Table of Contents

Доставка медицинских услуг в Соединенных Штатах зависит от сложной системы федеральных, государственных и местных субъектов. Среди них местные органы власти - страны, муниципалитеты и специальные медицинские округа - выступают в качестве передовой линии общественного здравоохранения и прямого предоставления услуг. Это те организации, с которыми жители сталкиваются в первую очередь при поиске иммунизации, инспекции по охране окружающей среды, неотложной медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи на уровне общин. Понимание масштабов, проблем и инноваций в области здравоохранения на уровне местных органов власти имеет важное значение для политиков, специалистов в области общественного здравоохранения и защитников общин.

Роль местных органов власти в здравоохранении значительно изменилась за последнее столетие. Ранние усилия общественного здравоохранения были сосредоточены на санитарии, карантине и контроле за инфекционными заболеваниями. Сегодня местные департаменты здравоохранения (ЛГБ) управляют широким портфелем, который включает в себя профилактику хронических заболеваний, здоровье матери и ребенка, услуги по охране здоровья поведения и готовность к чрезвычайным ситуациям. Примерно 2800 местных департаментов здравоохранения работают по всей территории Соединенных Штатов, обслуживая население от нескольких тысяч до нескольких миллионов жителей. Эти агентства часто являются основной сетью безопасности для незастрахованных и недостаточно застрахованных групп населения, что делает их функцию незаменимой для благополучия сообщества.

Историческая эволюция роли здравоохранения в местном самоуправлении

Корни участия местного самоуправления в здравоохранении восходят к 19 веку, когда города создали советы по здравоохранению для борьбы с холерой, желтой лихорадкой и вспышками туберкулеза.Создание первого муниципального департамента здравоохранения в Балтиморе в 1798 году ознаменовало раннее признание того, что правительство несет ответственность за охрану здоровья населения.Со временем сфера этих обязанностей расширилась, включив в себя мониторинг качества воды, инспекции безопасности пищевых продуктов и школьные программы здравоохранения.

20 век принес преобразующие изменения. Закон о социальном обеспечении 1935 года обеспечил федеральное финансирование услуг по охране здоровья матери и ребенка, большая часть которых была администрирована через государственные и местные департаменты здравоохранения. Закон о психическом здоровье сообщества 1963 года перенес уход из крупных учреждений в общинные условия, предъявляя новые требования к местным органам власти. Совсем недавно Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) расширил охват и инвестировал в профилактику, при этом местные департаменты здравоохранения играют ключевую роль в оказании помощи при зачислении и планировании улучшения здоровья в общинах.

Сегодня местные органы власти должны ориентироваться в ландшафте, сформированном устойчивым неравенством в области здравоохранения, старением населения, новыми инфекционными заболеваниями и продолжающимися последствиями пандемии COVID-19. Пандемия выявила сильные и уязвимые стороны местной инфраструктуры общественного здравоохранения, что привело к возобновлению призывов к устойчивому финансированию и развитию рабочей силы.

Основные обязанности в современном общественном здравоохранении

Местные органы власти выполняют ряд основополагающих обязанностей в области общественного здравоохранения, которые защищают целые общины. Эти функции часто организуются вокруг десяти основных рамок служб общественного здравоохранения, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Ключевые области включают:

  • Наблюдение за болезнями и расследование вспышек: Мониторинг отчетных заболеваний, анализ тенденций и сдерживание вспышек до их распространения.
  • Регулирование состояния окружающей среды: Ознакомление с ресторанами, бассейнами, септическими системами и источниками питьевой воды для предотвращения болезней.
  • Продвижение здоровья и образование: Разработка и проведение кампаний по таким темам, как иммунизация, отказ от табака и физическая активность.
  • Разработка и обеспечение соблюдения политики: Консультирование выборных должностных лиц по вопросам, связанным с санитарными нормами и обеспечением соблюдения кодексов общественного здравоохранения.
  • Беспрецедентная готовность и реагирование: Планирование стихийных бедствий, вспышек заболеваний и событий биотерроризма.

