar of meer. De menselijke en economische tol was rampzalig. De omvang van de crisis overweldigde de verzwakte infrastructuur voor de volksgezondheid. Er waren geen behandelingen beschikbaar in Afrika; de antiretrovirale geneesmiddelen die AIDS van een doodvonnis in een beheersbare chronische ziekte in het Westen werden geprijsd ver buiten het bereik van Afrikaanse regeringen en patiënten.

De reactie op de aidscrisis betekende een paradigmaverschuiving in buitenlandse hulp voor de gezondheid.[ In 2001 hield de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties een speciale zitting over HIV/AIDS (UNGASS), waarbij de pandemie een wereldwijde noodsituatie werd verklaard. In 2002 werd het Wereldfonds gelanceerd als een innovatief multilateraal financieringsmechanisme dat middelen moest bundelen en hen moest richten op de bestrijding van aids, TB en malaria. In 2003 kondigde president George W. Bush PEPFAR aan, een initiatief van $15 miljard, vijf jaar, dat het grootste internationale gezondheidsprogramma in de geschiedenis werd dat gewijd was aan één enkele ziekte. Deze programma's waren niet alleen financieringsmechanismen; ze creëerden volledig nieuwe systemen voor het verkrijgen van drugs, distributie en patiëntenbewaking, vaak parallel aan bestaande gezondheidsdiensten van de overheid.

Grote ziekten, grote investeringen: de gevolgen van steun

De meeste buitenlandse hulp aan Afrika is gericht op drie grote infectieziekten, maar de resultaten zijn op continentale schaal transformerend.

HIV/AIDS: Van Holocaust tot chronische aandoening

Op het hoogtepunt van de epidemie werd de HIV/AIDS-crisis in Afrika bezuiden de Sahara beschreven als een holocaust. In 2003 hadden minder dan 50.000 mensen op het continent toegang tot antiretrovirale therapie (ART). Tegen het einde van 2022, grotendeels dankzij het werk van PEPFAR en het Wereldfonds, waren meer dan 20 miljoen mensen aan het redden van levens.

De impact van deze behandeling scale-up is onthutsend.[ AIDS-gerelateerde sterfgevallen in Afrika bezuiden de Sahara zijn gedaald met meer dan 60% sinds de piek in 2004. Nieuwe HIV-infecties zijn gedaald met meer dan 50% in dezelfde periode. De introductie van preventie van moeder-naar-kind overdracht (PMTCT) programma's is een van de grote volksgezondheid overwinningen, het verminderen van nieuwe infecties onder kinderen met meer dan 80%. De UNAIDS "9595-95" doelen hebben ervoor te zorgen dat 95% van de mensen die met hiv leven weten hun status, 95% van de gediagnosticeerde zijn op behandeling, en 95% van de patiënten die behandeld zijn hebben onderdrukt virale belasting. Verschillende Afrikaanse landen, waaronder Botswana, Eswatini, en Rwanda, hebben al deze ambitieuze doelen bereikt.

Specifieke strategieën die door buitenlandse hulp worden gefinancierd, zijn van cruciaal belang geweest voor dit succes. De verdeling van mannelijke besnijdenis, die de HIV-overdracht tot 60% vermindert, is dramatisch toegenomen in landen met een hoge prevalentie. Programma's om belangrijke populaties te bereiken, zoals sekswerkers, mannen die seks hebben met mannen en mensen die drugs injecteren, zijn steeds verfijnder geworden. Ondanks deze vooruitgang blijven er aanzienlijke uitdagingen bestaan. Infectiepercentages onder pubermeisjes en jonge vrouwen in Zuid-Afrika blijven hardnekkig hoog. Stigma en discriminatie blijven de toegang tot diensten voor belangrijke bevolkingsgroepen blokkeren. En er is een groeiend risico van donormoeheid omdat de noodsituatie van de crisis plaats geeft aan een langdurige, chronische beheersfase.

Malaria: De lange strijd tegen een oude moordenaar

Malaria blijft een van de belangrijkste doodsoorzaken voor kinderen onder de vijf jaar in Afrika. De strijd tegen de ziekte werd decennialang ernstig ondergefinancierd. De lancering van het partnerschap Roll Back Malaria in 1998 en de oprichting van het Global Fund en het Amerikaanse presidents Malaria Initiative (PMI) veranderde het financieringslandschap drastisch. De wereldwijde investering in malariabestrijding heeft sinds 2000 naar schatting 11,7 miljoen levens gered.

