Соглашение Страстной пятницы (GFA), подписанное 10 апреля 1998 года, ознаменовало поворотный момент в истории Северной Ирландии, положив конец трех десятилетиям насильственного конфликта, известного как Смута. В то время как его основными достижениями были политические и конституционные — обеспечение разделения власти, защита прав человека и трансграничные институты — его волновые эффекты глубоко распространились на общественное здравоохранение. Принципы соглашения о равенстве, включении и партнерстве заложили основу для преобразования системы здравоохранения, которая была фрагментирована по сектантским линиям, часто усугубляя само неравенство, которое подпитывало конфликт. Сегодня влияние GFA на общественное здравоохранение проявляется в сокращении неравенства, расширении услуг в области психического здоровья и более сильном акценте на вовлечение сообщества — хотя проблемы сохраняются, поскольку регион движется по Brexit, политическим тупикам и прочному наследию травмы.

Оригинальное название: Health and the Troubles

До ГФА система здравоохранения Северной Ирландии отражала раскол общества. Проблемы (1968-1998) привели к более чем 3500 смертям и десяткам тысяч травм, с глубокими психологическими шрамами. Услуги здравоохранения часто предоставлялись в сегрегированных условиях, причем протестантские и католические общины получали доступ к различным больницам или клиникам, иногда из-за географических или предполагаемых проблем безопасности. Эта фрагментация создала резкое неравенство: продолжительность жизни в наиболее бедных католических районах отставала до пяти лет от богатых протестантских пригородов; показатели младенческой смертности были выше в националистических общинах рабочего класса; и хронические заболевания, такие как респираторные заболевания и болезни сердца, были более распространены в районах с высоким уровнем депривации.

Кроме того, в ходе конфликта инициативы в области общественного здравоохранения часто были задеты политическим недоверием. Координация между советами здравоохранения, обслуживающими различные общины, была слабой, а усилия по устранению коренных причин плохого состояния здоровья, таких как нищета, жилье и социальная изоляция, были омрачены приоритетами в области безопасности. ГФА стремилась изменить это, включив равенство и взаимное уважение в качестве основных принципов управления.

Положения о здоровье в рамках Соглашения Страстной пятницы

Хотя ГФА не является договором о здравоохранении, она создала институциональную архитектуру для сотрудничества в области здравоохранения между общинами. Совет министров Север-Юг, созданный в соответствии со Страндом II соглашения, включает в себя конкретный сектор здравоохранения. Этот орган способствовал совместным проектам по всему, от исследований рака до планирования реагирования на чрезвычайные ситуации. Кроме того, акцент соглашения на правах человека и равенстве привел к созданию Комиссии по правам человека Северной Ирландии, которая повлияла на политику в области здравоохранения, выступив за недискриминационный доступ к услугам. Комиссия по равенству для Северной Ирландии также контролирует соблюдение Раздела 75 Закона о Северной Ирландии 1998 года, который требует от государственных органов, включая органы здравоохранения, содействовать равенству возможностей между религиозными и политическими группами.

Эти механизмы сыграли важную роль в переходе политики здравоохранения от реактивной, кризисной модели к модели, которая отдает приоритет профилактике и равенству. Например, стратегическая структура Министерства здравоохранения «Создание лучшей жизни» (2013-2023 годы) явно ссылается на видение GFA общего общества, направленное на сокращение разрыва в продолжительности жизни между наиболее и наименее обездоленными районами на 50%.

Сокращение неравенства в здравоохранении

Одним из наиболее значимых результатов в области общественного здравоохранения ГФА стало сужение неравенства в отношении здоровья между протестантскими и католическими общинами. За два десятилетия после заключения соглашения продолжительность жизни как мужчин, так и женщин в Северной Ирландии выросла более чем на четыре года, а относительный разрыв между самыми высокими и самыми низкими социально-экономическими группами сократился. Данные Агентства по статистике и исследованиям Северной Ирландии (NISRA) показывают, что в период с 2001 по 2021 год разница в продолжительности жизни при рождении между наиболее и наименее обездоленными районами сократилась с 8,4 до 7,1 года для мужчин и с 5,4 до 4,5 года для женщин.

Такие инициативы, как программа «Целевая медико-санитарная помощь и социальные нужды», начатая в начале 2000-х годов, направляли дополнительные ресурсы в наиболее неблагополучные районы. Эти районы — зачастую те, которые пострадали от самых серьезных проблем — получили расширенные услуги первичной медико-санитарной помощи, лучшие больничные учреждения и программы здравоохранения на уровне общин. Например, внедрение «Центров здорового образа жизни» в таких местах, как Западный Белфаст и Дерри/Лондондерри, обеспечило доступное на местном уровне укрепление здоровья и лечение хронических заболеваний, улучшив результаты для жителей, которые ранее имели ограниченный доступ к медицинской помощи.

Важно отметить, что сбор данных о здоровье также улучшился. После GFA исследования в области здравоохранения начали последовательно собирать информацию о религии и общинном происхождении, позволяя политикам более точно выявлять и устранять неравенства. В результате стали возможными целевые мероприятия, такие как программы прекращения курения в районах с католическим большинством или скрининг сердечно-сосудистых заболеваний в протестантских районах рабочего класса.

