Table of Contents

Взаимосвязь между федеральными законами и политикой штата представляет собой основную напряженность в американской федеральной системе, особенно в области здравоохранения. Федеральное законодательство устанавливает широкие национальные цели и минимальные стандарты, в то время как правительства штатов сохраняют значительные полномочия по реализации, дополнению или, в некоторых случаях, противодействию этим директивам. Эта динамика создает лоскутную оболочку политики здравоохранения, которая широко варьируется в разных штатах, затрагивая все, от страхового покрытия и возмещения поставщикам до готовности к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения и конфиденциальности пациентов. Понимание того, как федеральные законы формируют и формируются решениями на уровне штатов, имеет важное значение для понимания текущей и будущей траектории системы здравоохранения США. В этой статье рассматриваются механизмы, посредством которых федеральный закон влияет на политику здравоохранения штата, возникающие диспропорции и продолжающиеся дебаты о надлежащем балансе сил между Вашингтоном и столицами штатов.

Понимание федерализма в здравоохранении

Федерализм в Соединенных Штатах распределяет власть между национальным правительством и 50 правительствами штатов. Конституция предоставляет Конгрессу перечисленные полномочия, такие как полномочия регулировать межгосударственную торговлю и облагать налогом и тратить на общее благосостояние. Эти полномочия обеспечивают конституционную основу для федерального законодательства в области здравоохранения, такого как Medicare, Medicaid и Закон о доступном здравоохранении (ACA). В то же время Десятая поправка резервирует для штатов все полномочия, не делегированные прямо федеральному правительству, включая традиционную полицейскую власть для защиты здоровья, безопасности и благосостояния их жителей. Этот двойной суверенитет означает, что штаты могут и действительно вводить свои собственные законы, регулирующие медицинское страхование, медицинское лицензирование, инициативы в области общественного здравоохранения и работу медицинских учреждений.

Система здравоохранения является примером кооперативного федерализма, в котором оба уровня правительства разделяют обязанности, часто через условное финансирование и межправительственные партнерства. Например, Medicaid - это совместно финансируемая программа, в которой федеральное правительство устанавливает широкие стандарты приемлемости и льгот, но штаты управляют программой и имеют гибкость для разработки своих собственных систем доставки - в рамках федеральных ограничений. Аналогичным образом, реформы страхового рынка ACA создали федеральные минимальные стандарты для покрытия, но штаты продолжают регулировать свои собственные страховые рынки, обеспечивать защиту потребителей и управлять своими собственными обменами медицинского страхования. Это взаимодействие может привести к инновациям, поскольку штаты экспериментируют с новыми моделями платежей или расширения охвата, но оно также может привести к фрагментации, о чем свидетельствуют широкие различия в решениях о расширении Medicaid и незастрахованных ставках по всей стране.

Исторические события неоднократно проверяли границы федерализма в здравоохранении. Например, создание Medicare и Medicaid в 1965 году значительно расширило федеральную роль, но фактическое управление Medicaid было преднамеренно оставлено штатам. Совсем недавно индивидуальный мандат ACA был поддержан как конституционное осуществление налоговой власти Конгресса в Национальная федерация независимого бизнеса против Sebelius (2012), но Суд также постановил, что федеральное правительство не может наказать штаты, которые отказались от расширения Medicaid ACA, отозвав все существующие фонды Medicaid - решение, которое фактически сделало расширение факультативным. Такие судебные решения подчеркивают постоянную жизнеспособность государственного суверенитета даже в расширяющихся федеральных рамках.

Основные федеральные законы, влияющие на политику государства в области здравоохранения

Несколько крупных федеральных законов глубоко изменили ландшафт государственной политики здравоохранения. Эти законы устанавливают уровни покрытия, защиты потребителей и стандартов поставщиков, а также создают механизмы для гибкости или сопротивления государства.

