ويعتمد تقديم الرعاية الصحية في الولايات المتحدة على مجموعة معقدة من الجهات الفاعلة الاتحادية والولاية والمحلية، ومن بين هذه الجهات الحكومات المحلية، والبلديات، والمقاطعات الصحية الخاصة التي تعمل كخط المواجهة في مجال الصحة العامة وتقديم الخدمات المباشرة، وهي الكيانات التي يصادفها السكان أولاً عند السعي إلى التحصين، وعمليات التفتيش على الصحة البيئية، والاستجابة الطبية الطارئة، والرعاية الأولية المجتمعية، وفهم النطاق، والتحديات، والابتكارات داخل أوساط واضعي السياسات الصحية المحلية، هي كيانات أساسية بالنسبة إلى الجهات الفاعلة في المجتمع المحلي.

وقد تطور دور الحكومات المحلية في مجال الرعاية الصحية تطورا كبيرا على مدى القرن الماضي، حيث تركزت جهود الصحة العامة المبكرة على المرافق الصحية والحجر الصحي ومكافحة الأمراض المعدية، واليوم، تدير إدارات الصحة المحلية حافظة واسعة تشمل الوقاية المزمنة من الأمراض، وصحة الأم والطفل، والخدمات الصحية السلوكية، والتأهب لحالات الطوارئ، ويعمل نحو 800 2 إدارة صحية محلية في جميع أنحاء الولايات المتحدة، وتخدم السكان الذين تتراوح أعمارهم بين بضعة آلاف وعدة ملايين نسمة، وغالبا ما تكون هذه الوكالات مؤمنة بأمن.

The Historical Evolution of Local Government Healthcare Roles

وقد شكلت جذور مشاركة الحكومة المحلية في الرعاية الصحية في أعقاب القرن التاسع عشر، عندما أنشأت المدن مجالس صحية لمكافحة الكوليرا، والحمى الصفراء، وتفشي السل، وكان إنشاء أول إدارة صحية بلدية في بالتيمور في عام 1798، اعترافا مبكرا بأن الحكومة تتحمل مسؤولية حماية صحة المجتمع، وعلى مر الزمن، اتسع نطاق هذه المسؤوليات ليشمل رصد نوعية المياه، وعمليات التفتيش على السلامة الغذائية، وبرامج الصحة المدرسية.

وقد أدى قانون الضمان الاجتماعي لعام 1935 إلى إحداث تغييرات تحولية، حيث وفر التمويل الاتحادي لخدمات صحة الأم والطفل، التي أُدير معظمها من خلال إدارات الصحة العامة والمحلية، وقد انتقل قانون الصحة العقلية لعام 1963 من المؤسسات الكبيرة إلى الأوساط المجتمعية، وألقى مطالب جديدة على الحكومات المحلية، وفي الآونة الأخيرة، وسّع قانون الرعاية الميسورة التكلفة واستثمر في الوقاية، حيث تؤدي الإدارات المحلية المعنية بالصحة دورا رئيسيا في المساعدة على الالتحاق.

واليوم، يجب على الحكومات المحلية أن تبحر في مشهد يتجلى في استمرار التفاوتات الصحية، وشيخوخة السكان، والأمراض المعدية الناشئة، والآثار المستمرة لوباء COVID-19، ويعرض هذا الوباء مواطن القوة والضعف في الهياكل الأساسية المحلية للصحة العامة، مما يؤدي إلى تجدد النداءات من أجل التمويل المستدام وتنمية القوة العاملة.

المسؤوليات الأساسية في مجال الصحة العامة الحديثة

وتضطلع الحكومات المحلية بمجموعة من المسؤوليات الأساسية في مجال الصحة العامة التي تحمي مجتمعات بأكملها، وكثيرا ما تُنظم هذه المهام حول الإطار العشري الأساسي لخدمات الصحة العامة الذي وضعته مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، وتشمل المجالات الرئيسية ما يلي:

  • Disease surveillance and outbreak investigation:] Monitoring reportable diseases, analyzing trends, and containing outbreaks before they spread.
  • Environmental health regulation:] Inspecting restaurants, touristming pools, septic systems, and drinking water supplies to prevent illness.
  • Healthalth promotion and education:] Designing and deliver campaigns on topics such as vaccines, tobacco cease, and physical activity.
  • Policy development and enforcement:] Advising elected officials on health-related ordinances and enforcing public health codes.
  • Emergency preparedness and response:] Planning for natural disasters, disease outbreaks, and bioterrorism events.