Межобщинное сотрудничество в сфере оказания медицинских услуг

GFA также способствовала прямому сотрудничеству между советами здравоохранения, обслуживающими различные сообщества. Например, Фонд здравоохранения и социальной помощи Белфаста теперь объединяет услуги, которые ранее были разделены между Королевской больницей Виктории (в основном используемые католиками) и городской больницей (чаще используемые протестантами). Совместные услуги по лечению рака, кардиологии и травматологии сократили дублирование и улучшили клинические результаты. Инициатива по детской кардиохирургии во всей Ирландии, которая централизовала детскую кардиохирургию в Дублине для пациентов как из Северной Ирландии, так и из Республики, демонстрирует, как трансграничное сотрудничество может повысить качество при одновременном снижении затрат.

Сосредоточьтесь на психическом здоровье

Возможно, ни одна область общественного здравоохранения не была более глубоко затронута ГФА, чем психическое здоровье. Проблемы оставили наследие травмы, при этом примерно 1 из 5 взрослых в Северной Ирландии испытывали симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), непосредственно связанные с конфликтом. Уровень депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами был повышен, особенно в районах, которые испытали самый высокий уровень насилия.

До 1998 года услуги в области психического здоровья были недостаточно финансируемы и часто недоступны, особенно для тех, кто непосредственно пострадал от конфликта. Мирный процесс изменил это, создав политический климат, в котором психическое здоровье можно было открыто обсуждать. Важным моментом стал обзор психического здоровья и обучения инвалидности в Бэмфорде (2005-2007 годы), в котором рекомендовался всеобъемлющий пересмотр услуг, подчеркивающий уход на уровне общин, раннее вмешательство и подходы, основанные на травмах. Этот обзор был непосредственно обеспечен стабильностью и межобщинным сотрудничеством, поддерживаемым GFA.

Последующее увеличение финансирования привело к созданию специализированных травматических служб, таких как Центр травмы волны и Центр травмы и трансформации Северной Ирландии, созданный в 2000 году, разработал основанные на фактических данных методы лечения ПТСР, связанного с конфликтом, служащие моделью на международном уровне. Кроме того, правительство запустило стратегию предотвращения самоубийств Защита жизни в 2006 году, которая была обновлена несколько раз и теперь включает конкретные действия для удовлетворения потребностей в психическом здоровье бывших военизированных членов, жертв и бывших военнослужащих — группы, часто упускаемые из виду до мирного процесса.

В 2021-2022 годах общий бюджет служб психического здоровья в Северной Ирландии впервые превысил 1 млрд фунтов стерлингов, хотя все еще пропорционально ниже, чем в других регионах Великобритании. Сеть чемпионов по психическому здоровью Северной Ирландии, созданная в 2018 году, продолжает добиваться паритета уважения между психическим и физическим здоровьем - цель, уходящая корнями в повестку дня GFA по вопросам равенства.

Участие общин и укрепление общественного здравоохранения

Вместо того, чтобы вести единую по всем параметрам передачу сообщений, органы здравоохранения начали работать с общинными и добровольными организациями, которые имеют глубокие корни в местных районах. Этот подход оказался особенно эффективным для таких чувствительных тем, как сексуальное здоровье, осведомленность о наркотиках и домашнее насилие.

Например, кампания Агентства общественного здравоохранения «Измените свою жизнь» использовала местных влиятельных лиц и лидеров сообщества для продвижения физической активности и здорового питания в бедных районах, показывая тематические исследования с обеих сторон разделения сообщества. Аналогичным образом, Стратегия содействия сексуальному здоровью (2008–2013) явно обращалась к потребностям лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ) людей, беженцев и других маргинализированных групп — населения, часто игнорируемого в среде до GFA.

Инициативы по охране здоровья между общинами также возникли органически. Соседи, которые были разделены во время Смут, начали сотрудничать по вопросам здравоохранения через Партнерства по миру и примирению . Например, в северном Белфасте протестантские и католические женские группы совместно проводили мероприятия по повышению осведомленности о раке молочной железы, способствуя доверию наряду с улучшением здоровья. Сеть развития и здравоохранения сообщества (CDHN) обучила тысячи местных добровольцев стать «послами здравоохранения», предоставляя общинам право взять на себя ответственность за свое благополучие.

Влияние на грамотность в области здравоохранения

Грамотность в области здравоохранения — способность понимать и действовать в отношении информации о здоровье — улучшилась в результате этих усилий, предпринимаемых сообществом. Специальные материалы были подготовлены как в ирландском (Гейлдж), так и в ольстерском шотландцах, что согласуется с признанием языка в рамках GFA. Простые, культурно компетентные сообщения уменьшили путаницу и увеличили охват профилактических услуг, таких как скрининг и вакцинация.