Регулирующие функции и наблюдение за заболеваниями

Местные департаменты здравоохранения обычно первыми обнаруживают необычные модели заболеваний в сообществе. Благодаря лабораторным испытаниям, отчетам о случаях и эпидемиологическим исследованиям они выявляют вспышки болезней пищевого происхождения, болезней, предотвращаемых вакцинами, и возникающих угроз, таких как вирус Западного Нила или варианты COVID-19. Эта функция наблюдения опирается на надежные системы данных и сотрудничество с поставщиками медицинских услуг, школами и лабораториями.

Регуляторные полномочия позволяют местным чиновникам здравоохранения издавать приказы о карантине, изоляции или закрытии небезопасных объектов.Во время пандемии COVID-19 многие местные сотрудники здравоохранения стали видными общественными лицами, выдавая мандаты на маски, собирая ограничения и требования к вакцинации. Эти полномочия сбалансированы надлежащими процессуальными гарантиями и политическим надзором, подчеркивая сложную взаимосвязь между органами здравоохранения и индивидуальной свободой.

Охрана окружающей среды и безопасность

Охрана окружающей среды остается одной из наиболее заметных и давних функций местного самоуправления. Санитарии и специалисты по охране окружающей среды проводят плановые проверки ресторанов, продуктовых магазинов и объектов пищевой промышленности для обеспечения безопасной обработки пищевых продуктов. Они также контролируют септическую систему, разрешающую, тестирование колодцев и контроль опасности свинца в жилье. Во многих юрисдикциях местные органы власти управляют программами борьбы с переносчиками, чтобы уменьшить популяции комаров и клещей, которые передают такие заболевания, как болезнь Лайма и вирус Западного Нила.

Изменение климата усиливает проблемы в области охраны окружающей среды. Местные департаменты здравоохранения все чаще занимаются проблемами, связанными с жарой, предупреждениями о качестве воздуха от дыма лесных пожаров и последствиями для здоровья экстремальных погодных явлений. Это расширение масштабов требует новых партнерских отношений с департаментами планирования, агентствами по управлению чрезвычайными ситуациями и экологическими организациями.

Прямая доставка медицинских услуг

Помимо функций общественного здравоохранения на уровне населения, многие местные органы власти непосредственно управляют медицинскими учреждениями и программами, которые заполняют критические пробелы в системе здравоохранения. Эти услуги особенно важны в сельских и недостаточно обслуживаемых городских районах, где частные поставщики ограничены.

Центры общественного здравоохранения и клиники Safety-Net

Местные органы власти финансируют и управляют общественными медицинскими центрами, которые предоставляют первичную медицинскую помощь, стоматологические услуги, консультирование по вопросам поведенческого здоровья и аптечные услуги по скользящей шкале сборов на основе дохода. Эти центры часто обозначаются как федеральные квалифицированные медицинские центры (FQHC) или FQHC, что дает им право на повышенное федеральное возмещение и покрытие от злоупотреблений. В 2022 году общинные медицинские центры обслуживали более 30 миллионов пациентов по всей территории Соединенных Штатов, многие из которых были незастрахованы или зачислены в Medicaid.

Окружные больницы формируют еще один столп прямого предоставления услуг. Примерно 25% всех американских больниц принадлежат государственным или местным органам власти. Эти учреждения часто служат травматологическими центрами, учебными больницами и учреждениями сети безопасности, которые предоставляют некомпенсированную помощь малообеспеченным и незастрахованным пациентам. Финансовое давление на окружные больницы усилилось из-за снижения ставок возмещения, роста затрат на некомпенсированную помощь и нехватки рабочей силы.

Программы охраны здоровья матери и ребенка

Местные департаменты здравоохранения управляют рядом программ охраны здоровья матери и ребенка, финансируемых федеральным грантом блока Раздела V и государственными ассигнованиями. Они включают координацию дородового ухода, программы посещения дома для семей, подвергающихся риску, скрининг новорожденных и оценки развития раннего детства. Программа «Женщины, младенцы и дети» (WIC) - федеральная программа питания - часто управляется местными департаментами здравоохранения, предоставляя дополнительные продукты питания, просвещение по вопросам питания и поддержку грудного вскармливания для беременных женщин с низким доходом и маленьких детей.

