美國的保健提供依靠联邦、州和地方行为者的复杂拼凑。 其中地方政府(縣、市和特殊保健区)是公共卫生和直接服務的前沿。 居民在寻求免疫、環境健康檢查、緊急醫療和基于社区的初级护理時,首先遇到的实体。 了解地方政府保健的范围、挑戰和创新,对于决策者、公共卫生專家和社区倡导者都至关重要。

上個世紀,當地政府在醫療方面的作用有了很大的進展。 早期的公共卫生工作集中在衛生、检疫和传染病控制上。 如今,當地的衛生部管理著包括慢性病预防、母幼保健、行為健康服務和緊急預備在内的大片的醫療工作。 全美大约有2800個衛生部,服务於幾千到幾百萬的居民。 这些机构常常是無保和未保衛人口的主要安全網,使得它們的功能成为社区福祉所不可或缺的。

地方政府保健作用的歷史演化

地方政府參與醫療的根源可以追溯到19世紀,當年城市建立了醫療委員會,以對抗霍乱、黃熱病和肺结核疫情。 1798年巴爾的摩市首個市立衛生局的成立, 标志着政府早早早地认识到了保護社區健康的责任。 隨著時間推移,這些責任的範圍擴展到包括水质監控、食品安全檢查和學校健康方案。

20世紀帶來了改變。1935年的《社会保障法》為母幼健康服務提供了聯邦資金,其中大多由州和地方的衛生部管理。1963年的《社区精神保健法》把护理從大型机构转移到基于社区的地方,向地方政府提出了新的要求。最近,《可负担的护理法》扩大了覆盖面,并投入了预防工作,地方衛生部在入学援助和社区健康改善計劃中扮演了关键的角色。

現今,地方政府必須在由健康差距、人口老化、新传染病以及COVID-19大流行的持续性影響所形成的地貌中走過。 該大流行暴露了當地公共保健基础设施的優點和脆弱性,从而再次要求提供可持续的資源和人力發展。

现代公共卫生的核心责任

地方政府履行一系列基本公共卫生責任,

  • 疾病監控與疫情調查: 監控可報告的疾病,分析病勢,並控制疫情蔓延前的疫情.
  • 檢查餐廳、游泳池、化粪池、饮用水等,
  • 設計及宣傳免疫、戒煙、體育等活動。
  • 向選舉的官員提供與健康相關的建議,
  • 紧急準備和應應: 預計天災、疾病暴發和生物恐怖事件。

管理功能和疾病监测

本地的衛生部門通常最先發現一個社群的疾病模式。 通過實驗室測試、病例報告和流行病調查,他們可以找出食物传播疾病、疫苗可预防疾病以及新發威脅如西尼羅病毒或COVID-19等的疾病。 監控功能依赖于強烈的數據系統,以及与醫療提供者、學校和實驗室的合作。

監管權讓當地的衛生官員可以發佈隔离、隔离或關閉不安全的設施的命令。 在COVID-19大流行期間,許多當地的衛生官員成為了知名的公众面孔,發布了面具、收集限制和疫苗要求。 這些權力都得到了正当程序保護和政治監督的平衡,凸显了公共卫生官員和个人自由之間的複雜關係。

环境卫生与安全

環境健康仍是地方政府最明顯和最長的功能之一。 衛生專家和環境健康專家對餐廳、雜貨店和食品加工设施進行例行檢查,以确保食品安全處理。他們也監督了允许的化粪系統、水的測試以及房屋的危害控制。 在许多司法辖区,地方政府管理病媒控制方案以减少蚊子和虱子群传播疾病如萊姆病和西尼羅病毒。

氣候變遷正在激化環境健康挑戰。 各地的衛生部門也日益處理與熱有关的疾病、野火煙雾的空气質量警示以及極端天氣事件對健康的影响。 如此擴大的范围需要與計畫部門、急症管理機構及環境組織建立新的合作。