Закон о доступной медицинской помощи (ACA)

Введенная в 2010 году, АКА представляет собой самую масштабную федеральную реформу здравоохранения со времен Medicare и Medicaid. Ее центральные положения включают: (1) индивидуальный мандат (эффективно устраненный Законом о сокращении налогов и рабочих мест 2017 года), (2) создание бирж медицинского страхования, (3) субсидии для лиц с низким и средним уровнем дохода, (4) реформы рынка страхования, такие как гарантированный выпуск и рейтинг сообщества, и (5) расширение права на получение Medicaid до 138% от федерального уровня бедности. АКА требовала от штатов либо управлять своим собственным обменом, либо по умолчанию для федеральной биржи. По состоянию на 2025 год 18 штатов и округ Колумбия управляют своими собственными биржами, в то время как остальные штаты используют федеральную платформу. Кроме того, расширение АКА Medicaid - стало факультативным решением NFIB против округа Колумбия - было принято 40 штатами и округом Колумбия, оставив 10 штатов, которые не расширились. Это лоскутное одеяло создало резкий разрыв в покрытии: взрослые в государствах, не расширяющихся, часто попадают в «разрыв покрытия», где их доходы слишком высоки для традиционной Medicaid, но

Медицина и чип

Medicaid, созданная в 1965 году, является совместной федеральной государственной программой, которая обеспечивает медицинское страхование для лиц с низким доходом, семей с детьми, беременных женщин, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями. Штаты должны придерживаться федеральных минимальных стандартов приемлемости и охватывать определенные обязательные льготы (например, услуги стационарных больниц, услуги врачей, уход за больными), но у них есть значительная свобода для покрытия факультативных групп населения и услуг, а также устанавливать ставки оплаты услуг поставщика. Программа медицинского страхования детей (CHIP), созданная в 1997 году, аналогично предлагает федеральные соответствующие средства штатам для покрытия детей в семьях с доходами, слишком высокими для Medicaid, но ниже установленного государством порога. Обе программы подлежат периодическому перераспределению и изменениям в федеральных ставках соответствия (FMAP), которые влияют на решения государственного бюджета и право на участие в программе.

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA)

HIPAA, принятый в 1996 году, включает положения, которые непосредственно влияют на государственную политику. Правило конфиденциальности устанавливает национальные стандарты защиты индивидуально идентифицируемой медицинской информации, заменяя более слабые законы штата, но позволяя штатам поддерживать или вводить более строгие меры защиты. Штаты использовали эту гибкость для принятия законов, требующих дополнительного согласия пациента на раскрытие определенных конфиденциальных записей (например, психическое здоровье, ВИЧ-статус). Положения HIPAA об административном упрощении также предписывают единые стандарты электронных транзакций, которые государства должны включать в свои системы данных о медицинской помощи и общественном здравоохранении. Наказания за несоблюдение могут быть серьезными, стимулируя государства инвестировать в инфраструктуру соблюдения.

Медицина

В качестве полностью федеральной программы, охватывающей лиц в возрасте 65 лет и некоторых молодых людей с ограниченными возможностями, Medicare не напрямую связана с государственным управлением. Однако она глубоко влияет на политику государственного здравоохранения. Например, ставки оплаты Medicare, особенно для больниц и врачей, служат ориентирами для частных страховщиков и часто устанавливают фактические стандарты. Штаты также полагаются на Medicare для покрытия лиц с двойным правом (те, кто имеет право на Medicare и Medicaid), сокращая государственные расходы на долгосрочное лечение и отпускаемые по рецепту лекарства для этой группы населения. Кроме того, отказы от Medicare и демонстрационные проекты (такие как подотчетные организации по уходу) могут быть реализованы в партнерстве с государственными программами Medicaid, способствуя инновациям в координации ухода.

Другие влиятельные федеральные законы

Дополнительные федеральные законы формируют государственную политику здравоохранения. Закон об экстренном медицинском лечении и труде (EMTALA) требует, чтобы больницы, которые участвуют в Medicare, предоставляли неотложную помощь независимо от статуса страхования пациента или способности платить, возлагая бремя на финансируемые государством больницы сети безопасности.HITECH Закон 2009 года способствовал принятию электронных медицинских записей (EHR) посредством финансовых стимулов, и штаты дополняют это своими собственными инициативами по обмену медицинской информацией.Закон о защите пациентов и доступной медицинской помощи также включает положения об измерении качества, покупках на основе стоимости и предотвращении мошенничества, которые штаты должны включать в свою надзорную деятельность. Наконец, 21st Century Cures Act (2016) направлен на ускорение разработки медицинских продуктов и включает положения о совместимости и блокировании информации, которые должны ориентироваться государственные учреждения здравоохранения.