المهام التنظيمية ومراقبة الأمراض

وعادة ما تكون إدارات الصحة المحلية هي الأولى في الكشف عن أنماط الأمراض غير العادية في المجتمع المحلي، ومن خلال الاختبار المختبري، والإبلاغ عن الحالات، والتحقيق الوبائي، تحدد حالات تفشي الأمراض المنقولة عن طريق الغذاء، والأمراض التي يمكن الوقاية منها باللقاحات، والتهديدات الناشئة مثل فيروس النيل الغربي أو متغيرات COVID-19، وتعتمد هذه الوظيفة على نظم بيانات قوية وتعاون مع مقدمي الرعاية الصحية والمدارس والمختبرات.

وتسمح السلطة التنظيمية لموظفي الصحة المحليين بإصدار أوامر للحصول على الحجر الصحي أو العزلة أو إغلاق المرافق غير الآمنة، وخلال وباء COVID-19، أصبح العديد من موظفي الصحة المحليين من ذوي الوجوه العامة، وإصدار ولايات القناع، وتحديد الحدود، ومتطلبات التطعيم، وتتوازن هذه السلطات مع توفير الحماية القانونية الواجبة والرقابة السياسية، مع إبراز العلاقة المعقدة بين سلطة الصحة العامة والحرية الفردية.

الصحة والسلامة البيئيتان

ولا تزال الصحة البيئية من أبرز مهام الحكومة المحلية وأطولها، ويقوم أخصائيو الصحة البيئية في قطاعي السانتار بعمليات تفتيش روتينية للمطاعم، ومخازن البقالة، ومرافق تجهيز الأغذية لضمان سلامة مناولة الأغذية، كما يشرفون على نظام التنظيف، والاختبار الجيد للمياه، ومراقبة المخاطر في مجال الإسكان، وفي العديد من الولايات القضائية، تدير الحكومات المحلية برامج لمكافحة ناقلات الأمراض للحد من البعوض وتدغ السكان الذين ينقلون أمراضا مثل مرض ليم والنيل الغربي.

ويكثّف تغير المناخ التحديات الصحية البيئية، إذ تتصدّى إدارات الصحة المحلية بصورة متزايدة للأمراض المتصلة بالحرارة، وأجهزة الإنذار بالجودة الجوية الناجمة عن دخان الحرائق البرية، والآثار الصحية للظواهر الجوية الشديدة، وهذا النطاق الموسّع يتطلب شراكات جديدة مع إدارات التخطيط، ووكالات إدارة الطوارئ، والمنظمات البيئية.

تقديم خدمات الرعاية الصحية المباشرة

وبالإضافة إلى وظائف الصحة العامة على مستوى السكان، تقوم حكومات محلية كثيرة بتشغيل مرافق وبرامج للرعاية الصحية مباشرة تسد الثغرات الحرجة في نظام الرعاية الصحية، وهذه الخدمات حيوية بصفة خاصة في المناطق الريفية والمناطق الحضرية التي لا تحظى بخدمات كافية حيث ينقص عدد مقدمي الخدمات من القطاع الخاص.

مراكز الصحة المجتمعية والعيادات الخاصة بشبكة الأمان

وتقوم الحكومات المحلية بتمويل وتشغيل مراكز صحية مجتمعية توفر الرعاية الأولية وخدمات طب الأسنان والمشورة الصحية السلوكية وخدمات الصيدليات على جدول رسوم مخفض يستند إلى الدخل، وكثيرا ما تُسمى هذه المراكز مراكز صحية مؤهلة اتحاديا أو مراكز للرعاية الصحية تابعة لمؤسسة الصحة العامة، وتؤهلها لتسديد التكاليف الاتحادية المعززة وتغطية سوء السلوك، وفي عام 2022، كانت مراكز الصحة المجتمعية تضم أكثر من 30 مليون شخص.

