أثر الإصلاحات الضريبية على قطاع الرعاية الصحية الهندي

وقد شهد قطاع الرعاية الصحية الهندي تغييرات تحولية خلال العقد الماضي، وكان المحرك الكبير لهذا التحول هو سلسلة الإصلاحات الضريبية التي أدخلتها الحكومة، وهذه التحولات في السياسة العامة، تتراوح بين ضريبة السلع والخدمات التاريخية، والتنقيحات في القيود الضريبية على الدخل الشخصي والحوافز الضريبية للشركات، وساعدت أساساً على إعادة تشكيل كيفية تمويل الرعاية الصحية وتسليمها واستهلاكها، وفي حين أن الأهداف الرئيسية لهذه الإصلاحات تعزز الضرائب

تطور الإصلاحات الضريبية في الهند وعلاقتها بالرعاية الصحية

و قد شهد الهيكل الضريبي الهندي تحولاً في النموذج منذ عام 2017 مع بدء تطبيق نظام الأفضليات المعمم، وضريبة استهلاكية قائمة على الوجه الذي أضاف مجموعة من الضرائب غير المباشرة المركزية و مستوى الدولة، و بالنسبة لقطاع الرعاية الصحية الذي كان يتعامل مع ارتفاع نفقات التدوير وعدم المساواة في الوصول، فإن نظام " غست " قد أدخل الوضوح والتعقيد على حد سواء.

خدمات الضرائب والخدمات والرعاية الصحية

وبالرغم من أن خدمات الرعاية الصحية المقدمة من المستشفيات والعيادات ومراكز التشخيص لا تزال معفاة من نظام GST (أي أنها غير قابلة للضغط على نظام GST) في حالة وجود مرضى في حالة المرض، فإن هذا الإعفاء يؤدي إلى حدوث تأثير كبير على تكاليف المدخلات، لأن المستشفيات لا يمكنها المطالبة بقيد رسوم ضريبية على معدات العلاج الطبيعي التي تدفع على نحو ما هو عليه الحال، مثل الأدوية التي تستهلك، والكهرباء، والمباني المستأجرة.

أحكام ضريبة الدخل للتأمين الصحي والمصروفات الطبية

أما على الصعيد الضريبي المباشر، فإن المادة 80 دال من قانون ضريبة الدخل تسمح للأفراد بمطالبة خصم من الأقساط المدفوعة مقابل التأمين الصحي لأنفسهم وأزواجهم وأطفالهم وآبائهم، كما أن الحد الأقصى للخصم هو 000 25 دولار بالنسبة للأفراد دون سن الستين و000 50 بالنسبة لكبار السن، بالإضافة إلى أن معدلات الفحوص الصحية الوقائية لا تزال مؤهلة لخصم يصل إلى 000 5 شخص في حدود البند 80 دال عموما.

حوافز الضرائب المؤسسية والهياكل الأساسية للرعاية الصحية

أما خفض معدلات الضرائب في الشركات إلى 22 في المائة بالنسبة للشركات القائمة و15 في المائة بالنسبة لوحدات التصنيع الجديدة - رهناً بشروط معينة - فقد أتاح حافزاً قوياً للاستثمار في البنية التحتية للرعاية الصحية، كما أن المستشفيات الجديدة ومرافق الصناعات الصيدلانية ووحدات الأجهزة الطبية يمكن أن تستفيد الآن من معدل ضريبي أقل فعالية، وتحسين عائد الاستثمار وتشجيع مشاريع الحقول الخضراء.

الأثر على مقدمي الرعاية الصحية: أعباء الفرص والامتثال

وتتراوح خدمات الرعاية الصحية في الهند بين سلاسل المستشفيات الكبيرة للشركات والعيادات التي تضم أصحابها من سلاسل التشخيص المتعددة الجنسيات إلى المراكز الصحية على مستوى القرى، وقد أثرت الإصلاحات الضريبية على كل قطاع بشكل مختلف، مما أدى إلى إيجاد كل من التوائم والرياح.