Расширение Medicaid: пример напряженности в федеральном государстве

Расширение Medicaid в рамках ACA, возможно, является наиболее последовательным и спорным примером федерального влияния на государственную политику. Расширение расширило право на участие для всех взрослых с доходами на уровне или ниже 138% федерального уровня бедности (FPL), с федеральным правительством, первоначально покрывающим 100% расходов для вновь имеющих право на участие в программе, постепенно сокращая до 90% к 2020 году. Государства, которые расширились, увидели резкое сокращение незастрахованных ставок, улучшение использования профилактической помощи и снижение расходов на стационарную некомпенсированную помощь. Например, исследование Фонда Содружества показало, что в штатах расширения наблюдалось снижение на 30% незастрахованных взрослых по сравнению с 5% снижением в государствах нерасширения в период с 2013 по 2017 год. Кроме того, расширение было связано с улучшением результатов для хронических заболеваний, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, и снижением смертности.

И наоборот, 10 штатов, которые не расширились, в основном сосредоточены на юге и среднем западе, имеют большие пробелы в охвате. По данным Фонда семьи Кайзера, примерно 1,9 миллиона непожилых взрослых в государствах, не расширяющихся, попадают в пробел в охвате, зарабатывая слишком мало, чтобы претендовать на субсидии ACA (субсидии начинаются на 100% FPL), но выше чрезвычайно низких пределов дохода Medicaid в их штате (часто ниже 50% FPL для бездетных взрослых). Эти люди часто не имеют доступных вариантов покрытия, что приводит к более высоким ставкам медицинского долга, отсроченному уходу и предотвратимым госпитализациям. Больницы в этих штатах несут большую финансовую нагрузку от некомпенсированного ухода, а некоторые сельские больницы закрылись, ссылаясь на финансовое давление, усугубляемое низким возмещением Medicaid.

Некоторые штаты, такие как Айдахо и Небраска, расширились благодаря инициативам по голосованию, несмотря на законодательную оппозицию. Другие, такие как Техас и Флорида, решительно отвергли расширение, ссылаясь на проблемы с расходами - даже если федеральная доля составляет 90% - и идеологические возражения против того, что они считают федеральным перенапряжением. Несколько штатов преследовали альтернативные подходы: Арканзас получил отказ от использования средств Medicaid для покупки частного страхования на бирже; Расширение штата Индиана включает в себя сберегательные счета и премии для здоровья; и частичное расширение штата Юта охватывает только до 100% FPL. Эти отказы, предоставленные в соответствии с разделом 1115 Закона о социальном обеспечении, иллюстрируют другой уровень переговоров между федеральными штатами, поскольку Центры по медицинскому обслуживанию и медицинским услугам (CMS) должны одобрить их и наложить условия, такие как требования к работе или премии - хотя многие отказы от требований к работе были заблокированы судами.

Влияние федеральных правил на государственные операции в области здравоохранения

Помимо основного законодательства, плотная сеть федеральных правил непосредственно формирует государственные операции в области здравоохранения. Эти правила часто устанавливают минимальные стандарты качества, безопасности и конфиденциальности, которые государства должны обеспечивать, позволяя штатам налагать дополнительные требования. Например, условия участия CMS для Medicare и Medicaid диктуют стандарты для больниц, домов престарелых, агентств по домашнему здравоохранению и других поставщиков. Штаты несут ответственность за проведение обследований и сертификацию соответствия; несоблюдение федеральных стандартов может привести к прекращению финансирования. Это дает федеральному правительству мощные рычаги для обеспечения национальных эталонов качества, но это также налагает административные расходы на государственные агентства по обследованию, которые могут быть недофинансированы.

Еще одна важная область - регулирование медицинского страхования. ACA требовала от страховщиков покрывать основные преимущества для здоровья (EHB) на индивидуальном и мелкогрупповом рынках, но государства имеют автономию, чтобы точно определить, какие преимущества включены. В результате основные преимущества для здоровья варьируются в зависимости от штата; например, некоторые государства требуют покрытия для лечения бесплодия, операции по снижению веса или терапии аутизма, в то время как другие нет. Аналогичным образом, федеральные правила о коэффициентах медицинских потерь (MLR) требуют, чтобы страховщики тратили по крайней мере 80% (индивидуальная / небольшая группа) или 85% (большая группа) премий на медицинские претензии и улучшение качества, но государственные страховые департаменты применяют эти положения и контролируют жалобы потребителей.