وتشكل مستشفيات المقاطعات دعامة أخرى لتقديم الخدمات المباشرة، وتملك الحكومة أو الحكومات المحلية نحو 25 في المائة من جميع مستشفيات الولايات المتحدة، وكثيرا ما تعمل هذه المرافق كمراكز للصدمات، ومستشفيات للتعليم، ومؤسسات شبكة الأمان التي توفر الرعاية غير المصحوبة بالمرضى ذوي الدخل المنخفض وغير المؤمن عليهم، وتكثفت الضغوط المالية على مستشفيات المقاطعات بسبب انخفاض معدلات السداد وارتفاع تكاليف الرعاية غير المعوضة ونقص القوة العاملة.

برامج صحة الأم والطفل

وتدير إدارات الصحة المحلية مجموعة من برامج صحة الأم والطفل تمول من المنحة الاتحادية للبنود الخامسة ومن اعتمادات الولايات، وتشمل هذه البرامج تنسيق الرعاية قبل الولادة، وبرامج زيارة المنازل للأسر المعرضة للخطر، وفحص المواليد الجدد، وتقييمات نمو الطفولة المبكرة، وبرنامج المرأة والطفل - وهو برنامج تغذية اتحادي - تديره في كثير من الأحيان إدارات الصحة المحلية، وتوفير الأغذية التكميلية، والتثقيف في مجال التغذية، ودعم رعاية الأمهات من النساء الحوامل من ذوي الدخل المنخفض.

وتظهر الأدلة أن هذه البرامج تحسن نتائج الولادة، وتخفض وفيات الرضع، وتعزز الاستعداد المدرسي، غير أن مستويات التمويل لم تواكب ارتفاع التكاليف، مما أدى إلى نقص في عدد الموظفين وانخفاض القدرة على الخدمة في بعض الولايات القضائية.

مبادرات الصحة العامة وتعزيز الصحة

ويتطلب تحسين صحة السكان استراتيجيات استباقية تعالج الأسباب الجذرية للمرض والإصابة، وتقوم الحكومات المحلية بتصميم وتنفيذ مبادرات تستهدف تغير السلوك، والظروف البيئية، والمحددات الاجتماعية للصحة.

التطعيم ومكافحة الأمراض المعدية

وتشكل إدارات الصحة المحلية محورية في عملية التحصين، وهي تدير عيادات للتطعيم العامة، وتُجري عمليات مراجعة للتحصين في المدارس، وتستجيب لتفشي الأمراض التي يمكن الوقاية منها باللقاحات مثل الحصبة والإصابة بالمرض، وخلال وباء اللقاح في 19 من هذا البلد، قامت هذه المراكز بتنسيق حملات التطعيم الجماعي، ووصلت إلى السكان الضعفاء من خلال العيادات المتنقلة، والشراكات المجتمعية، والتوعية الموجهة.

معدلات تحصين الأطفال والكبار لا تزال مقياساً أساسياً لأداء الإدارات الصحية المحلية، برنامج لقاحات الأطفال التابع للرابطة يوفر لقاحات مجانية للأطفال المؤهلين، وأجهزة الصحة الإنجابية غالباً ما تكون مقدمة الخدمات الأساسية في المجتمعات المحلية التي لا تحظى بخدمات كافية، ويستلزم الحفاظ على تغطية عالية للتحصين استمرار التعليم العام، وإشراك مقدمي الخدمات، وإنفاذ السياسات.

الوقاية من الأمراض المزمنة

وتشكل الأمراض المزمنة مثل أمراض القلب والسكري والسرطان والتنفس 70 في المائة من جميع الوفيات في الولايات المتحدة، وتعالج الحكومات المحلية هذه الظروف من خلال برامج قائمة على الأدلة تشجع النشاط البدني، والأكل الصحي، ووقف التبغ، واعتمدت مجتمعات محلية كثيرة سياسات لتحسين الحصول على الأغذية الجديدة، وتهيئة أماكن آمنة للتمارين، وتنظيم مبيعات التبغ وتسويقه.

