V zadnjem desetletju so se v indijskem zdravstvenem sektorju zgodile transformativne spremembe, pomembno gonilo te preobrazbe pa je bila vrsta davčnih reform, ki jih je uvedla vlada. Ti politični premiki, od prelomnega davka na blago in storitve (GST) do popravkov davčnih plošč za osebne dohodke in davčnih olajšav za pravne osebe, so bistveno spremenili način financiranja, zagotavljanja in porabe zdravstvenega varstva. Medtem ko so bili glavni cilji teh reform poenostaviti obdavčitev, razširiti davčno osnovo in spodbuditi gospodarsko rast, so bili njihovi kaskadni učinki na ekosistem zdravstvenega varstva, ki so ga zagotovili, pacienti in vlagatelji – globoki in večplastni. Razumevanje teh vplivov je ključnega pomena za zainteresirane strani, ki se hitro razvijajočo se zdravstveno okolje Indije.

Razvoj davčnih reform v Indiji in njihova pomembnost za zdravstveno varstvo

Davčna struktura Indije je od leta 2017 doživela spremembo paradigme z uvedbo GST, na destinaciji temelječega davka na potrošnjo, ki je podcenil številne posredne davke na centralni in državni ravni. Za zdravstveni sektor, ki je že imel velike stroške izven žepa in nepravičen dostop, je GST uvedla tako jasnost kot kompleksnost. Hkrati so zaporedni proračuni sindikata spremenili določbe o davku na dohodek za spodbujanje uporabe zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenih prihrankov. Stopnje davka od dohodkov pravnih oseb so se zmanjšale s 30 % na 22 % za obstoječa podjetja in 15 % za nove proizvodne enote, kar je zagotovilo fiskalno spodbudo za gradnjo novih bolnišnic, farmacevtskih obratov in obratov za proizvodnjo medicinskih pripomočkov. Te reforme se niso zgodile ločeno, temveč so bile del širšega pritiska k gospodarski formalizaciji in rasti, ki jo usmerjajo naložbe, pri zdravstvenem varstvu, opredeljenem kot prednostni sektor.

Davčne in zdravstvene storitve za blago in storitve

Osrednja zdravstvena oskrba je sicer drugačna od storitev fizičnega blaga. Medtem ko zdravstvene storitve, ki jih zagotavljajo bolnišnice, klinike in diagnostični centri, ostajajo oproščeni GST (tj. ne morejo zaračunati GST na svoje račune), ta oprostitev ustvarja valujoč učinek na vhodne stroške. Ker bolnišnice ne morejo zahtevati vstopnega davčnega odbitka na GST, ki se plača na njihove nakupe – kot so medicinska oprema, potrošni material, električna energija in najete prostore – davek postane strošek, vgrajen v njihove režijske stroške. To posredno davčno breme se pogosto prenese na bolnike z višjimi stroški. Farmacevtski sektor, medicinske naprave in bolnišnične zaloge so predmet različnih stopenj GST: večina zdravil je na 5 %, vendar veliko medicinskih naprav (npr. brizga, kateter in vsadki) privlači 12 % GST, visoko razvita oprema pa je lahko 18 % ali celo 28 %. Ta stopenjska struktura stopenj za izračune za zdravljenje bolezni je povzročila racionalizacijo, zlasti za zdravila in naprave. Svet GST je občasno pregledal stopnje, kot so zmanjšanje GST na nekaterih CVID-19 način, da se v primeru pandiranja zdravstvenih potreb, ki jih je treba upoštevati v okviru zahtevnosti.