Правило конфиденциальности и безопасности данных пациентов остается лоскутным. Правило конфиденциальности HIPAA устанавливает национальный уровень, но штаты приняли дополнительные меры защиты генетической информации (GINA), записей о психическом здоровье и статуса ВИЧ/СПИДа. Между тем, правило уведомления о нарушении Закона HITECH требует, чтобы охваченные организации уведомляли физических лиц, HHS, а иногда и средства массовой информации о нарушениях. Многие штаты имеют свои собственные законы об уведомлении о нарушении, которые налагают более строгие сроки или требования к отчетности, создавая бремя соблюдения для многогосударственных поставщиков. Кроме того, правило блокировки информации в Законе о лечении 21-го века наказывает практики, которые мешают электронному обмену медицинской информацией, заставляя государственные учреждения Medicaid обеспечивать соответствие своих систем стандартам совместимости.

Текущие дебаты: Права штатов против федерального надзора

Противоречие между правами штатов и федеральным надзором является постоянной проблемой в американской политике здравоохранения. Сторонники государственного контроля утверждают, что местные органы власти лучше реагируют на уникальные демографические, экономические и культурные условия своего населения. Они указывают на успешные государственные эксперименты, такие как скоординированные организации по уходу за пациентами в Орегоне (CCO) для Medicaid, которые интегрируют физическую, поведенческую и стоматологическую помощь и достигли экономии затрат и улучшения качества. Штаты также могут выступать в качестве лабораторий демократии, тестируя политику, которая позже может быть принята на национальном уровне - например, закон о реформе здравоохранения штата Массачусетс 2006 года послужил моделью для ACA. Более того, инновации на государственном уровне избегают рисков единого федерального мандата, который может не работать в сельских и городских условиях или в различных группах населения.

И наоборот, сторонники федерального надзора утверждают, что предоставление здравоохранения штатам увековечивает и даже усугубляет неравенство. Результаты в области здравоохранения в Соединенных Штатах резко различаются по штатам: ожидаемая продолжительность жизни колеблется от 75 лет в Миссисипи до более 80 лет на Гавайях и в Калифорнии; показатели младенческой смертности и распространенность хронических заболеваний также показывают резкие географические различия. Только сильная федеральная роль может обеспечить последовательную минимальную защиту - такую как гарантированный доступ к неотложной помощи, запреты на дискриминацию на основе ранее существовавших условий и стандартов качества для домов престарелых. Федеральный надзор особенно важен во время национальных чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, как это продемонстрировано пандемией COVID-19, когда различные ответные меры государства привели к пробелам в тестировании, распределении вакцин и мерах по смягчению последствий. Федеральное финансирование и координация были необходимы для расширения потенциала и справедливого распределения ресурсов по штатам.

Судебные баталии по поводу федерализма здравоохранения часты. Суды взвешивали вопросы, начиная от ограничений на покрытие абортов (взаимодействие поправки Хайда с государственными бюджетами) до конституционности индивидуального мандата АКА и расширения Medicaid. Решение Верховного суда 2012 года, подтверждающее, что расширение Медпомощи АКА не может быть принуждено, сохранило значительную свободу усмотрения штата, но последующие решения, включая King против Burwell (2015), поддерживающие премиальные налоговые кредиты во всех штатах, часто подтверждали полномочия федерального правительства по разработке и финансированию программ здравоохранения. Этот судебный ландшафт создает постоянную неопределенность для государств, стремящихся планировать будущее.

Тематические исследования: ответные меры государства на федеральные законы

Изучение того, как конкретные штаты реагировали на федеральные законы о здравоохранении, показывает сложное взаимодействие политики, экономики и местных потребностей.

Калифорния: экспансионистский подход

Калифорния последовательно раздвигала границы федеральной политики в области здравоохранения. Она расширила Medicaid (Medi-Cal) рано и агрессивно, включая расширение охвата незарегистрированными молодыми людьми (в возрасте до 26 лет), начиная с 2020 года, и всех незарегистрированных взрослых с низким доходом в 2024 году - шаг, полностью финансируемый штатом. Калифорния также управляет собственной биржей медицинского страхования (Covered California), которая была национальной моделью для охвата и регистрации. Законодательство штата в 2023 году установило план общественного выбора (Covered California for Small Businesses) и установило цели для снижения расходов на отпускаемые по рецепту лекарства через государственное хранилище лекарств. Регулятивная база Калифорнии также включает строгие требования к адекватности сети и внезапные меры защиты от выставления счетов, которые превышают федеральные стандарты. Эти действия отражают глубокую приверженность всеобщему охвату и готовность тратить государственные ресурсы для его достижения, часто сталкиваясь с федеральными ограничениями на иммиграционный статус.