وتنفذ إدارات الصحة المحلية أيضا برامج لفحص سرطان الثدي، وسرطان عنق الرحم، وسرطانات الألوان، التي تستهدف في كثير من الأحيان النساء ذوات الدخل المنخفض وغير المؤمن عليهن من خلال برنامج الكشف المبكر عن سرطان الثدي والسرطان عنق الرحم التابع للدائرة الوطنية لمكافحة الأمراض، وبرامج الوقاية من مرض السكر، ومبادرات إدارة ضغط الدم، وبرامج زيارة ربو الوطن، أمثلة إضافية على التدخلات المحلية للأمراض المزمنة.

التحديات الرئيسية التي تواجه نظم الصحة المحلية

وعلى الرغم من الدور الحاسم الذي تضطلع به الحكومات المحلية، فإنها تواجه تحديات مستمرة تقوض قدرتها على تقديم خدمات الرعاية الصحية الفعالة، وقد تفاقمت هذه التحديات بفعل الوباء الذي كشف عن وجود مواطن ضعف هيكلي عميق في نظام الصحة العامة.

مصاريف التمويل وضغوط الميزانية

وتعتمد إدارات الصحة المحلية على مزيج من المنح الاتحادية، والتمويل الحكومي، والاعتمادات المحلية، وإيرادات الخدمات، وكثيرا ما لا يمكن التنبؤ بهذا التمويل، مقصورا على برامج محددة، وغير كاف لتغطية العمليات الأساسية، ففي الفترة ما بين عامي 2010 و 2019، انخفض الإنفاق الفردي على الصحة العامة في ولايات كثيرة، مما يقلل من قدرة مراكز الصحة المحلية على الاستجابة لحالات الطوارئ ويحافظ على الخدمات الروتينية.

وقد أدى هذا الوباء إلى زيادة تمويل الإغاثة الاتحادية من خلال قانون تدابير الأمن الغذائي وقانون خطة الإنقاذ الأمريكية، ولكن معظم هذا التمويل محدود زمنيا ولا يمكن استخدامه لبناء هياكل أساسية طويلة الأجل، وتواجه الإدارات الصحية الآن نقطة ضعف مالية مع انتهاء هذه الأموال، مما يرغم على اتخاذ قرارات صعبة بشأن التوظيف وتخفيض البرامج.

نقص القوة العاملة وحرقها

وتزداد قوة العمل في مجال الصحة العامة شيخوخة، حيث تبلغ نسبة كبيرة من الموظفين المؤهلين للتقاعد، وتتفاقم التحديات المتعلقة بالتعيين والاحتفاظ بالخدمة بسبب التفاوت في المرتبات بين دور الصحة العامة ودور القطاع الخاص في مجال الرعاية الصحية، ومحدودية فرص التقدم الوظيفي، وظروف العمل المجهدة، وتضاعفت حدة الاضطرابات بين العاملين في مجال الصحة العامة الذين يواجهون المضايقة والضغط السياسي والتجارب المؤلمة في أداء الواجب.

ووفقا لدراسة استقصائية أجرتها الرابطة الوطنية لموظفي الصحة في المقاطعات والمدينة في عام 2023، أبلغ ما يقرب من نصف الإدارات الصحية المحلية عن ارتفاع معدلات دوران الموظفين إلى مستويات متوسطة، وأهمها حالات النقص في التمريض والأوبئة والصحة البيئية ومواقع التعليم الصحي.

الإنصاف الصحي والمحددات الاجتماعية

وتتزايد تركيز الحكومات المحلية على معالجة مسألة الإنصاف في الصحة - وهو المبدأ الذي يقضي بأن تتاح للجميع فرصة عادلة لتحقيق أعلى مستويات صحتهم، وهذا يتطلب معالجة العوامل الاجتماعية المحددة مثل عدم الاستقرار في المساكن، وانعدام الأمن الغذائي، وحواجز النقل، والعنصرية النظامية، غير أن الإدارات الصحية المحلية تفتقر في كثير من الأحيان إلى الموارد والسلطة للتأثير على هذه العوامل الاجتماعية والاقتصادية الأوسع نطاقاً.

إن الشراكات مع سلطات الإسكان، والمقاطعات المدرسية، ووكالات النقل، ومكاتب التنمية الاقتصادية هي أمور أساسية ولكنها صعبة، ولكن جمع البيانات عن التفاوتات الصحية آخذ في التحسن، ولكن العديد من مراكز الصحة المحلية تفتقر إلى القدرة التحليلية على ترجمة البيانات إلى تغييرات عملية في السياسات العامة.