De kerninterventies die door buitenlandse steun worden gefinancierd, zijn goed gevestigd en zeer effectief.

  • Insecticide-behandelde nets (ITN's): De massale verspreiding van langdurige insectendodende netten (LLIN's) is de hoeksteen van preventie geweest. Uit enquêtes blijkt dat meer dan 70% van de huishoudens in Afrika ten zuiden van de Sahara nu minstens één netto bezit, een dramatische toename vanaf 2000.
  • Indoor Resident Spraying (IRS): De wanden van huizen met insecticiden zijn zeer effectief in het verminderen van de overdracht in specifieke gebieden met hoge kosten.
    • ]
  • ]Artemisin-based Combination Therapies (ACT's):]] De toegang tot effectieve malaria is verbeterd, waardoor de hoge

    De resultaten zijn significant. Het World Malaria Report van de Wereldgezondheidsorganisatie schat dat de sterftecijfers voor malaria in Afrika sinds 2000 met meer dan 50% zijn gedaald. Verschillende landen staan op het punt om te worden geëlimineerd. Echter, de vooruitgang is de afgelopen jaren stil. De opkomst en verspreiding van insecticideresistentie in muggen en resistentie tegen drugs in de parasiet zijn ernstige bedreigingen. In 2021 heeft de WHO het eerste malariavaccin, RTS, S/AS01 goedgekeurd en het wordt nu in proeflanden uitgerold. Een tweede goedkoper vaccin, R21/Matrix-M, is ook goedgekeurd. Het opschalen van deze vaccins, naast de bewezen preventie- en behandelingsinstrumenten, zal de volgende grote uitdaging voor gezondheidssteun zijn.

    Tuberculose: De oudste pandemie en de uitdaging van MDR-TB

    TB is de dodelijkste besmettelijke ziekte ter wereld, waarbij jaarlijks meer dan 1,5 miljoen mensen worden gedood. Hoewel het vaak wordt overschaduwd door HIV en malaria, blijft TB een ernstige crisis in Afrika, die goed is voor ongeveer 25% van de wereldwijde gevallen. Het snijpunt van de TB en HIV epidemieën is bijzonder dodelijk; TB is de belangrijkste doodsoorzaak bij mensen die met hiv leven.

    Buitenlandse hulp is van cruciaal belang geweest voor de aanpak van tuberculose in Afrika. Het Global Fund is de grootste externe financier van TB-programma's, die de overgrote meerderheid van de internationale financiering voor diagnose, behandeling en preventie. De Wereldgezondheidsorganisatie Direct Observed Therapy, Korte-cursus (DOTS) strategie, en haar opvolger, de Stop TB Strategy, verstrekte het kader voor nationale programma's. De schaal-up van GeneXpert diagnostische machines, die TB kunnen diagnosticeren en detecteert weerstand in minder dan twee uur, is een belangrijke vooruitgang, grotendeels gefinancierd door hulp.

    De grootste uitdaging in de TB-respons is de opkomst van multidrug resistant TB (MDR-TB). De behandeling voor MDR-TB is lang, duur en giftig, waarvoor maanden van dagelijkse injecties en meerdere drugs nodig zijn. Tot voor kort was het genezingspercentage voor MDR-TB erg laag. De ontwikkeling en invoering van kortere, all-oral drug regimes, zoals het BPaL regime, heeft een revolutie ondergaan, maar de toegang tot deze nieuwe medicijnen blijft beperkt in veel Afrikaanse landen vanwege de kosten en het gebrek aan registratie. De enorme kloof tussen het aantal mensen dat TB ontwikkelt en het aantal dat wordt gediagnosticeerd en behandeld is een ander ernstig probleem.

    Uitdagingen en controverses: De andere kant van de hulp

    De heer Delors, lid van de Commissie. - (FR) Mijnheer de Voorzitter, ik wil de heer Delors danken voor zijn uitstekende verslag, dat ik hem heb voorgelegd.