Техас: модель сопротивления

В резком контрасте, Техас имеет один из самых высоких незастрахованных показателей в стране (более 18% по состоянию на 2023 год), в основном потому, что штат отказался расширять Medicaid в рамках ACA. Несмотря на неоднократные законодательные попытки и двухпартийную поддержку со стороны некоторых местных лидеров, расширение остается политически несостоятельным. Техас также полагается на федерально облегченный обмен, а не на создание своего собственного. Штат сосредоточился на альтернативных подходах: укрепление пулов высокого риска для людей с ранее существовавшими условиями (в месте до ACA), инвестирование в общинные медицинские центры и осуществление реформ оплаты на основе стоимости в рамках своей ограниченной программы Medicaid. Однако отсутствие расширения вынудило многие сельские больницы закрыться, и штат плохо оценивает многие результаты в области здравоохранения, включая материнскую смертность и управление хроническими заболеваниями. Техасский подход иллюстрирует, как государственный суверенитет может быть использован для сопротивления федеральным приоритетам политики, даже ценой оставления миллионов без покрытия.

Нью-Йорк: расширение федеральных рамок

Нью-Йорк иллюстрирует другой путь: использование федеральных отказов и государственных инноваций для расширения охвата за пределы того, что требует федеральный закон. Например, программа Medicaid в Нью-Йорке является одной из самых щедрых в стране, включая охват долгосрочных услуг и поддержки, личной гигиены и поведенческого здоровья. Штат управляет своим собственным обменом (штат Нью-Йорк здравоохранения) и был лидером в реализации основных преимуществ ACA в области здравоохранения, добавляя мандаты, такие как лечение бесплодия и слуховые аппараты. Нью-Йорк также использует отказы от системы стимулирования доставки (DSRIP) для реорганизации доставки Medicaid через системы государственных поставщиков. Кроме того, в соответствии с 1332 отказом штата (государственные инновационные отказы), Нью-Йорк исследовал программы перестрахования для стабилизации индивидуальных рыночных премий. Эти стратегии демонстрируют, как штат может взять основные федеральные рамки и опираться на них для достижения более широкого охвата и более интегрированной помощи.

Флорида: частичное усыновление с отменой

Флорида не расширила Medicaid, но она приняла другие аспекты федеральной политики здравоохранения на своих собственных условиях. Штат управляет своими собственными планами Medicare Advantage (через организации управляемого ухода) и получил отказы от реструктуризации своей программы Medicaid в полностью управляемую систему ухода. Флорида также управляет федерально облегченным обменом, но проводит ограниченное перестрахование для снижения премий. Штат был активным участником процесса отказа 1115, добиваясь одобрения требований к работе и программ помощи премий, хотя большинство усилий по требованию работы были заблокированы в суде. Подход Флориды отражает предпочтение рыночных решений и нежелание расширять право на традиционные права, все еще используя федеральные средства для управляемого ухода и перестрахования.

Уроки пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 проверила координацию между федеральными штатами, как никогда раньше. Федеральное правительство использовало Закон о Службе общественного здравоохранения для выпуска декларации о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (PHE), которая вызвала гибкие возможности в Medicare, Medicaid и частном страховании, включая постоянное зачисление в Medicaid (состояние «непрерывного покрытия») и улучшенные федеральные ставки соответствия для государственных программ Medicaid (дополнительные 6,2 процентных пункта в FMAP). Штаты боролись за принятие этих гибких возможностей, а также реализовывали свою собственную политику по тестированию, вакцинации, маскам мандатов и закрытия бизнеса. Результатом был разнородный ответ, который, уважая государственную автономию, способствовал путанице и неэффективности. Администрация Байдена позже выпустила ряд нормативных действий, включая предлагаемое правило стабилизации рынка медицинского страхования и усилия по предотвращению потерь покрытия во время раскручивания PHE, иллюстрируя продолжающееся доминирование федеральной роли в управлении кризисом.