Določbe o davku od dohodka za zdravstveno zavarovanje in zdravstvene stroške

Na področju neposrednega davka, oddelek 80D Zakona o davku na dohodek omogoča posameznikom, da zahtevajo odbitke za premije, plačane za zdravstveno zavarovanje zase, svoje zakonce, otroke in starše. Omejitev odbitka je

Spodbude za davek od dohodkov pravnih oseb in zdravstvena infrastruktura

Vendar je splošno zmanjšanje davka od dohodkov pravnih oseb, ki je bilo v skladu z določenimi pogoji, zagotovilo močno spodbudo za naložbe v zdravstveno infrastrukturo. Nove bolnišnice, farmacevtski proizvodni obrati in enote medicinskih pripomočkov lahko zdaj izkoristijo nižjo efektivno stopnjo davka, izboljšajo donosnost naložb in spodbujajo projekte na področju zelenih zemljišč. Poleg tega lahko davčne počitnice za zagonska podjetja, registrirana v okviru pobude Startup India (vključno z zdravstvenimi podjetji) in izboljšane stopnje amortizacije za obrate in stroje dodatno katalizirajo kapitalske izdatke. Na primer bolnišnična veriga, ki je vzpostavila 300-posteljno ustanovo v mestu stopnje 2, lahko koristi 15-odstotno davčno stopnjo, če se šteje za proizvodno enoto (za proizvodnjo zdravstvenih storitev? Nekateri trdijo, da bolnišnice niso proizvajalci; vendar je vlada pojasnila, da se mora družba za 15-odstotno stopnjo vključiti v proizvodnjo ali proizvodnjo katerega koli izdelka. Večina bolnišnic ne izpolnjuje pogojev, ampak so povezane pomožne proizvodne enote.

Vpliv na zdravstvene delavce: priložnosti in obremenitve glede skladnosti

Zdravstveni delavci v Indiji segajo od velikih bolnišničnih verig podjetij do klinik z enim lastnikom, od multinacionalnih diagnostičnih verig do zdravstvenih centrov na vaških ravneh. Davčne reforme so vplivale na vsak segment drugače, kar je ustvarilo tako hrbtni veter kot veter.

Velike bolnišnične verige in diagnostične mreže

Za glavne akterje, kot so Apollo, Fortis, Manipal in Max, je prehod na GST racionaliziral javna naročila in zmanjšal kaskadni učinek večkratnih davkov (DDV, davek na storitve, centralni trošarini itd.). Vendar pa nezmožnost zahtevati vstopni davek na bolnišnične storitve – ker so oproščeni – pomeni, da GST, plačan na vložke, ostane kot strošek. Da bi ublažili to, so številne velike bolnišnice prestrukturirale svoje dejavnosti z ločevanjem obdavčljivih in oproščenih dobav. Na primer, lahko ustanovijo ločene subjekte za prodajo v lekarni (ki so obdavčljivi) in diagnostične storitve (ki so lahko obdavčljive pod določenimi pogoji) za povečanje kreditnih terjatev. Takšna zapletena struktura zahteva strokovno davčno svetovanje in trdne sisteme ERP, ki prispevajo k stroškom usklajevanja. Na pozitivni strani so nižje davčne stopnje podjetij izboljšale dobiček po obdavčitvi in so postale kapitalske naložbe privlačnejše.

Mali in srednji zdravstveni delavci

Za zdravstvene domove z manj kot 50 posteljami, samostojne klinike in enozdravstvene prakse so ugotovili, da je skladnost z GST še posebej zahtevna. Mnogi od teh subjektov delujejo na tanke marže in nimajo namenskega računovodstva. Zahteva za predložitev GST reports (tudi če ni prodaja) in vodenje podrobnih evidenc o vstopnih davčnih olajšavah je lahko obremenjujoča. Poleg tega je pomanjkanje jasnosti o tem, ali so nekatere storitve (kot diagnostična slika, ki jo opravi radiolog) oproščene ali obdavčljive, je privedlo do sporov in sporov. Svet GST je poskušal poenostaviti z zvišanjem praga za registracijo GST na

