联邦法律与州政策之间的关系代表了美国联邦体系内的核心紧张关系,特别是在医疗保健领域。 联邦立法规定了广泛的国家目标和最低标准,而州政府保留执行、补充或在某些情况下抵制这些指令的重大权力。 这一动态产生了一团杂乱的医疗保健政策,影响到从保险覆盖面和提供者报销到公共卫生应急准备和病人隐私等所有事务。 了解联邦法律的形成-以及州级决定的形成-对于把握美国医疗保健系统当前和未来的发展道路至关重要。 本条探讨了联邦法律影响州医疗保健政策的机制、由此造成的差异以及华盛顿和州政府之间权力适当平衡的持续辩论。

了解联邦保健制度

美国联邦制在国家政府和50个州政府之间分配权力,宪法赋予国会一些权力,如管理州际商业和为一般福利征税和开支的权力,这些权力为联邦保健立法,如医疗保险、医疗补助和负担得起的护理法(ACA)提供了宪法基础,同时,第十修正案保留了所有未明确授予各州的权力,包括传统的警察权力,以保护其居民的健康、安全和福利,这双重主权意味着各州能够并且确实颁布了自己的医疗保险、医疗许可、公共卫生举措和保健设施运作的法律。

医疗援助计划是联邦合作主义的典型例子,在联邦合作制度下,各级政府通常通过有条件的资金和政府间伙伴关系分担责任。 比如,医疗援助计划是一个联合资助的计划,联邦政府规定了广泛的资格和福利标准,但各州管理着该计划,并且可以灵活地设计自己的服务提供系统 — — 在联邦的制约下。 同样,医疗援助计划的保险市场改革也创造了联邦的保险最低标准,然而各州继续监管自己的保险市场,强制消费者保护,并运行自己的医疗保险交易所。 这种相互作用可以带来创新,因为各州试行新的支付模式或扩大保险范围,但也会造成分散,这从医疗援助扩张决定和全国无保险费率的巨大差异中可以看出。

历史事件一再考验联邦主义在医疗方面的界限。 比如,1965年建立医疗保险和医疗补助计划大大扩大了联邦的作用,但医疗补助计划的实际管理被故意留给各州。 最近,在全国独立商业联合会诉塞贝柳斯(2012)]案中,ACA的个人授权被维持为国会税收权力的宪法行使,但法院也裁定联邦政府不能通过撤回所有现有的医疗补助计划基金来惩罚那些选择退出ACA医疗补助计划的国家 — — 这一决定实际上使扩大成为了可选的决定。 这些司法裁决强调了国家主权的继续活力,即使在不断扩大的联邦框架内也是如此。

影响国家保健政策的主要联邦法律

联邦的几项主要法规深刻改变了国家医疗政策的格局。 这些法律为覆盖、消费者保护和提供者标准设定了最低标准,同时也为国家的灵活性或抵制创造了机制。

《负担得起的照料法》

ACA是2010年颁布的,它代表了自医疗保障和医疗补助以来最广泛的联邦医疗改革。它的核心条款包括:(1) 个人任务(2017年《减税和就业法》有效取消了),(2) 建立医疗保险交易所,(3) 对低收入和中等收入个人的补贴,(4) 保险市场改革,如担保问题和社区评级,以及(5) 将医疗补助资格扩大到联邦贫困水平的138%。ACA要求各州要么自行进行交换,要么违约于联邦便利的交换。截至2025年,18个州和哥伦比亚特区都自行进行交换,而其余各州则使用联邦平台。 此外,ACA的医药补助扩张 — — 由 NFIB诉Sebelius 的裁决 — — 已经由40个州和哥伦比亚特区通过,留下10个尚未扩大的州。 这一补缺钱的做法造成了覆盖的明显鸿沟:非扩张州的成年人往往陷入“弥补差距 ” — — 而后者的收入对于传统的医疗补助性交换计划来说太低。