    Het verticale vs. horizontale debat

    De meest fundamentele kritiek betreft de structuur van wereldwijde gezondheidsinitiatieven. "Verticale" programma's zoals PEPFAR en het Global Fund zijn ziektespecifiek, met specifieke financieringsstromen, toeleveringsketens en managementstructuren. "Horizontale" programma's zijn gericht op het versterken van algemene gezondheidssystemen. Critici, waaronder prominente volksgezondheidsfiguren zoals Laurie Garrett, hebben aangevoerd dat massale verticale programma's nationale prioriteiten kunnen verstoren en parallelle systemen kunnen creëren die middelen uit algemene primaire gezondheidszorg onttrekken. Voorstanders beweren dat verticale programma's meetbare, snelle resultaten bereiken en dat ze in feite gezondheidssystemen kunnen versterken door infrastructuur te bouwen en werknemers te trainen. De realiteit is complex. De uitdaging is om verticale programma's te ontwerpen die doelbewust investeren in horizontale capaciteit.

    Afhankelijkheid en duurzaamheid

    Een aanhoudende angst is dat buitenlandse hulp afhankelijkheid creëert. Wat gebeurt er wanneer PEPFAR of het Global Fund de steun terugschalen? Binnenlandse financiering voor gezondheid in veel Afrikaanse landen blijft laag, ver onder de Abuja-verklaringdoelstelling van 15% van het BBP. Sommige regeringen hebben langzaam de kosten van programma's overgenomen, en verwachten dat donoren voor onbepaalde tijd zullen blijven. Zorgen voor een soepele overgang van donorfinanciering naar binnenlandse eigendom is een kritische, en vaak onopgeloste uitdaging. Het concept van "landseigendom," een centraal beginsel van de Verklaring van Parijs over de Doeltreffendheid van hulp, is vaak moeilijk te implementeren in de praktijk wanneer donoren een aanzienlijke controle over financiering en prioriteiten behouden.

    Governance en corruptie

    Grote bedragen die naar systemen vloeien met een zwak toezicht zijn een recept voor verspilling en corruptie. Er zijn goed gedocumenteerde gevallen van corruptie in Global Fund subsidies en andere hulpprogramma's, waar drugs werden gestolen, spookwerkers werden betaald en contracten werden gegund aan politieke bondgenoten. Terwijl zowel PEPFAR als het Global Fund hun toezicht- en verantwoordingsmechanismen hebben versterkt, blijft corruptie een belangrijke belemmering om ervoor te zorgen dat elke dollar de beoogde begunstigden bereikt. Zwakke gezondheidsinformatiesystemen en beperkte capaciteit voor het beheer van de toeleveringsketen in veel landen leiden ook tot aanzienlijke inefficiënties, zoals het uitzetten van drugs en vervallen geneesmiddelen.

    Intellectuele eigendom en toegang tot geneesmiddelen

    De hoge kosten van gepatenteerde drugs waren een centraal punt in de aidscrisis. De oprichting van het Global Fund was deels een reactie op de noodzaak om betaalbare antiretrovirale middelen te bieden. Het gebruik van generieke geneesmiddelen, vergemakkelijkt door de Verklaring van Doha over de TRIPS-overeenkomst en de volksgezondheid 2001, verminderde de behandelingskosten drastisch van meer dan $10.000 per patiënt per jaar tot minder dan $100. Deze strijd gaat vandaag door over nieuwere drugs voor MDR-TB en hepatitis C, evenals over de prijsstelling van COVID-19 vaccins en behandelingen. De strijd voor toegang tot betaalbare geneesmiddelen blijft een kernfunctie van buitenlandse hulp en wereldwijde gezondheidsadvocaatschap.

    De toekomst van de steun: innovatie, eigen vermogen en eigendom

    Het wereldwijde gezondheidslandschap verandert snel. De COVID-19 pandemie heeft de kwetsbaarheden van gezondheidssystemen overal blootgelegd en heeft de diepe ongelijkheid in wereldwijde toegang tot vaccins, diagnostiek en therapeutische middelen benadrukt. Er komt een nieuw model van buitenlandse hulp op gang, dat de veerkracht, lokale productie en duurzame financiering benadrukt.

    Gebouw veerkrachtige en billijke gezondheidssystemen

    Er bestaat een brede consensus dat het alleen op specifieke ziekten gericht is. De toekomst van buitenlandse hulp ligt in het versterken van de bouwstenen van gezondheidsstelsels: financiering, personeel, informatiesystemen, toeleveringsketens en dienstverlening. De schok van de uitbraak van Ebola in West-Afrika (2014-2016) en de pandemie van COVID-19 heeft deze focus versneld. Het Pandemic Fund van de Wereldbank, opgericht in 2022, is een nieuw multilateraal financieringsmechanisme dat zich richt op het versterken van de capaciteiten van pandemiepreventie, paraatheid en respons (PPR) in landen met een laag en middeninkomen.

