政府保健方案的历史背景

现代公共医疗保健的基础在于政府从具体的历史危机和社会运动中产生的举措。 二战、大萧条和战后重建都催生了重大的政策变化。 比如,1942年英国的贝弗里奇报告直接导致了1948年的国家卫生服务(NHS)的建立,其目的是在基于需要而不是支付能力的使用点提供免费的医疗保健。 同样,美国在1965年根据林登·约翰逊总统的大社会计划颁布了医疗保健计划和医疗补助计划,以应对老年人和低收入人口的保险不足问题,这些方案代表了从私人慈善和雇主赞助的保险转向了政府担保的安全网。

其他国家走的是不同的道路。 加拿大通过1966年的《医疗法》建立了全民医疗体系,该法为各省的医疗保险计划提供了联邦资金。 在德国,法定医疗保险制度(Gesetzliche Krankenversicherung)追溯到1880年代奥托·冯·俾斯麦的社会立法,使其成为政府影响最古老的医疗保健模式之一。 共同的线索是政府方案旨在解决市场失灵,使很大一部分人口无法获得基本医疗。

影响当今公共保健获得的主要政府方案

现代政府医疗计划因国家而异,但目标相同:扩大覆盖面、控制成本和改善健康结果。 下面我们审视几个具有里程碑意义的计划及其对公共医疗的可衡量影响。

医疗保险和医疗补助(美国)

医疗保障为65岁及65岁以上的美国人以及残疾和患有末期肾病的年轻人提供医疗保障。 医疗保障由联邦和州政府共同出资,覆盖低收入成年人、儿童、孕妇、老年人和残疾人。 这些方案共同改变了数百万人获得医疗保健的机会。

  • 医疗护理的注册人数: 截至2023年,约有6,500万人依靠医疗保险,方案涵盖医院护理(A部分)、医疗保险(B部分)和处方药(D部分)。 医疗护理自开始实施以来,已大幅减少老年人自付支出,并增加了获得癌症筛查和疫苗接种等预防服务的机会。
  • 医疗援助的扩展:[ 《负担得起的医疗援助法》允许各州将医疗援助的资格扩大到收入高达联邦贫困水平138%的成年人。 截至2024年,40个州和哥伦比亚特区都采取了扩大措施,这与降低死亡率、增加早期癌症诊断以及改善慢性病管理有关。 在健康事务 上发表的一份研究报告发现,与非扩展州相比,扩大的各州低收入成年人未投保的比率下降了9.4%。
  • 未保险费率:[ 医疗保障,医疗救助和ACA规定的综合效应,使得美国2021年的未保险费率达到历史最低点8.6%,尽管自COVID-19公共卫生紧急情况期间持续保险要求解除以来,这一比率略有下降.

《负担得起的照料法》

2010年颁布的《美国医疗保险法》是自《医疗保险法》和《医疗补助法》以来美国医疗保健制度最广泛的监管改革,其主要条款包括个人授权(现已被《减税和就业法》有效取消),国家健康保险市场(交易所),保费税额减免和费用分摊削减,基本保健福利要求,以及允许年轻成年人在26岁之前按父母计划生活的依赖性保险条款。

  • 消费收益:[ 到2016年,有2000万以前没有保险的人通过ACA获得了保险。 虽然在特朗普政府执政期间注册人数波动不定,但2021年的美国救援计划法案和随后的"减通货膨胀法案"都增加了补贴,导致2024年的市场注册人数创下2100多万的纪录.
  • 224. ACA规定,在市场上销售的所有计划都涵盖十类基本保健福利,包括急诊服务、住院、产妇和新生儿护理、精神保健治疗、处方药和预防服务,这种标准化改善了获得全面护理的机会。
  • ” 原已存在的情况:[ ACA禁止保险商基于原已存在的情况拒绝保险或收取更高的保险费。 这一规定对数百万患有糖尿病、心脏病和哮喘等慢性疾病的美国人来说至关重要,他们以前在获得保险方面面临障碍。
  • 20世纪80年代,美国医疗援助计划(Pedican American)的“医疗援助计划”的“保险计划”已经进入了“保险计划 ” , “ 保险计划 ” 。 批评和挑战: 尽管取得了进步,但ACA还没有实现全民覆盖。 大约2700万非老年美国人仍然没有保险,这主要是由于医疗援助的覆盖差距在那些没有扩大的州,那些没有资格享受补贴的人和被排除在外的无证移民的保险费。

国家卫生服务(联合王国)

国家保健服务系统是一个公共资助的保健系统,通过一般税收和国家保险缴款,向联合王国所有合法居民提供一系列全面的医疗服务,它是世界上最大的公共资助的保健服务,有150多万雇员。