医疗补助和CHIP

医疗补助(Medicaid)成立于1965年,是联邦-州联合计划,为低收入个人、有子女家庭、孕妇、老年人和残疾人提供医疗保险。 各州必须遵守联邦最低资格标准,并支付某些强制性福利(如住院医院服务、医生服务、护理设施护理),但它们拥有相当的空间来覆盖可选择的人口和服务,并确定供养者支付标准。 1997年成立的儿童医疗保险计划同样为各州提供相应的资金,用于覆盖那些收入过高但低于州设定门槛的家庭的儿童。 这两个计划都需定期重新授权,并改变联邦的匹配率(FMAP),这影响了州的预算决定和方案资格。

《健康保险可携带性和问责制法》

1996年颁布的《个人保健法》包括直接影响国家政策的规定,《隐私规则》规定了保护个人可识别健康信息的国家标准,取代了较弱的州法律,但允许各州维持或颁布更严格的保护,各国利用这种灵活性通过法律,要求患者同意披露某些敏感记录(如心理健康、艾滋病毒状况),《个人保健法》的行政简化规定还规定了统一的电子交易标准,各国必须将标准纳入其医疗补助和公共卫生数据系统,对不遵守者的惩罚可能很严厉,激励各州投资于合规基础设施。

医疗保险

医疗保障作为一个覆盖65岁以上个人和某些残疾青年的全联邦方案,并不直接涉及国家行政部门,但是,它深刻地影响了国家医疗政策。 例如,医疗保障的支付率——特别是医院和医生服务——作为私人保险人的基准,并常常制定事实上的标准。 各国还依靠医疗保障来覆盖双重资格的个人(既有资格享受医疗保障,也有资格享受医疗救助),减少国家用于长期护理和为这些人提供处方药的开支。 此外,医疗保障豁免和示范项目(如负责的护理组织)可以与国家医疗救助方案合作实施,促进医疗协调方面的创新。

其他有影响的联邦法律

联邦其他法规决定了国家保健政策。[《紧急医疗和劳动法》要求参加医疗保险的医院提供紧急护理,而不论病人的保险状况或支付能力如何,这给国家资助的安全网医院带来负担。2009年的[《HITECH法》通过财政奖励措施促进电子保健记录的采用,各州还用自己的保健信息交流举措来补充这一举措。《《保健保护和负担得起的保健法》还包括质量计量、基于价值的采购和防止欺诈的规定,各国必须将这些规定纳入其监督活动。最后,《21世纪指南法》(2016)旨在加快医疗产品开发,并包括关于互操作性和信息的规定,阻止国家保健机构必须了解。

医疗补助扩大鸿沟:联邦-州紧张关系中的案例研究

医疗援助在ACA下扩张可以说是联邦对国家政策影响最具有影响和争议性的例子。 扩大范围将收入水平提高到或低于联邦贫困水平的138%的成年人都扩大了资格,联邦政府最初承担新符合条件的入学者100%的费用,到2020年逐步下降到90%。 扩大范围的国家已经大幅降低未保险率,改善预防性护理利用率,降低医院未补偿的护理费用。 比如,联邦基金的一项研究发现,在2013年至2017年期间,扩大范围时,没有保险的成年人下降了30%,而非扩展率则下降了5%。 此外,扩展还与糖尿病和心血管疾病等慢性病的改善结果以及死亡率降低有关。

相反,10个州没有扩大(主要集中在南部和中西部)的覆盖面差距更大。 根据凯泽家庭基金会的数据,非扩展州的约190万非老年成年人陷入了覆盖面差距,收入太少,无法享受ACA补贴(补贴开始于100%的FPL ) , 但超出了州内极低的医疗补助收入限度(通常为无子女的成年人低于50%的FPL ) 。 这些人往往没有负担得起的保险选择,导致医疗债务率更高、护理延迟和可预防的住院治疗。 这些州的医院因得不到补偿而承受了更大的财政压力,一些农村医院也因医疗补助报销率低而关闭了。