Proizvajalci farmacevtskih in medicinskih pripomočkov

Farmacevtska industrija, ki jo obvladujejo generični proizvajalci zdravil, se je soočala z mešanimi učinki davčnih reform. Stopnje GST za večino zdravil so bile 5 %, nižje od prejšnjega učinkovitega posrednega davčnega bremena približno 8–10 % (vključno z DDV in trošarinami). To je zmanjšalo stroške, povezane z davki, ki so koristili tako podjetjem kot potrošnikom. Vendar pa je uvedba zapletov pri izračunu vstopnega davka – zlasti za proizvajalce, ki proizvajajo oproščene predmete (kot so nekatera cepiva) ali izvoz – ustvarilo blokade delovnega kapitala. Številna podjetja so poročala o zapoznelih povračilih nakopičene ITC, kar je povzročilo težave pri denarnem toku. Uvedba sistema spodbud za e-izdajanje računov in GST je izboljšala preglednost, vendar je povečala skladnost z režijskimi sredstvi. Za podjetja z nižjimi stopnjami davka od dohodkov pravnih oseb (12–18 %) na opremo, kot so naprave MRI, ventilatorji in stentali, je bila za medicinske pripomočke zelo cenejša.

Učinki na bolnike in izide na javno zdravje

Uspeh vsake davčne reforme se meri z njenim vplivom na končnega uporabnika – pacienta. Spremembe davčne politike vplivajo na cenovno dostopnost, dostop in zdravstveno iskanje v družbeno-gospodarskih skupinah.

Stroški zdravil in medicinskih pripomočkov

Zmanjšanje celotne davčne pojavnosti na generična zdravila (z ravni pred GST) je prispevalo k relativno stabilnim ali nižjim cenam za številna bistvena zdravila. Vendar pa življenjsko rešljiva zdravila za kronične bolezni, kot so rak, sladkorna bolezen in bolezni srca in ožilja, še vedno doživljajo GST na 5-12 %, bolniki z visokimi stroški drog pa čutijo ščepec. Nacionalni farmacevtski organ za določanje cen (NPPA) še naprej omejuje cene osnovnih zdravil, vendar davki dodajajo končno maloprodajno ceno. Za medicinske pripomočke, stopnjo GST 12 % na stentah in 18 % na vsadkih, ki se uporabljajo v ortopedskih in nevrologiji, lahko doda na tisoče rupij k stroškom kirurgije. Medtem ko je vlada občasno zmanjšala GST na določene predmete (npr. testne komplete COVID-19, remdesivir), je potreben celovit pregled za uskladitev stopenj s prednostnimi nalogami na področju javnega zdravja.

Zdravstveno zavarovanje in preventivna oskrba

Davčna olajšava za premije zdravstvenega zavarovanja je bila ključna gonilna sila rasti zdravstvenega zavarovanja na drobno v Indiji. V zadnjem desetletju se je število individualnih polic zdravstvenega zavarovanja več kot potrojilo, čeprav še vedno iz nizke osnove. Vendar pa je odbitek omejen na

Infrastrukturna vrzel in dostop do podeželja

Davčne spodbude za ustanovitev bolnišnic na manj razvitih območjih, kot so odbitki v skladu z oddelkom 35AC (zdaj nadomeščeni) ali za posamezne lokacije, so imele omejen uspeh. Večina bolnišnic za podjetja se še naprej zbira v metropolitanskih in tirnih mestih, kjer so največ me ane in povpraševanja. Ajušman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), čeprav ni davčna reforma, zagotavlja povpra anje na strani povpraševanja, saj ponuja zdravstveno kritje 500 milijonov revnih in ranljivih posameznikov. Financiranje sheme izhaja iz centralnega in državnega proračuna, ne pa iz davčnih spodbud, vendar se zanaša na zasebne bolnišnice za oskrbo po dogovorjenih stopnjah. Davčne reforme, ki zmanjšujejo stroške kapitala za projekte podeželskega zdravstvenega varstva (kot so nižji stroški GST za gradbene materiale, olajšave za vstopne dajatve za podeželske bolnišnice), bi lahko pospešile razvoj infrastrukture.

Prihodnji obeti in priporočila za davčno politiko na področju zdravstvenega varstva

Ker je namen Indije doseči splošno zdravstveno pokritost in povečati porabo za zdravje na 2,5 % BDP od sedanjega ~1,2 %, bodo davčne reforme imele vse bolj strateško vlogo.