عدد كبير من المراكز والشبكات التشخيصية

وبالنسبة إلى الجهات الفاعلة الرئيسية مثل أبولو وفورتيس ومانيبال وماكس، فإن التحول إلى نظام الأفضليات المعمم قد يؤدي إلى تبسيط عمليات الشراء وتخفيض الأثر الكاذب للضرائب المتعددة (الضرائب المفروضة على الشركات، والضرائب المفروضة على الشركات، والرسومات المركزية، وما إلى ذلك) غير أن عدم القدرة على المطالبة بقيد رسوم الضرائب على خدمات المستشفيات - نظراً إلى أنها معفاة - قد تظل التكاليف التي دفعتها الوكالة على المدخلات.

مقدمو الرعاية الصحية الصغيرة والمتوسطة

وقد أدى وجود دور رعاية صغيرة تقل عن 50 سريراً، وعيادات مستقلة، وممارسات منفردة إلى ارتفاع مستوى الامتثال لنظام الأفضليات المعمم، حيث يعمل العديد من هذه الكيانات على هامش رفيع، ويفتقر إلى موظفين محاسبيين مختصين، وقد يؤدي اشتراط تقديم خدمات التمريض غير المباشر (حتى لو كان ذلك بالنسبة للمبيعات) إلى أعباء ثقيلة، علاوة على أن عدم وضوح ما إذا كانت بعض الخدمات المقدمة للمستشفى التشخيصي الأول قد نفذتها

أجهزة تصنيع الأجهزة الصيدلانية والطبية

وقد واجهت صناعة الأدوية، التي يهيمن عليها صناعات الأدوية العامة، آثاراً متفاوتة من الإصلاحات الضريبية، حيث ظلت معدلات الاستثمار في السلع الأساسية في معظم الأدوية عند 5 في المائة، وهي أقل من العبء الضريبي الفعلي السابق الذي كان عليه نحو 8-10 في المائة (بما في ذلك ضريبة القيمة المضافة والرسوم الجمركية) مما أدى إلى انخفاض تكلفة الأدوية التي تستفيد منها الشركات والمستهلكة، غير أن المضاعفات الائتمانية في المدخلات لا تزال معفاة للأصناف (مثلة لقاحات).

الآثار على المرضى ونتائج الصحة العامة

وفي نهاية المطاف، يقاس نجاح أي إصلاح للضرائب بتأثيره على المستعمل النهائي - المريض، وتؤثر التغييرات في السياسة الضريبية على القدرة على تحمل التكاليف، والوصول، والسلوك الباحث عن الصحة في مختلف الفئات الاجتماعية والاقتصادية.

تكلفة الأدوية والأجهزة الطبية

وقد أسهم انخفاض معدلات الإصابة الإجمالية بالأدوية العامة (من مستويات ما قبل عام 2007) في استقرار نسبي أو انخفاض أسعار العديد من الأدوية الأساسية، غير أن نسبة الأدوية التي توفر الحياة في ظروف مزمنة مثل السرطان والسكري وأمراض القلب والأوعية الدموية لا تزال في حالة ارتفاع أسعار الأدوية، إذ أن عدد المصابين بالإيدز الذين يتقاضون تكاليف مرتفعة من الأدوية، يبلغ 12 في المائة من إجمالي قيمة الأدوية،

التخزين الصحي والرعاية الوقائية

وقد كان الخصم الضريبي لأقساط التأمين الصحي عاملاً رئيسياً في نمو التأمين الصحي التجزئة في الهند، وقد زاد عدد فرادى سياسات التأمين الصحي أكثر من ثلاثة أضعاف، وإن كان لا يزال مستمداً من قاعدة منخفضة، إلا أن الخصم يقتصر على 000 25 (000 50) بالنسبة لكبار السن، وهو ما قد لا يغطي بالكامل أقساط التغطية الشاملة.

الفجوة في الهياكل الأساسية والوصول إلى المناطق الريفية

كما أن الحوافز الضريبية لإنشاء مستشفيات في المناطق التي لا تتلقى خدمات كافية - مثل التخفيضات في إطار المادة ٣٥ )التي حلت محلها الآن( أو الفوائد المحددة للمواقع - قد حققت نجاحا محدودا، بينما لا تزال معظم مستشفيات الشركات تتجمع في المدن الكبرى والجزرية - ١، حيث يرتفع مستوى الحوافز والطلب على الرعاية الصحية، كما أن الإعفاء من جانب الدولة هو الحال بالنسبة لمؤسسة إيوشمان برادهان مانتري يوغيا يوجانا )AB-PMJAY( لا يوفران إصلاحات ضريبية.