扩张的决定是深刻的政治和经济性的。 一些州,如爱达荷州和内布拉斯加州,尽管立法反对,却通过投票倡议扩大了扩张。 德克萨斯州和佛罗里达州等州以成本问题为由坚决反对扩张 — — 尽管联邦份额是90 % , 以及意识形态上反对他们认为的联邦过度覆盖。 一些州采取了替代做法:阿肯色州获得了豁免,可以使用医疗补助资金购买私人交换保险;印第安纳州的扩张包括健康储蓄账户和保险费;犹他州部分扩张只覆盖了高达100%的FPL。 这些豁免说明联邦州谈判的另一层,因为医疗护理和医疗补助服务中心(CMS)必须批准这些协议,并强加诸如工作要求或保险费等条件 — 尽管许多工作要求豁免已被法院所阻止。

联邦条例对州保健业务的影响

除了主要立法外,大量联邦条例直接塑造了州医疗保健业务。 这些条例往往规定了各州必须执行的质量、安全和隐私最低标准,同时允许各州实施额外要求。 比如,医疗保险和医疗救助的《医疗保障条例》规定了医院、养老院、家庭保健机构和其他提供者的标准。 各州负责开展调查和认证合规情况;未能达到联邦标准可能导致资金终止。 这让联邦政府有强大的影响力来强制实施国家质量基准,但也给州调查机构带来行政费用,而州调查机构可能资金不足。

另一重要领域是医疗保险监管。 ACA要求保险商覆盖个人和小集团市场的基本健康福利,但各州有自主权来确定究竟包括哪些福利。 结果,基本健康福利因州而异;例如,一些州规定不孕症治疗、减重手术或自闭症治疗的保险范围,而其他州则没有。 同样,联邦医疗损失比率规则要求保险商在医疗索赔和质量改善方面至少花费80%(个人/小集团)或85%(大集团)的保险费,但州保险部门执行这些规定并监督消费者投诉。

患者隐私和数据安全仍然是一成不变的。 健康与健康保护协会的隐私规则设定了国家底线,但各州已经颁布了对遗传信息、心理健康记录和艾滋病毒/艾滋病状况的额外保护。 与此同时,健康与健康保护法案的违约通知规则要求覆盖的实体向个人、健康与健康部以及有时是媒体通报数据违约情况。 许多州有自己的违约通知法,规定了更严格的时限或报告要求,为多国提供者创造了遵守规定的负担。 此外,21世纪的《指南法》禁止信息的规则惩罚干扰电子健康信息交换的做法,迫使州医疗援助机构确保其系统符合互操作性标准。

正在进行的辩论:国家权利与联邦监督

州权利与联邦监督之间的紧张关系是美国医疗政治中长期存在的问题。 州控制支持者认为地方政府更有能力应对其人口的独特人口、经济和文化条件。 他们指出州内的成功实验,如俄勒冈州医疗援助协调护理组织(CCOs),这些组织将身体、行为和牙科护理结合起来,实现了成本节约和质量改善。 州也可以作为民主实验室,测试日后可能在全国采用的政策 — — 例如,马萨诸塞州2006年的卫生改革法作为ACA的典范。 此外,州一级的创新避免了联邦一刀切的任务风险,而这一任务可能无法在城乡环境中或在不同人群中奏效。

相反,联邦监督的倡导者认为,把医疗保健留给各州会长期存在甚至加剧差距。 美国的卫生结果因州而异:预期寿命从密西西比州的75岁到夏威夷和加利福尼亚州的80岁以上;婴儿死亡率和慢性病流行也显示出明显的地域鸿沟。 只有强有力的联邦作用才能确保持续的最低保护 — — 如保障获得紧急护理、禁止基于原有条件的歧视以及养老院的质量标准 — — 联邦监督在国家公共卫生紧急情况中尤为重要,COVID-19大流行就表明了这一点。 各州的应对方式各不相同,导致测试、疫苗分配和缓解措施的差距。 联邦资金和协调对于各州扩大能力和公平分配资源至关重要。