استراتيجيات التعاون التي تعمل

ونظرا للقيود المفروضة على موارد الحكومة المحلية، أصبح التعاون حجر الزاوية في توفير الرعاية الصحية الفعالة، فالشراكات الاستراتيجية تتيح تبادل الخبرات والتمويل الجماعي وتوسيع نطاق الوصول.

الشراكات بين القطاعين العام والخاص

وتعقد الحكومات المحلية بشكل متزايد مع نظم الرعاية الصحية الخاصة، والمنظمات المجتمعية، وخطط الرعاية المنظمة لتقديم الخدمات، فعلى سبيل المثال، يمكن لإدارة الصحة في المقاطعات أن تقيم شراكة مع نظام محلي للمستشفيات لتشغيل مركز صحي للمجتمعات المحلية، أو مع مؤسسة لا تستهدف الربح لتقديم خدمات صحية متنقلة للسكان المشردين، ويمكن لهذه الشراكات أن تحسن الكفاءة، وأن تعزز خبرات القطاع الخاص، وأن تقلل من ازدواجية الخدمات.

وتساعد آليات المساءلة، مثل العقود القائمة على الأداء، وتقييم الاحتياجات الصحية المجتمعية، وعمليات التخطيط المشتركة، على ضمان أن تكون الشراكات متسقة مع أهداف الصحة العامة بدلا من دوافع الربح الخاصة.

التعاون الأكاديمي والبحثي

ويشترك العديد من الإدارات الصحية المحلية مع الجامعات لتعزيز قاعدة الأدلة وقدرات التحليل، وتمول إدارات الصحة الأكاديمية من خلال منح البحوث، وتتكون من كلية وطلاب في مراكز الصحة المحلية لإجراء تقييمات للاحتياجات، وتقييم البرامج، ووضع لوحات بيانات، وتزيد هذه التعاون من صرامة ممارسة الصحة العامة، وتوفر في الوقت نفسه فرصاً تدريبية قيمة للجيل القادم من المهنيين في مجال الصحة العامة.

ومن الأمثلة على ذلك شبكة مراكز البحوث الوقائية التي تمولها لجنة مكافحة التصحر وبرنامج مراكز التدريب في مجال الصحة العامة، وتساعد هذه الشراكات على سد الفجوة بين البحوث والممارسة، بما يكفل أن تكون التدخلات المحلية قائمة على أفضل الأدلة المتاحة.

النماذج المبتكرة ودراسات الحالات الإفرادية

وقد وضعت عدة حكومات محلية نُهجا مبتكرة لتقديم الرعاية الصحية توفر دروسا في الميدان.

وفي لويزفيل، كنتاكي، أطلقت الإدارة الصحية مركز العدالة الصحية في عام 2013، وأدمجت مبادئ الإنصاف في جميع البرامج والسياسات، وعمل المركز مع سكان المجتمعات المحلية لتحديد الأسباب الجذرية للتفاوتات الصحية، ووضع مبادرات مثل برنامج الصحة في برنامج هود، الذي حولت القطع الشاغرة إلى حدائق مجتمعية ومساحات خضراء.

وفي سان فرانسيسكو، تعمل وزارة الصحة العامة في سان فرانسيسكو، وهو برنامج صحي لتوفير الرعاية الأولية، والعقاقير الطبية، والرعاية في المستشفيات للمقيمين غير المؤمن عليهم، ويستخدم البرنامج نموذجاً طبياً للبيوت، ويربط كل مشارك بمقدم منتظم ومنسق للرعاية، وقد حققت سان فرانسيسكو تحسينات قابلة للقياس في إدارة الأمراض المزمنة، وخفضت زيارات إدارات الطوارئ.