Данные свидетельствуют о том, что эти программы улучшают результаты родов, снижают младенческую смертность и повышают готовность к школе. Однако объемы финансирования не поспевали за ростом расходов, что привело к нехватке персонала и сокращению возможностей обслуживания в некоторых юрисдикциях.

Инициативы в области общественного здравоохранения и укрепление здоровья

Улучшение здоровья населения требует активных стратегий, направленных на устранение коренных причин болезней и травм. Местные органы власти разрабатывают и реализуют инициативы, направленные на изменение поведения, условий окружающей среды и социальных детерминант здоровья.

Вакцинация и борьба с инфекционными заболеваниями

Местные департаменты здравоохранения играют центральную роль в обеспечении иммунизации. Они управляют государственными клиниками вакцинации, проводят школьные проверки иммунизации и реагируют на вспышки болезней, предотвратимых с помощью вакцин, таких как корь и коклюш. Во время пандемии COVID-19 ЛГБ координировали кампании массовой вакцинации, достигая уязвимых групп населения через мобильные клиники, партнерские отношения с общинами и целевую информационно-пропагандистскую работу.

Обычные показатели иммунизации детей и взрослых остаются основным показателем эффективности для местных департаментов здравоохранения. Программа CDC «Вакцины для детей» (VFC) предоставляет бесплатные вакцины для детей, имеющих право на получение вакцин, а ЛГК часто являются основными поставщиками VFC в недостаточно обслуживаемых общинах. Поддержание высокого охвата иммунизацией требует постоянного государственного образования, участия поставщиков и соблюдения политики.

Хроническая профилактика заболеваний

На хронические заболевания, такие как болезни сердца, диабет, рак и респираторные заболевания приходится 70% всех смертей в Соединенных Штатах. Местные органы власти решают эти проблемы с помощью научно обоснованных программ, которые способствуют физической активности, здоровому питанию и прекращению употребления табака. Многие общины приняли политику по улучшению доступа к свежим продуктам питания, созданию безопасных мест для физических упражнений и регулированию продажи и маркетинга табака.

Местные департаменты здравоохранения также реализуют программы скрининга рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака, часто нацеленные на женщин с низким доходом и незастрахованных женщин через Национальную программу раннего выявления рака молочной железы и шейки матки CDC.Профилактические программы диабета, инициативы по управлению гипертонией и программы посещения дома астмы являются дополнительными примерами местных мероприятий по хроническим заболеваниям.

Основные проблемы, с которыми сталкиваются местные системы здравоохранения

Несмотря на свою важную роль, местные органы власти сталкиваются с постоянными проблемами, которые подрывают их способность предоставлять эффективные медицинские услуги. Эти проблемы усугубляются пандемией, которая выявила глубокие структурные недостатки в системе общественного здравоохранения.

Ограничения финансирования и бюджетное давление

Местные департаменты здравоохранения полагаются на сочетание федеральных грантов, государственного финансирования, местных ассигнований и доходов от платы за услуги. Это финансирование часто непредсказуемо, ограничено конкретными программами и недостаточно для покрытия основных операций. В период с 2010 по 2019 год расходы на здравоохранение на душу населения сократились во многих штатах, что подрывает способность ЛХД реагировать на чрезвычайные ситуации и поддерживать обычные услуги.

Пандемия привела к всплеску федерального финансирования помощи через Закон CARES и Закон о спасательном плане США, но большая часть этого финансирования ограничена по времени и не может быть использована для создания долгосрочной инфраструктуры. Департаменты здравоохранения теперь сталкиваются с фискальным обрывом, поскольку эти средства истекают, вынуждая принимать сложные решения о укомплектовании персонала и сокращении программ.