التوقعات المستقبلية والتوصيات المتعلقة بالسياسة الضريبية في مجال الرعاية الصحية

وبما أن الهند تهدف إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة وزيادة الإنفاق الصحي إلى 2.5 في المائة من الناتج المحلي الإجمالي من النسبة الحالية البالغة 1.2 في المائة، فإن الإصلاحات الضريبية ستؤدي دورا استراتيجيا متزايدا، وهناك مجالات عديدة تستحق الاهتمام من واضعي السياسات وأصحاب المصلحة في الصناعة.

التصنيف والتحصيل الضريبي للمنتجات لأغراض الرعاية الصحية

ومن أهم الطلبات التي ترد من قطاع الرعاية الصحية إعادة اعتماد ضريبة المدخلات لخدمات الرعاية الصحية، ويمكن تحقيق ذلك إما بفرض ضرائب على خدمات الرعاية الصحية بمعدل اسمي (أي 5 في المائة) مع توافر كامل لمركز التجارة الدولية، أو بوضع نظام إعفاء مستقل يسمح بالاقتراض الجزئي على السلع الرأسمالية، وقد يجري مناقشة الخيارين في اجتماعات مجلس الرعاية الصحية ولكنهما يواجهان عقبات سياسية وإدارية، نظرا لأن المستشفيات لا تزال تتحمل عبءا ضريبيا يضيف إلى الناتج.

تصميم ضريبة الدخل الشخصي لتحقيق وفورات صحية

ولتشجيع زيادة التغلغل في التأمين الصحي وتحقيق وفورات في حالات الطوارئ الطبية، يمكن للحكومة أن تنظر في رفع الحد الأقصى للخصم من 80 دال، ولا سيما بالنسبة للأسر التي لديها أطفال، وتحديد الخصم المنفصل للفحوص الوقائية، وتقديم حساب للادخار الصحي (المختصر إلى التأمين الصحي في الولايات المتحدة) مع تقديم مساهمات معفاة من الضرائب، وسحب النفقات الطبية يمكن أن يضاهي الحوافز، علاوة على ذلك، ينبغي أن يشمل النظام الضريبي الجديد بعض الخصمات الأساسية المتعلقة بالتأمين الصحي لمنع حدوث انخفاضات.

الضرائب المؤسسية والحوافز للبحوث والابتكار

أما قطاعا التكنولوجيا الصيدلانية والأحيائية في الهند، فقد انخفض على مر السنين الحوافز الضريبية للشركة المحدودة للتنمية (الخصم المرجح في إطار الباب 35 (2AB) من 20 في المائة إلى 15 في المائة ثم التخلص التدريجي من معظم الأغراض) كما أن تنقيح الخدمات الضريبية ذات الصلة بالحسابات السريعة يمكن أن يؤدي إلى إيجاد حلول للرعاية الصحية بأسعار معقولة.

تبسيط الامتثال والحد من التقاضي

وكثيرا ما يواجه مقدمو الرعاية الصحية منازعات ضريبية على تصنيف الخدمات، وأهلية المركز، وتقييم الإمدادات، كما أن إنشاء لجنة معنية بالنظم العالمية لأفضل الخدمات أو آلية سريعة لتسوية المنازعات في مجال الرعاية الصحية يمكن أن يقلل من العبء الإداري، وقد أصدرت الحكومة دوريا تعميمات توضح بعض الجوانب (مثلا تعميم الخدمات الشاملة المتعلقة بخدمات غسيل الكلى، على سيارات الإسعاف)، ولكن ينبغي أيضا أن تعتمد السلطات الضريبية دليلا شاملا عن الأخطاء في مجال الرعاية الصحية.

خاتمة

(أ) إن الإصلاحات الضريبية في الهند قد أعادت تشكيل قطاع الرعاية الصحية، وقيادة التحديث، والطابع الرسمي، ودرجة من القدرة على تحمل التكاليف، وقد أدى إدخال نظام الأفضليات المعمم إلى تبسيط نظام الضرائب غير المباشر، وطرح هياكل جديدة لتكاليف مقدمي الرعاية الصحية المعفاة، وعززت تخفيضات الضرائب في جميع الحالات وشجعت على توفير الرعاية الصحية.