Racionalizacija GST in olajšava za vstopni davek za zdravstveno varstvo

Najpomembnejši poziv zdravstvenega sektorja je ponovna vzpostavitev vstopnega davčnega odbitka za zdravstvene storitve. To bi lahko dosegli z določitvijo obdavčljivih zdravstvenih storitev po nominalni stopnji (na primer 5 %) s polno razpoložljivostjo ITC ali z oblikovanjem ločene sheme oprostitve, ki omogoča delno kreditiranje investicijskega blaga. O obeh možnostih so razpravljali na sestankih Sveta GST, vendar se soočajo s političnimi in upravnimi ovirami. Glede na to, da bolnišnice neradi zaračunavajo GST bolnikom (da bi se izognili povečanju finančnega bremena), bi lahko bila pragmatična rešitev uvedba ponudbe na podlagi ničelne ocene (kot je izvoz) za zdravstveno varstvo, ki bi omogočala ITC brez davka na proizvodnjo. Alternativno bi lahko dajatev za sestavo za male izvajalce zdravstvenega varstva poenostavila skladnost. Brez reforme bi vgrajeni stroški GST v zdravstvu še naprej spodbujali inflacijo v zdravstvenih računih.

Oblikovanje davka na dohodek za varčevanje z zdravjem

Da bi spodbudili večjo uveljavitev zdravstvenega zavarovanja in prihranke za zdravstvene nepredvidene dogodke, bi lahko vlada razmislila o povečanju omejitve odtegljajev 80D, zlasti za družine z otroki, in ločenih omejitev odbitkov za preventivne preglede. Uvedba računa za zdravstvene prihranke (podobno HSA v ZDA) z davčnimi prispevki in dvigi za zdravstvene stroške bi lahko uskladila spodbude. Poleg tega bi moral novi davčni režim vključevati nekatere osnovne odbitke, povezane z zdravjem, da bi preprečili zmanjšanje kritja za zdravstveno zavarovanje med tistimi, ki so zamenjali režime. Enostavne spremembe, kot so odštete premije za zdravstveno zavarovanje tudi v okviru nove ureditve (vsaj za starejše državljane), bi bile zelo koristne.

Davek od dohodkov pravnih oseb in spodbude za raziskave in inovacije

Indijski farmacevtski in biotehnološki sektorji uspevajo na področju inovacij, vendar so se davčne spodbude za raziskave in razvoj v teh letih zmanjšale (ponderirani odbitek v skladu z oddelkom 35(2AB) se je zmanjšal z 200 % na 150 % in nato postopno opustil za večino namenov). Obnova davčnih ugodnosti za raziskave in razvoj posebej za diagnostiko, cepiva in digitalno zdravje bi lahko spodbudila razvoj cenovno dostopnih zdravstvenih rešitev. Poleg tega bi lahko shemo PLI za medicinske pripomočke dopolnili z davčnimi prazniki za podjetja, ki proizvajajo kritično opremo na domačem trgu. Vlada bi morala pojasniti tudi davčno obravnavo digitalnih zdravstvenih platform, telemedicine in e-farmakij, ki hitro rastejo, vendar delujejo v sivem območju pod GST.

Racionalizacija skladnosti in zmanjševanje krivde

Zdravstveni delavci se pogosto soočajo z davčnimi spori glede klasifikacije storitev, upravičenosti ITC in vrednotenja ponudbe. Ustanovitev odbora za GST, ki je za sektor posebej, ali mehanizem za hitro reševanje sporov za zdravstveno varstvo bi lahko zmanjšala upravno breme. Vlada je periodično izdala okrožnice, ki pojasnjujejo nekatere vidike (npr. GST za dializne storitve, reševalne rešilne avtomobile), vendar bi bil celovit vodnik za zdravstveno varstvo dobrodošel. Davčni organi bi morali sprejeti tudi popustljiv pristop za nenamerne napake malih ponudnikov v prehodnem obdobju.

Sklep

[FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT]][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT]][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT]][FLT][FLT][FLT]][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT]][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT][FLT