  • 联邦基金在2021年的反面报告中将国民保健体系列为11个高收入国家中的最高医疗保健体系,以达到公平、无障碍和行政效率。 国家保健服务确保所有人,不论收入、就业状况或医疗史如何,都能享受到医疗保健。 这一模式已经基本消除了初级和医院医疗方面的财政障碍。
  • 预防护理重点:[ 国家保健服务部门对人口保健方案进行了大量投资,包括广泛的免疫、癌症(乳癌、宫颈癌、肠癌)和心血管风险因素的全国筛查方案,这些方案有助于提高预期寿命,降低可治疗疾病的死亡率。
  • 挑战: 国民保健制度面临着人口老化、需求增加、资金限制和劳动力短缺等严重压力。 截至2023年,选举程序和紧急部门访问的等待时间已大大延长,引发了对额外资金和改革的辩论。 然而,普遍获得服务的核心原则仍然在政治领域流行。

发展中国家初级保健

中低收入国家的政府方案往往采取初级保健倡议的形式,往往得到世界卫生组织(卫生组织)和世界银行等国际组织的支持。

  • 卢旺达的医疗保险(Mutuelle de Santé)已经覆盖了90%以上的人口。 这归功于大幅降低五岁以下儿童死亡率和增加孕产妇医疗服务。 卢旺达的医疗保险(Mutuelle de Santé)已经覆盖了90%以上的人口。
  • 泰国的全民覆盖计划(UCS):2002年实施,美国将医疗覆盖范围扩大到所有尚未由公务员或社会保障计划覆盖的泰国公民。 未保险率从30%下降到近乎零,国家实现了灾难性医疗开支的大幅削减。
  • 巴西的Sistema Ánico de Saúde(SUS): 1988年宪法建立的巴西全民公共卫生系统为所有居民提供免费护理。 它包括一个强大的初级保健网络(Estratégia Saúde da Família),覆盖偏远和农村人口,有助于延长预期寿命和降低婴儿死亡率。

公共卫生服务方面的挑战

尽管政府方案取得了成功,但高收入和低收入国家在公平获得医疗保健方面仍然存在重大障碍,这些挑战需要持续的政策关注和资源分配。

  • 在美国,医生对医疗援助的参与往往因报销率低而受到限制,导致受益者的提供者减少。 在英国,国民保健体系预算没有跟上成本上升的步伐,导致设备短缺和等待时间更长。
  • 医疗保障优待计划事先批准要求有时会否定或推迟所需的治疗。 同样,不同的政府计划(如医疗保障和退伍军人事务)之间的护理协调依然很差。 医疗保障优待计划(Medicare Advance ) , 包括医疗保障和医疗保障,以及医疗保障,以及医疗保障和退伍军人事务。
  • 保健的决定因素: 保健的获得受到保健制度本身以外的因素的影响——贫穷、住房不稳定、粮食无保障、教育水平和交通的获得。 不解决保健的保健的政府方案往往在保健成果方面产生有限的改善。 例如,医疗补助的扩大扩大了覆盖面,但农村地区的受益者可能仍然缺乏附近的医生。
  • 农村和服务不足地区:农村社区经常面临初级保健提供者、专家和医院服务的短缺。 COVID-19大流行期间的远程保健扩展有助于弥补一些差距,但长期收养情况各不相同。 美国卫生资源和服务管理局指定了数千个专业保健短缺地区。
  • 在美国,黑人和西班牙裔人口面临更高的未保险率、更少的预防性护理机会、甚至更糟糕的保健结果,即使投保了,系统性种族主义和历史上被排斥在政府福利之外(例如,历史上黑人医院最初资金不足)也造成了这一差距。
  • ” 政治不稳定和行政能力: 在许多发展中国家,政府卫生方案受到腐败、执法不力和政治更替的影响。 方案执行可能不一致,国际捐助方的资金往往以无法预测的周期来提供。

案例研究:成功与失败

详细的案例研究有助于说明在政府方案旨在改善获得保健服务的机会时哪些做法可行,哪些做法无效。

成功:加利福尼亚州和肯塔基州医疗补助扩展

加利福尼亚州在2014年将医疗援助扩大到几乎所有低收入成年人。 州内未保险率从2013年的17.2%下降到2022年的6.5%。 加利福尼亚州还动用州基金将保险范围扩大到符合收入标准的无证青年,以及最近所有低收入无证居民,不论年龄大小。 多项研究都将扩大初级保健的使用、糖尿病和高血压管理、医疗账单减少财政压力以及非老年成年人中因各种原因的死亡率降低联系起来。 肯塔基州的扩大尽管后来有所修改,但同样将未保险率降低了一半以上,并导致预防护理使用率、乳腺癌筛查和戒烟的早期收益。