Межграничное сотрудничество в области здравоохранения: прочное наследие

Второй Странд из GFA учредил Совет министров Севера и Юга (NSMC), который включает в себя специализированный сектор здравоохранения. Этот орган позволил беспрецедентное сотрудничество между Департаментом здравоохранения Северной Ирландии и Департаментом здравоохранения Республики Ирландия. Ключевые достижения включают:

  • Всеирландская онкологическая сеть : согласование путей направления и обмен передовым опытом для более быстрой диагностики и лечения.
  • Всеостровной сестринский и акушерский форум[1]: продвижение профессиональных стандартов и планирование рабочей силы через границу.
  • Совместная закупка вакцин и основных лекарственных средств, снижение затрат и обеспечение устойчивости цепочки поставок.
  • CAWT (Сотрудничество и совместная работа), трансграничное партнерство в области здравоохранения, которое предоставляет услуги в таких областях, как уход на дому для пожилых людей, паллиативная помощь и психическое здоровье детей и подростков (CAMHS).

Во время пандемии COVID-19 сектор здравоохранения NSMC оказался жизненно важным. Северная Ирландия и Республика координировали стратегии тестирования, совместно использовали потенциал больниц и консультировали общественность по вопросам здравоохранения, несмотря на различные правовые системы. Это сотрудничество было напрямую связано с институциональными структурами, созданными GFA.

Проблемы и устойчивое неравенство

Несмотря на существенный прогресс, влияние ГФА на общественное здравоохранение не лишено ограничений. Неравенство в области здравоохранения, хотя и уменьшено, остается упорно сохраняющимся. В 2022 году люди, живущие в наиболее бедных районах, по-прежнему в два раза чаще сообщали о плохом здоровье, чем в наименее бедных районах. Более того, мирный процесс не стер все подразделения сообщества - медицинские услуги в некоторых частях Белфаста, такие как больница Матер (традиционно националистическая) и больница Ольстера (традиционно профсоюзная), по-прежнему обслуживают в основном сегрегированное население.

Политическая нестабильность также препятствовала политике в области здравоохранения. С 1998 года исполнительная власть Северной Ирландии неоднократно приостанавливалась, в последний раз с 2017 по 2020 год, в течение которого основные бюджеты здравоохранения были заморожены, а долгосрочные стратегии застопорились. Нынешний кризис в листе ожидания — более 350 000 человек ожидают назначения в больницы — отчасти обусловлен политической инерцией в эти периоды. Кроме того, выход Великобритании из Европейского союза ввел новые неопределенности для трансграничных проектов в области здравоохранения, особенно в отношении мобильности персонала и финансирования.

Кроме того, «дивиденды мира» распределялись неравномерно. В некоторых районах, где наблюдалось самое сильное насилие, таких как части западного Белфаста и северного Дерри, наблюдалось замедление улучшения показателей здоровья. Травма остается скрытым бременем; уровень самоубийств в Северной Ирландии увеличился с 1998 года, причем сейчас этот показатель является одним из самых высоких в Великобритании — факт, часто связанный с нерешенной травмой от Смуты в сочетании с социально-экономическим стрессом.

Долгосрочное воздействие и путь вперед

Оглядываясь назад на 25 лет, Соглашение Страстной пятницы коренным образом изменило ландшафт общественного здравоохранения в Северной Ирландии. Оно создало политическую среду, где равенство, права человека и сотрудничество стали руководящими принципами политики в области здравоохранения. Сокращение неравенства, расширение услуг в области психического здоровья и рост участия общин несут отпечаток мирного процесса.

GFA также способствовала культуре политики, основанной на фактических данных, позволяя исследовательским учреждениям, таким как Университет Королевы Белфаст и Университет Ольстера, проводить новаторские исследования по вопросам здравоохранения, связанным с конфликтами, влияя на глобальное понимание. Международные партнерства, такие как с программой Всемирной организации здравоохранения «Мир через здоровье», помогли Северной Ирландии поделиться своим опытом с другими постконфликтными регионами. Данные Агентства общественного здравоохранения теперь регулярно отслеживают прогресс в отношении неравенства в области здравоохранения, обеспечивая подотчетность.

Однако работа еще не завершена. Достижение истинного равенства в области здравоохранения в обществе, все еще ориентирующемся на его идентичность, требует устойчивой политической воли, устойчивого финансирования и постоянного доверия между сообществами. Предстоящий законопроект «Здоровье и социальная помощь (Реформа)», в настоящее время находящийся под контролем Ассамблеи, направлен на перенастройку услуг для лучшего удовлетворения спроса. Насколько успешным он будет частично зависеть от того, продолжит ли дух GFA - партнерство, уважение и общая цель - направлять лиц, принимающих решения.

В конечном счете, Соглашение Страстной пятницы показало, что мир — это не просто отсутствие насилия, а наличие справедливости и возможностей. В области общественного здравоохранения это означает, что каждый человек в Северной Ирландии — независимо от происхождения — может прожить долгую, здоровую жизнь. Это видение, родившееся в 1998 году, остается столь же жизненно важным, как и всегда. Департамент здравоохранения Северной Ирландии продолжает работать в направлении этой цели, хотя и в сложной и изменяющейся среде.

Читать далее →