Нехватка рабочей силы и выгорание

Трудовые ресурсы здравоохранения стареют, значительная часть работников имеет право на пенсию. Проблемы набора и удержания персонала усугубляются неравенством в оплате труда между государственным здравоохранением и медицинскими должностями в частном секторе, ограниченными возможностями карьерного роста и стрессовыми условиями труда. Пандемия усилила выгорание среди работников здравоохранения, которые столкнулись с преследованием, политическим давлением и травматическим опытом при исполнении служебных обязанностей.

Согласно опросу, проведенному в 2023 году Национальной ассоциацией чиновников здравоохранения округа и города (NACCHO), почти половина местных департаментов здравоохранения сообщили об умеренном и высоком уровнях текучести кадров. Наиболее острая нехватка кадров связана с медицинским обслуживанием, эпидемиологией, охраной окружающей среды и медицинским образованием.

Справедливость в отношении здоровья и социальные детерминанты

Местные органы власти все больше внимания уделяют обеспечению справедливости в отношении здоровья — принципу, согласно которому каждый должен иметь справедливую возможность достичь наивысшего уровня здоровья. Это требует решения таких социальных детерминант, как нестабильность жилья, отсутствие продовольственной безопасности, транспортные барьеры и системный расизм. Однако местные департаменты здравоохранения часто не имеют ресурсов и полномочий для воздействия на эти более широкие социальные и экономические факторы.

Важнейшее значение имеют партнерские отношения с органами жилищного строительства, школьными округами, транспортными агентствами и управлениями экономического развития, однако их трудно поддерживать. Сбор данных о неравенстве в состоянии здоровья улучшается, однако многие ЛГД не обладают аналитическим потенциалом для претворения данных в реальные политические изменения.

Стратегии сотрудничества, которые работают

Учитывая ограниченность ресурсов местных органов власти, сотрудничество стало краеугольным камнем эффективного предоставления медицинских услуг. Стратегические партнерства позволяют обмениваться опытом, объединять финансирование и расширять охват.

Государственно-частное партнерство

Местные органы власти все чаще заключают контракты с частными системами здравоохранения, общинными организациями и планами управляемой медицинской помощи для предоставления услуг. Например, департамент здравоохранения округа может сотрудничать с местной больничной системой для управления общественным центром здравоохранения или с некоммерческой организацией для предоставления мобильных медицинских услуг бездомным. Эти партнерства могут повысить эффективность, использовать опыт частного сектора и уменьшить дублирование услуг.

Механизмы подотчетности, такие как контракты, основанные на результатах, оценки потребностей общин в области здравоохранения и процессы совместного планирования, помогают обеспечить согласование партнерских отношений с целями общественного здравоохранения, а не с мотивами получения частной прибыли.

Академическое и исследовательское сотрудничество

Многие местные департаменты здравоохранения сотрудничают с университетами в целях укрепления их доказательной базы и аналитического потенциала. Научные отделы здравоохранения, финансируемые за счет исследовательских грантов, встраивают преподавателей и студентов в ЛГД для проведения оценок потребностей, оценки программ и разработки информационных панелей. Эти сотрудничества повышают строгость практики общественного здравоохранения, предоставляя ценные возможности обучения для следующего поколения специалистов в области общественного здравоохранения.

Примерами являются сеть центров профилактических исследований, финансируемая CDC, и программа центров подготовки общественного здравоохранения, которые помогают преодолеть разрыв между исследованиями и практикой, обеспечивая, чтобы местные вмешательства основывались на наилучших имеющихся доказательствах.

Инновационные модели и тематические исследования

Несколько местных органов власти разработали инновационные подходы к оказанию медицинской помощи, которые предлагают уроки для этой области.

В Луисвилле, штат Кентукки, департамент здравоохранения запустил Центр справедливости в области здравоохранения в 2013 году, внедрив принципы справедливости во все программы и политику. Центр работал с жителями сообщества, чтобы выявить коренные причины неравенства в отношении здоровья и разработал такие инициативы, как программа «Здоровое в Гуде», которая превратила вакантные участки в общинные сады и зеленые насаждения.