Будущие последствия федеральных законов для государственной политики

Взаимосвязь между федеральной и государственной политикой в области здравоохранения будет продолжать развиваться в ответ на изменение политического ландшафта, финансовое давление и новые проблемы со здоровьем.

Возможные изменения в федеральной политике

Результаты национальных выборов существенно повлияют на варианты штатов. Будущая администрация может добиваться всеобщего охвата через общественный вариант или даже Medicare for All, что резко сузит автономию штата. И наоборот, более консервативная администрация может предоставить штатам еще большую гибкость через блок-гранты для Medicaid или отказы, которые позволяют штатам навязывать требования к работе, применять премии или разрабатывать альтернативные модели страхования. Продолжающиеся дебаты по поводу федерального лимита долга и бюджетного дефицита могут привести к сокращению федеральных ставок соответствия для Medicaid или сокращению премиальных субсидий, заставляя штаты либо поглощать расходы, либо уменьшать покрытие.

Новые вызовы общественного здравоохранения

Следующий кризис в области общественного здравоохранения (инфекционные заболевания, опиоидная эпидемия, воздействие на климат или всплеск психического здоровья) снова проверит эффективность сотрудничества между федеральными штатами. Уроки COVID-19 могут привести к призывам к более централизованной системе общественного здравоохранения, включая обязательные федеральные стандарты сбора данных и наблюдения, или к более надежной автономии штата с федеральной финансовой поддержкой. Растущее бремя хронических заболеваний и стареющего населения будет напрягать как Medicare, так и Medicaid, что приведет к дальнейшему диалогу о согласовании стимулов по программам, таким как интеграция Medicare и Medicaid для бенефициаров с двойным правом через инициативы Федерального координированного управления здравоохранения (FSSA).

Государственные инновации

Штаты будут продолжать экспериментировать с новыми подходами: усилия Калифорнии по созданию системы с одним плательщиком на государственном уровне (SB 770 для единой системы финансирования здравоохранения) сталкиваются с огромными препятствиями, но другие штаты могут преследовать общественные варианты или установление ставок поставщика. Модели оплаты на основе стоимости, такие как подотчетные организации по уходу и комплексные платежи, уже разрабатываются как федеральными, так и государственными политиками. Штаты могут конкурировать за отказы от тестирования новых моделей, таких как демонстрация Medicaid в Орегоне для согласования жилья и питания с здравоохранением или предлагаемое расширение Medicaid в Массачусетсе для включения иммигрантов. Эти эксперименты будут генерировать доказательства, которые могут информировать национальную политику.

Юридические и конституционные конкурсы

Судебные разбирательства по ACA продолжаются; например, вызов конституционности индивидуального мандата в Калифорния против Техаса (2021) был отклонен по постоянным основаниям, но другие дела, направленные на требования профилактических услуг ACA, мандат на контрацептивы и правила страхового рынка, работают через суды низшей инстанции. Аналогичным образом, конституционность законов штата об абортах, особенно после Доббс против организации женского здоровья Джексона (2022), усилила дебаты по федеральному финансированию репродуктивного здравоохранения (например, Поправка Хайда) и роль федерального правительства в защите доступа через границы штатов. Эти случаи будут определять границы государственной власти в политике здравоохранения на долгие годы.

Заключение

Влияние федеральных законов на политику в области здравоохранения штата является глубоким, многогранным и постоянно развивается. От расширения Medicaid и реформ рынка страхования до стандартов качества и реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения взаимодействие между федеральным руководством и государственными полномочиями создает как возможности для инноваций, так и риски неравенства. Понимание этих отношений имеет важное значение для педагогов, студентов, политиков и граждан, которые стремятся ориентироваться в сложностях американской системы здравоохранения. По мере того, как ландшафт продолжает меняться - движимый политикой, демографией, технологиями и непредвиденными кризисами - диалог между государственными и федеральными субъектами будет оставаться центральным для обеспечения того, чтобы здравоохранение было доступным, доступным и справедливым для всех. Конечная проблема заключается не в выборе между государственным контролем или федеральным надзором, а в разработке гибкой системы, которая использует сильные стороны каждого уровня правительства, защищая от фрагментации, которая оставляет слишком много позади.