失败:退伍军人保健管理局危机

维哈是美国最大的综合医疗系统之一,为900多万已注册的退伍军人提供服务。 尽管其任务已经完成,但维哈经历了有据可查的失败,最显著的是2014年的“等待名单丑闻 ” , 秘密名单掩盖了长期延误的护理,导致可预防的死亡。 根源包括长期资金不足、电子健康记录系统过时、招聘专家困难以及官僚文化。 2018年的维哈法扩大了退伍军人寻求私营部门护理的选择,但这并没有完全解决获得护理的问题。 许多退伍军人仍然面临几个月的等待期,这凸显出即使资金充足的政府计划也需要不断的监督、领导连续性和业绩衡量以避免灾难性失败。

成功:泰国的全民覆盖计划

泰国的全民覆盖计划(UCS)为大约4800万人提供了基本医疗服务,费用有限。 全民覆盖计划由税收资助,由国家卫生安全办公室管理。 自2002年启动以来,该计划几乎实现了全民覆盖,减少了灾难性的卫生支出,并大幅扩大了艾滋病毒/艾滋病抗逆转录病毒疗法的普及范围。 关键的成功因素包括强大的初级保健基础设施(在地区医院和保健中心的医疗保险),鼓励预防的人均支付模式以及强有力的社区参与。 泰国的经验表明,中等收入国家可以通过政治意愿和有针对性的投资,在全民覆盖方面取得快速进展。

失败:美国健康保险市场Glitches(2013-2014年)

2013年10月推出的HealthCare.gov受到严重技术问题的影响,导致数百万没有保险的美国人无法注册。 网站崩溃,数据安全缺陷出现,入学人数远远低于目标。 这一失败主要是由于快速开发、测试不足和与联邦数据中心缺乏整合。 崩溃侵蚀了公众信任,并让政敌弹药诋毁ACA。 尽管该网站在2014年中修复,但最初的失败凸显了在推出大型政府卫生计划时认真实施和以用户为中心的设计的重要性。

公共保健获得的未来方向

未来十年,一些新出现的趋势和政策建议可能会改变政府方案在改善医疗保健服务方面的作用。

  • 远程保健和数字保健扩展: COVID-19大流行期间的临时政策灵活性表明,远程保健可以大大扩大农村和家居人口的获取机会。 远程保健的医疗保健服务覆盖面的永久扩大、宽带基础设施的融资以及远程监测设备的整合,可以进一步弥合地理差距。 但是,数字扫盲和互联网接入方面的差距必须得到解决。
  • 心理健康均等和融合: 各国政府日益认识到需要将心理健康服务纳入初级保健,并执行要求平等覆盖身心健康的均等法律. 美国于2008年颁布了心理健康均等和成瘾公平法,但遵守情况仍然参差不齐. 988自杀和amp;危机生命线和社区心理健康中心扩展等新举措代表着进步.
  • 通过医疗资助解决社会决定因素: 一些方案,如美国负责任的健康社区模式和社区卫生工作者方案,正在测试使用医疗基金满足非医疗需求的方法(如住房支持、食品券 ) 。 如果成功,这些模式可以在政府方案(如医疗保险和医疗补助)中推广。
  • 简化资格和入学手续: 行政负担阻止合格个人参加公共方案。 通过“推定资格”、自动入学和数据匹配(例如使用税收记录来让人们参加医疗补助)来简化程序可以促进参与。 拜登政府简化市场申请和延长特殊入学期限的努力就是例子。
  • 在美国,关于全民医疗(Medicare for All)或公共选择的辩论仍在继续。 尽管这些提议在政治上存在分歧,但反映了对公私混合的不满。 国际上,越来越多的国家正在向全民医疗模式迈进,韩国和台湾最近扩大了社会保险计划。
  • 20世纪80年代,全球卫生问题已经进入了全球危机。 全球卫生安全和大流行的准备: COVID-19大流行暴露了全世界公共卫生基础设施的弱点。 各国政府现在正在投资加强初级护理、疾病监测和应急能力。 世卫组织提出的大流行条约和增加全球基金资金可以促进脆弱环境下的医疗保健。

政府计划对公共医疗的影响既深刻又不平衡。 历史上的里程碑,如国民保健体系、医疗护理体系和ACA都表明,精心设计的政策可以大幅扩大覆盖面,改善健康成果。 然而,持续的挑战 — — 资金不足、官僚主义障碍、社会不平等以及执行失败 — — 提醒我们,进步需要持续的承诺。 未来包含技术、解决社会决定因素、简化入学和扩大覆盖面的改革有希望。 通过学习成功与失败,决策者可以完善现有方案,并创造新的方案,使普遍、平等获得医疗服务的目标更接近现实。

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