有关联邦医疗制度的法律斗争频频发生。 法院在从堕胎覆盖限制(Hyde修正案与国家预算的相互作用)到ACA个人任务和医疗补助计划扩大的合宪性等问题上进行了权衡。 最高法院2012年的裁决确认ACA的医疗补助计划扩张不能被强制保留重要的州裁量权,但随后的裁决,包括King诉Burwell(2015 ) 等,都经常重申联邦政府有权设计和资助医疗计划。 这种司法环境为那些试图规划未来计划的州造成了持续的不确定性。

案例研究:各州对联邦法律的答复

研究各州如何对联邦保健法作出反应,可以发现政治、经济和地方需求之间的复杂相互作用。

加利福尼亚:扩张主义方法

加利福尼亚州一直推动联邦医疗政策的界限。 它很早就积极地扩大了医疗救助(Medi-Cal)的范围,包括从2020年开始(从26岁开始)将覆盖面扩大到无证的年轻人(从2024年开始),以及所有低收入无证成年人(完全由州出资),这反映了对全民保险的深度承诺和为实现这一目标而花费州资源的意愿,这往往与联邦限制移民地位相冲突。

德克萨斯州:抵抗模式

与此形成鲜明对比的是,德克萨斯州是全国未保险比率最高的国家之一(截至2023年超过18%),这主要是因为州拒绝扩大医保计划。 尽管多次立法尝试和一些地方领导人的两党支持,但扩大计划在政治上仍然站不住脚。 德克萨斯州还依赖于联邦便利的交流,而不是建立自己的交流。 州政府专注于其他方法:加强那些已经存在条件(在ACA之前)的个人的高风险人才库,投资于社区保健中心,并在其有限的医疗救助计划内实施基于价值的支付改革。 然而,由于缺少扩张,许多农村医院被迫关闭,州在许多健康成果上排名不高,包括孕产妇死亡率和慢性疾病管理。 德克萨斯州的方法说明了如何利用国家主权来抵制联邦政策优先,即使牺牲了数百万人,却得不到覆盖。

纽约:扩大联邦框架

纽约州还展示了另一条道路:利用联邦豁免和州创新将覆盖面扩大到联邦法律要求的范围之外。 比如,纽约州的医疗补助计划是该国最慷慨的,包括长期服务和支持的覆盖面、个人护理和行为健康。 州本身的交易所(纽约州健康)运作,并率先实施ACA的基本健康福利,增加了不孕症治疗和助听器等任务。 纽约州还采用交付制度改革奖励性支付(DSRIP)豁免,通过全州性服务提供系统重组医疗补助。 此外,在州1332的豁免(州创新豁免)下,纽约州还探索了再保险计划,以稳定个人的市场保险费。 这些战略表明州如何可以采用联邦基本框架,并在此基础上实现更广泛的覆盖和更加综合的护理。

佛罗里达州:部分收养与放弃

佛罗里达州并没有扩大医疗救助计划,但以其自身条件接受了联邦医疗救助政策的其他方面。 州实施了自己的医疗救助计划(通过管理下的护理组织),并获得了豁免,将医疗救助计划重组为完全管理的护理系统。 佛罗里达州还实行联邦便利的交换,但追求有限的再保险以降低保费。 州一直积极参与1115年的豁免程序,寻求工作要求和保费援助方案的批准,尽管大多数工作要求的努力在法院受阻。 佛罗里达州的做法反映出倾向于基于市场的解决办法,并不愿意扩大传统待遇的资格,同时仍然利用联邦资金进行管理下的护理和再保险。