直接保健服务

許多地方政府直接開辦醫療設施及方案, 以填补醫療系統的嚴重缺點,

社区保健中心和安全网诊所

地方政府以按收入的滑坡费率提供初级醫療、牙醫、行為健康心理咨询、藥房服務的群體健康中心提供資助和營運。 這些中心通常被指定為联邦合格健康中心(FQHC)或FQHC外形類似,符合联邦醫療报销和失業保險的條件。 2022年,全美共有3000多万位病患者享受社区健康中心服务,其中许多人未投保或未注册醫療援助。

州立醫院是直接服務的又一支柱。 美國所有醫院中约有25%是州或地方政府所有。 這些醫院常常是心理创伤中心、教授醫院和安全网机构,為低收入和未保病人提供無醫療。 州立醫院因报销率下降、無醫療成本上升和劳动力短缺而承受的金融压力更加沉重。

母婴保健方案

本地的衛生部會管理一系列由聯邦第五篇集團拨款和州拨款资助的母幼保健計畫,其中包括产前保健协调、危難家庭家访方案、新生儿筛查和幼儿期發展评估。 婦女、嬰兒和儿童方案(WIC)是全國的营养方案,常由本地的衛生部負責,為低收入的孕婦和幼童提供食物、营养教育和哺乳支持。

資金水平跟不上成本的上升, 導致部分司法區內人手短缺及服務能力下降。

公共卫生倡议和健康促进

改善人口健康需要积极主动的治療策略,以解决疾病和傷病的根源。 地方政府设计和實施以行為改變、環境環境以及社會健康决定因素为目标的行動。

接种和传染病控制

本地的衛生部門是免疫工作的核心, 負責公共防疫所、學校免疫檢查、以及抗議麻疹、百日咳等疫苗可预防的疾病。 在COVID-19大流行期, LHD协调了大規模防疫運動,

儿童及成人的例行免疫率仍然是當地衛生部的核心效應措施。疾控中心的兒童疫苗計畫向符合条件的儿童提供免费疫苗,

慢性病预防

慢性病如心臟病、糖尿病、癌症和呼吸道疾病等,占全美死亡病例的70%。 地方政府以實驗為主的、提倡體育、健康饮食和戒煙的方案來治療這些疾病。 很多社群都采取了改善新鮮食物的获取、建立安全健身场所、以及管制煙草銷售和銷售的政策。

本地衛生部亦設立乳癌、子宮癌及子宮癌及子宮癌等癌症檢查方案, 通常以低保及未保的低保女性為目標,

地方保健制度面临的主要挑戰

地方政府克服了长期存在的、影響其提供有效醫療服務能力的挑戰。 這種挑戰因疫情而更加突出,

资金限制和预算壓力

本地的衛生部門依靠聯邦的拨款、州政府資金、地方拨款和服務費收入。 這種資金常常是不可預測的,只限特定方案,不足以支付核心操作。 2010年至2019年间,許多州人均公共保健支出下降,削弱了低能治療急症和维持日常服務的能力。

這種大流行的疾病讓聯邦救援資金在《援救法案》和《美國救援計劃法案》中激增,但其中很多資金是限時的,不能用于建立長期的基础设施。 衛生部門現在在這些資金到期時面临經濟悬崖,迫使在人手和削减方案方面做出難以抉择。

劳动力短缺和燃烧

公共保健工作队伍正在老化,有很大一部分雇员可以退休。 公共保健和私营部门保健角色的薪水差距、職業提升机会有限以及工作壓力大,都使招聘和留用工作更加困難。 流行的疾病在公共保健工作者中更加激化,他們在職務上面临騷擾、政治壓力和痛苦的經歷。

根據全國州市健康官協會(NACCHO)2023年的調查, 近半数的當地健康部門報告, 工作人員更替率中等至高, 缺點最嚴重的是護療、流行病学、環境健康及健康教育等。

健康公平和社会决定因素

地方政府日益注重於醫療公平,也就是人人都有公平機會達到最高健康水平的原則。 這需要解決住房不穩定、食品不安全、交通障礙和系統性種族歧視等社會决定因素。 然而,當地的衛生部门往往缺乏資源和權力來影響這些更广泛的社會及經濟因素。