    Lokale productie en de nieuwe openbare gezondheidszorgregeling van de Afrikaanse Unie

    Een van de belangrijkste ontwikkelingen is de impuls voor de lokale productie van gezondheidsproducten in Afrika. Het continent importeert meer dan 70% van zijn medicijnen en 99% van zijn vaccins. De Afrikaanse Unie heeft een ambitieus doel gesteld om 60% van de vaccins te produceren die nodig zijn op het continent in 2040. Initiatieven zoals de Partnerships for African Vaccine Manufacturing (PAVM) en de ontwikkeling van een mRNA vaccin technologie transfer hub in Zuid-Afrika zijn concrete stappen naar het verminderen van de afhankelijkheid van buitenlandse producenten en het bouwen van lokale wetenschappelijke capaciteit.

    Digitale gezondheid en communautaire systemen

    Technologie is de levering van gezondheidszorg aan te passen. Mobiele gezondheid (mHealth) programma's gebruiken SMS en smartphones om behandeling herinneringen te sturen, volgen patiëntengegevens, en zorg te geven. U.S. Agency for International Development (USAID) en PEPFAR hebben zwaar geïnvesteerd in digitale gezondheid. Drone levering, het meest beroemd door het bedrijf Zipline, brengt bloed, vaccins en medicijnen naar afgelegen gebieden in Rwanda en Ghana. Naast technologie, de rol van de gemeenschap gezondheidswerkers (CHWs) wordt erkend als fundering. Landen zoals Ethiopië, met haar Health Extension Program, hebben aangetoond dat een goed opgeleide, betaalde CHW medewerkers kunnen leveren een breed scala van diensten en dramatisch verbeteren van de gezondheidsresultaten.

    Binnenlandse financiering en de overgang naar het land van eigendom

    Het doel op lange termijn is dat Afrikaanse landen hun eigen gezondheidsstelsels financieren. Dit vereist economische groei, progressief belastingbeleid en politieke wil. Er is een groeiende nadruk op "slimme" hulp die binnenlandse middelen gebruikt. De medefinancieringsvereisten van het Global Fund, die de opdracht geven dat landen hun eigen binnenlandse uitgaven voor gezondheid verhogen, zijn een model voor hoe donoren het eigendom kunnen stimuleren. Het gesprek gaat van "donor-ontvanger" naar "mutual partnership," waar Afrikaanse regeringen en instellingen het voortouw nemen bij het vaststellen van prioriteiten en het beheren van programma's met steun van internationale partners.

    Conclusie

    Buitenlandse hulp is een katalysator geweest voor een van de belangrijkste veranderingen in de volksgezondheid in de moderne geschiedenis. De strijd tegen HIV/AIDS, malaria en tuberculose in Afrika heeft de wereld zien samenkomen om ongekende partnerschappen op te bouwen, enorme programma's te financieren en tientallen miljoenen levens te redden. Het doel van het beëindigen van deze ziekten als grote bedreigingen voor de volksgezondheid tegen 2030, terwijl nog steeds een enorme uitdaging, is dichter bij de realiteit dan ooit tevoren.

    De weg voorwaarts vereist een evolutie in het model van buitenlandse hulp. Het vereist een volwassen, billijke samenwerking die verder gaat dan de eenvoudige overdracht van fondsen. Het vereist een focus op het bouwen van veerkrachtige, lokaal eigendom gezondheidssystemen die de ziektes van vandaag kunnen behandelen en zich voorbereiden op de pandemieën van morgen. Het volgende hoofdstuk gaat niet over "het redden van Afrika" door buitenlandse liefdadigheid, maar over investeren in een gedeelde wereldwijde gezondheidszekerheid. Succes zal worden gedefinieerd door een naadloze overgang van hulpafhankelijkheid naar binnenlandse eigendom, van verticale programma's naar geïntegreerde systemen, en van donor-gedreven prioriteiten naar lokaal-geleide oplossingen. De miljoenen levens gered zijn een bewijs van wat er kan worden bereikt door collectieve actie, maar het werk is nog lang niet afgerond.