COVID-19大流行性疾病的经验教训

COVID-19大流行从未对联邦-州协调进行过考验。 联邦政府援引《公共卫生服务法》发布了公共卫生紧急事件(PHE)宣言,引发了医疗保险、医疗救助和私人保险的灵活性,包括继续接受医疗救助(“持续保险”条件)和提高联邦对州医疗救助方案的匹配率(在联邦医疗保险方案中增加了6.2个百分点 ) 。 各州纷纷采取这些灵活性,同时实施其自身的测试、疫苗接种、面具任务和企业关闭政策。 其结果是,在尊重国家自主性的同时,采取了各种各样的应对措施,导致混乱和低效率。 拜登政府随后发布了一系列监管行动,包括拟议的医疗保险市场稳定规则,以及防止在PHE解冻过程中损失保险,这表明联邦在危机管理中的作用仍然占据主导地位。

联邦法律对国家政策的未来影响

联邦和州医疗保健政策之间的关系将继续演变,以应对不断变化的政治环境、财政压力和新出现的健康挑战。 未来十年可能会出现一些趋势。

联邦政策中可能发生的转变

国家选举的结果将严重影响各州的选择。 未来的政府可以通过公共选择甚至全民医疗保障来追求全民覆盖,这将极大地压缩各州的自主权。 相反,更保守的政府可能会通过对医疗补助的整笔赠款或允许各州强制要求工作、实行保费或设计替代保险模式的豁免,给予各州更大的灵活性。 正在进行的关于联邦债务限额和预算赤字的辩论可能会促使削减联邦医疗补助的对应费率或削减保费补贴,迫使各州要么承担成本,要么降低保险的覆盖面。

新出现的公共卫生挑战

接下来的公共卫生危机(无论是传染病、阿片类药物流行、气候影响还是精神卫生激增)将再次考验联邦-州合作的效率。 从COVID-19中吸取的教训可能导致要求建立更集中的公共卫生系统,包括数据收集和监督的强制性联邦标准,或者在联邦财政支持下更强有力的国家自主。 慢性病和老龄化人口的负担将给医疗保健和医疗救助带来压力,从而促使人们进一步开展对话,以调整各种方案的激励措施,例如通过联邦协调医疗保健办公室(FSSA)举措,将医疗保健和医疗救助纳入到双重受益人当中。

国家主导创新

州将继续尝试新颖的做法:加利福尼亚州在州一级建立单一支付制度(SB 770用于统一的卫生融资系统)的努力面临巨大障碍,但其他州可能寻求公共选择或提供商定价。 联邦和州决策者已经在推行基于价值的支付模式,如负责任的护理组织和捆绑支付。 州可以竞争豁免,以测试新模式,比如俄勒冈州的医疗援助示范,将住房和营养与医疗保健相结合,或者马萨诸塞州提出的医疗援助扩张以包括移民。 这些实验将产生证据,为国家政策提供依据。

法律和宪法竞赛

有关《联邦堕胎法》的诉讼仍在继续;例如,在California诉德克萨斯州[]案(2021)中,个人任务是否符合宪法的问题被以长期理由驳回,但针对《联邦堕胎法》预防服务要求、避孕任务和保险市场监管的其他案件正在通过下级法院进行。 同样,国家堕胎法是否符合宪法,特别是在Dobbbs诉杰克逊妇女保健组织(2022)之后,加剧了对联邦生殖健康资金(如《海德修正案》)和联邦政府在保护跨州获得服务方面的作用的辩论。 这些案件将决定未来数年国家医疗保健政策的权力界限。

结论

联邦法律对州医疗政策的影响是深刻、多方面的,并且不断变化。 从医疗补助的扩大和保险市场改革到质量标准和公共卫生应急措施,联邦指导和州酌处权之间的相互作用为创新和不平等风险创造了机会。 理解这种关系对于寻求应对美国医疗体系复杂性的教育工作者、学生、决策者和公民来说至关重要。 随着政治、人口、技术和意外危机的推动,州和联邦行为者之间的对话仍将是确保人人获得、负担得起和公平医疗的至关重要性。 最终的挑战不是选择国家控制或联邦监督,而是设计一个灵活的制度,利用各级政府的力量,同时防范留下太多东西的分裂。