和房屋管理、校區、交通机构和經濟發展辦公室的合夥是重要而有挑戰性的。 健康差距的數據收集正在改善,但很多低能體缺乏分析能力,無法將數據轉換成可操作的政策變化。

有效的合作战略

合作是有效提供醫療的基礎。 战略合作可以分享專業、集资和扩大覆盖范围。

公私合作

地方政府與私人醫療系統、社區組織及管理下的护理計畫日益收縮, 以提供服務。 例如, 一個縣的衛生部可能與一個本地的醫院系統合作, 以營運一個社區的衛生中心, 或是與一個非营利的組織合作, 以提供無家可歸的醫療服務。 這些合作可以提高效率、利用民營專業人才,减少服務的重复。

協助确保合作與公共衛生目標一致,

学术和研究合作

許多地方衛生部門與大學合作, 以強化他們的證實基础和分析能力。 學術部門由研究拨款提供資助, 設置院系和學生在LHD進行需求評估、評估計畫及發展資料儀表。 這些合作提高了公共卫生实践的嚴格性,同时也為下一代公共卫生專家提供了宝贵的訓練機會。

包括由疾病防治中心及公共保健培训中心計畫供资的预防研究中心網絡,

创新模式和案例研究

許多地方政府都研發了新颖的醫療方式,

健康中心與社區居民合作, 找出健康差距的根源, 并發表了如Hood健康計畫等計畫, 将空地轉為社区園園及綠地。

舊金山市的公共卫生部(Phythal Humany San Francisco)實施了健康聖金山市, 提供基本醫療、處方藥和醫院醫療, 供無保險的居民使用。 該市使用醫療院模式,讓每位參與者與正常的供應和护理協商連系。 健康聖金山市在慢性病管理方面取得了可觀測的改善, 也减少了緊急部門訪問。

美國的醫療中心也設立了一個新方案。 在蒙大拿州,布特-銀弓健康部開發了一個流动的醫療單位,前往偏远的礦區,提供免疫、健康檢查和藥物使用咨询。 該計畫使用遠距保健科技,把病人和城市中心的專家聯系起來,克服了在保健方面的地理障礙。

跨區共享是另一項有希望的策略。 在威斯康辛州,數個小的农村衛生部組成了威斯康辛州公共卫生合作部,共享一位醫療主任、流行病学家和環保衛生員。 這種安排降低了行政成本、提高了快速部署能力,讓參與的部門能提供無人能獨立維持的服務。

地方政府保健的今后方向

本地政府醫療的未來將由數種力量來塑造:科技革新、人口变化、氣候變遷、以及政策面貌的演化。 在疫情期间,特急保健提供了在未得到充分服務的地區提供特急保健的機會。 本地的醫療部門正在探索虛擬的家访、遠距病人監控、以及远程心靈保健服务。

數據更新是重中之重。 很多LHD仍然依靠紙面或遺傳的電子系統,限制其追蹤趋势、协调护理和向州和聯邦合作伙伴報告的能力。 投入互動性電子健康記錄、病例管理平台和社区健康信息交流可以提高效率和效能。

州和聯邦的政策變更也將影響地方政府的角色。 一些宣傳團體提出的建立全國性公共卫生基础设施基金,可以提供穩定、灵活的資源,用于核心公共卫生功能。 公共保健、醫療和社会服务(通常稱之為社會决定因素模型)的更大整合可以使地方政府更有效地處理上游因素。

結 论

地方政府是美國和全世界醫療系統不可或缺的。 地方政府履行基本公共卫生功能、操作安全网设施、领导全社区的健康改善工作。 地方政府面临的、為不穩定、劳动力短缺和需求上升提供资金的挑戰是重大的,但并非不可克服。 地方政府可以通过战略投資、跨部门合作和创新方法,继续保护和改善社区的健康。

支持本地衛生部門的資金、現代科技和技術工人是公共卫生基礎基礎基礎基礎建設的投資。 投資地方政府醫療能力的社群會為下一次大流行做更好的準備,更有能力治療慢性病,更有能力提高所有居民的健康公平。