كما قامت المجتمعات الريفية بدور رائد في إيجاد حلول مبتكرة، ففي مونتانا، أطلقت إدارة صحة بوتي - سيلفر وحدة صحية متنقلة تسافر إلى مجتمعات التعدين النائية، وتوفر التحصينات، والفحوص الصحية، والمشورة في مجال استخدام المواد، ويستخدم البرنامج تكنولوجيا الرعاية عن بعد لربط المرضى بالأخصائيين في المراكز الحضرية، والتغلب على الحواجز الجغرافية التي تعترض الرعاية.

وتمثل المشاركة في الأنشطة عبر القضاء استراتيجية واعدة أخرى، ففي ويسكنسن، شكلت عدة إدارات صغيرة للصحة الريفية التعاون في مجال الصحة العامة في ويسكنسن، حيث شاركت في ذلك مدير طبي وطبيب في مجال الأوبئة وموظفي الصحة البيئية، مما أدى إلى خفض التكاليف الإدارية، وتحسين القدرة على العمل، ومكن الإدارات المشاركة من تقديم خدمات لا يمكن لأي منها أن تحافظ على استقلالها.

توجيهات المستقبل للرعاية الصحية للحكومة المحلية

وستشكل عدة قوى مستقبل الرعاية الصحية الحكومية المحلية: الابتكار التكنولوجي، وتغير الديموغرافية، وتغير المناخ، وتطور المشهد السياساتي، ويتيح هذا المرض الذي اتسع بشكل كبير خلال فترة الوباء فرصا لتوسيع نطاق الحصول على الرعاية المتخصصة في المناطق التي لا تحظى بخدمات كافية، وتقوم الإدارات الصحية المحلية باستكشاف الزيارات المنزلية الافتراضية، ورصد المرضى عن بعد، والخدمات الصحية عن بعد.

ويعد تحديث البيانات أولوية حاسمة، إذ لا يزال العديد من وثائق تنمية الصحة تعتمد على نظم إلكترونية مستندة إلى الورق أو تراثية تحد من قدرتها على تتبع الاتجاهات وتنسيق الرعاية وتقديم تقارير إلى الشركاء الحكوميين والاتحاديين، ويمكن للاستثمارات في السجلات الصحية الإلكترونية المشتركة التشغيل، ومنابر إدارة الحالات، وتبادل المعلومات الصحية المجتمعية أن تحسن الكفاءة والفعالية.

كما أن التغييرات في السياسة العامة على صعيد الولايات والمستوى الاتحادي ستؤثر على أدوار الحكومة المحلية، إذ إن إنشاء صندوق للهياكل الأساسية للصحة العامة على نطاق البلد، اقترحته بعض مجموعات الدعوة، يمكن أن يوفر تمويلاً مستقراً ومرناً لوظائف الصحة العامة الأساسية، كما أن زيادة التكامل بين الصحة العامة، وتقديم الرعاية الصحية، والخدمات الاجتماعية - وكثيراً ما يسمى نموذجاً للمحددات الاجتماعية - يمكن الحكومات المحلية من معالجة العوامل المتطورة بمزيد من الفعالية.

خاتمة

فالحكومات المحلية لا غنى عنها لنظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم، وهي تؤدي وظائف أساسية في مجال الصحة العامة، وتدير مرافق شبكة الأمان، وتقود جهود تحسين الصحة على نطاق المجتمع المحلي، والتحديات التي تواجه عدم الاستقرار في التمويل، ونقص القوة العاملة، وتزايد الطلب، غير قابلة للاستمرار، ومع الاستثمار الاستراتيجي، والتعاون بين القطاعات، والنهج المبتكرة، يمكن للحكومات المحلية أن تواصل حماية وتحسين صحة مجتمعاتها المحلية.

ومع تطلع الأمة إلى نظام صحي أكثر مرونة وإنصافا، يجب تعزيز دور الحكومة المحلية، وليس تقليصه، ودعم الإدارات الصحية المحلية بتمويل مستدام، والتكنولوجيا الحديثة، وقوة عاملة ماهرة، هو استثمار في البنية الأساسية الأساسية للصحة العامة، وستصبح المجتمعات المحلية التي تستثمر في قدرات الحكومة المحلية في مجال الرعاية الصحية أكثر استعدادا للوباء القادم، وستتحسن تجهيزها لمواجهة الأمراض المزمنة، وتصبح في وضع أفضل للنهوض بالمساواة الصحية لجميع السكان.