В Сан-Франциско Департамент общественного здравоохранения управляет программой доступа к здравоохранению «Здоровый Сан-Франциско», которая обеспечивает первичную медицинскую помощь, отпускаемые по рецепту лекарства и больничную помощь незастрахованным жителям. Программа использует модель медицинского дома, связывая каждого участника с постоянным поставщиком и координатором по уходу. Здоровый Сан-Франциско добился измеримых улучшений в управлении хроническими заболеваниями и сократил посещения отделений неотложной помощи.

Сельские общины также стали пионерами в области творческих решений. В Монтане Департамент здравоохранения Бьютт-Серебряного Боу запустил мобильное подразделение здравоохранения, которое путешествует в отдаленные районы горнодобывающей промышленности, обеспечивая иммунизацию, скрининг здоровья и консультирование по вопросам употребления психоактивных веществ. Программа использует технологию телемедицины для связи пациентов со специалистами в городских центрах, преодолевая географические барьеры для ухода.

Еще одной перспективной стратегией является межюрисдикционный обмен. В Висконсине несколько небольших сельских департаментов здравоохранения сформировали Висконсинское сотрудничество в области общественного здравоохранения, разделив медицинского директора, эпидемиолога и сотрудников здравоохранения окружающей среды. Это соглашение снизило административные расходы, улучшило потенциал роста и позволило участвующим департаментам предлагать услуги, которые никто не мог бы поддерживать самостоятельно.

Будущие направления в области здравоохранения местного самоуправления

Будущее здравоохранения местных органов власти будет определяться несколькими факторами: технологическими инновациями, изменением демографической ситуации, изменением климата и меняющимся политическим ландшафтом. Телемедицина, которая значительно расширилась во время пандемии, предлагает возможности для расширения доступа к специализированной помощи в недостаточно обслуживаемых районах. Местные департаменты здравоохранения изучают виртуальные домашние визиты, удаленный мониторинг пациентов и телементальное здравоохранение.

Модернизация данных является важнейшим приоритетом. Многие ЛХД по-прежнему полагаются на бумажные или устаревшие электронные системы, которые ограничивают их способность отслеживать тенденции, координировать уход и сообщать государственным и федеральным партнерам. Инвестиции в совместимые электронные медицинские записи, платформы управления случаями и обмен информацией о здоровье в общинах могут повысить эффективность и результативность.

Изменения в политике на уровне штатов и на федеральном уровне также будут влиять на роль местных органов власти. Создание общенационального фонда инфраструктуры общественного здравоохранения, предложенного некоторыми группами по защите прав человека, может обеспечить стабильное и гибкое финансирование основных функций общественного здравоохранения. Более тесная интеграция между здравоохранением, предоставлением медицинских услуг и социальными услугами - часто называемая моделью социальных детерминант - может позволить местным органам власти более эффективно решать проблемы, связанные с факторами, опережающими развитие.

Заключение

Местные органы власти необходимы для системы здравоохранения в Соединенных Штатах и во всем мире. Они выполняют важные функции общественного здравоохранения, управляют объектами сети безопасности и возглавляют усилия по улучшению здоровья в масштабах всего сообщества. Проблемы, с которыми они сталкиваются - нестабильность финансирования, нехватка рабочей силы и растущий спрос - значительны, но не непреодолимы. С помощью стратегических инвестиций, межсекторального сотрудничества и инновационных подходов местные органы власти могут продолжать защищать и улучшать здоровье своих общин.

По мере того, как страна стремится к более устойчивой и справедливой системе здравоохранения, роль местных органов власти должна быть усилена, а не уменьшена. Поддержка местных департаментов здравоохранения устойчивым финансированием, современными технологиями и квалифицированной рабочей силой является инвестицией в базовую инфраструктуру общественного здравоохранения. Сообщества, которые инвестируют в потенциал здравоохранения местных органов власти, будут лучше подготовлены к следующей пандемии, лучше оснащены для борьбы с хроническими заболеваниями и лучше расположены для продвижения справедливости в отношении здоровья для всех жителей.