Table of Contents

Федералното законодателство определя широки национални цели и минимални стандарти, докато държавните правителства запазват значителни правомощия за прилагане, допълнение, или, в някои случаи, се противопоставят на тези директиви. Тази динамика произвежда пачове на здравните политики, които варират широко в различните щати, засягащи всичко от застраховането и доставчика, които се възстановяват на обществената здравна сигурност, неподкупна и неприкосновеността на личния живот на пациентите. Разбиране как федералните закони се оформят и се оформят от решенията на държавно ниво е от съществено значение за за захващане на сегашната и бъдеща траектория на здравната система на САЩ. Тази статия разглежда механизмите, чрез които федералните закони влияят на държавните здравни политики, произтичащите от това различия, както и продължаващия дебат за правилното равновесие между властта между Вашингтон и държавната столица.

Разбиране на федерализма в здравеопазването

Федерализмът в САЩ разпределя властта между националното правителство и 50-те държавни правителства. Конституцията дава на Конгреса изброени правомощия, като например правомощията за регулиране на междудържавната търговия и за облагане и харчене за общото благосъстояние. Тези правомощия осигуряват конституционна основа за федерално здравно законодателство като Медикаре, Медикайд и Закона за достъпни грижи (ААА). В същото време десетата поправка запазва на държавите всички правомощия, които не са изрично делегирани на федералното правителство, включително традиционната полицейска власт за защита на здравето, безопасността и благосъстоянието на техните жители. Този двойствен суверенитет означава, че държавите могат и да въведат свои собствени закони, уреждащи здравната застраховка, медицинското лицензиране, инициативите за обществено здраве и експлоатацията на здравните заведения.

Системата за здравеопазване е учебник пример за сътрудничество федерализъм, в който и двете нива на правителствените споделя отговорности, често чрез условно финансиране и междуправителствени партньорства. Например, Медикайд е съвместно финансирана програма, в която федералното правителство определя широки стандарти за допустимост и ползи, но държавата управлява програмата и има гъвкавост да проектира свои собствени системи за доставка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Историческите събития многократно са тествали границите на федерализма в здравеопазването. Например създаването на Медикаре и Медикайд през 1965 г. значително разширява федералната роля, но действителната администрация на Медикайд е била умишлено оставена на държавите. Наскоро, индивидуалният мандат на АКА да бъде глобен като конституционно упражнение на данък върху Конгреса Национална федерация на независимия бизнес срещу Себелий (2012), но Съдът също така постанови, че федералното правителство не може да наложи наказание на държавите, които са избрали разширяването на АКА.

Ключови федерални закони, които оказват въздействие върху държавните здравни политики

Тези закони установяват етажи за покритие, защита на потребителите и стандарти на доставчиците, като същевременно създават механизми за държавна гъвкавост или съпротива.

Законът за достъпни грижи (АСА)

Включен през 2010 г., ACA представлява най-претърсващата федерална здравна реформа от Медаре и Медикейд. Централните разпоредби включват: (1) индивидуалния мандат (ефективно елиминиран от Закона за данъчните съкращения и работните места от 2017 г.), (2) установяването на здравноосигурителни борси, (3) субсидии за ниско- и средно-доходоносно население, (4) реформи на застрахователния пазар като гарантиран брой и рейтинг на общността, и (5) разширяването на допустимостта на Медицината до 138% от федералното равнище на бедност. ACA изисква от държавите да извършват собствен обмен или неизпълнение на федерално-непрекия обмен. Към 2025 г., 18 държави и област Колумбия извършват собствен обмен, докато останалите държави използват федералната платформа. Освен това, ACA по-голямата част от дейността на ACA по проекта е създадена от NFIB срещу Sebelius управляването е прието от 40 държави и окръг Колумбия, като 10 държави, които не са се разширявали.

Медикамент и чип

Медикамент, създадена през 1965 г., е съвместна федерална-държавна програма, която осигурява здравно покритие на нискодоходоносни лица, семейства с деца, бременни жени, възрастни възрастни и хора с увреждания. Държавите трябва да се придържат към федералните минимални стандарти за допустимост и да покриват някои задължителни ползи (напр. болнични услуги, медицински услуги, грижи за медицински заведения), но те имат значителна ширина, за да покрият опционално население и услуги, както и да определят ставки на плащане на доставчика.

Закон за здравната застраховка за преносимост и отчетност (HIPA)

Правилото за поверителност установява национални стандарти за защита на индивидуално разпознаваема здравна информация, като надгражда по-слабите държавни закони, но позволява на държавите да поддържат или да приемат по-строги защитни мерки. Държавите използват тази гъвкавост, за да приемат закони, изискващи допълнително съгласие на пациента за разкриване на някои чувствителни записи (напр. психично здраве, ХИВ статус). Разпоредбите за административно опростяване на HIPA също така налагат единни стандарти за електронни сделки, които държавите трябва да включат в своите системи за медицински и здравни данни. Санкциите за неспазване могат да бъдат тежки, да стимулират държавите да инвестират в инфраструктура за съответствие.

Медикаре

Като изцяло федерална програма, обхващаща лица на възраст 65+ години и някои млади хора с увреждания, Medicare не включва директно държавна администрация. Въпреки това, тя дълбоко влияе държавни здравни политики. Например, Medicare год. за плащане на болнични и медицински услуги . Сервирайте като критерии за частни осигурители и често определя де факто стандарти. Държавите също разчитат на Medicare да покрие двойно допустими лица (тези, които отговарят на условията за лечение и Medicaid), намаляване на държавните разходи за дългосрочни грижи и лекарства с рецепта за това население. Освен това, Медикаре откази и демонстрационни проекти (като отговорни организации) могат да бъдат изпълнени в партньорство с държавни медицински програми, насърчаване на иновациите в координация на грижата.

Други действащи федерални закони

Допълнителни федерални устави форма държавна здравна политика. Актуално медицинско лечение и трудово право (EMTALA) изисква болници, които участват в Медикаре да предоставят спешни грижи независимо от състоянието на пациентите ! . Застрахователен статус или способност за заплащане, поставяне на тежест върху държавните болници за обмен на информация с интернет. ]Закон за защита на потребителите от 2009 г. насърчава приемането на електронни здравни досиета (ЕСП) чрез финансови стимули и мерки за осигуряване на стойност и предотвратяване на това, което държавите трябва да включат в своите дейности по надзор. И накрая, 21st Currench Cures Act [7] [2016] включва също разпоредби за подобряване на медицинското развитие , насочени към ускоряване на медицинските продукти и предоставянето на информация, които трябва да включват държавни агенции за предоставяне на здравни услуги и навигация.

Медицината разширяване разделете: случай проучване във федерално-държавно напрежение

Разширената допустимост за всички възрастни с доходи на или под 138% от федералното равнище на бедност (FPL), с федералното правителство, което първоначално покрива 100% от разходите за новоприетите лица, постепенно намалява до 90% до 2020 г. Държавите, които са се разширили, са наблюдавали драматично намаляване на неосигурените равнища, подобрения в използването на превантивни грижи и намаляване на некомпенсираните разходи за болнична грижа. Например проучване на Федералния фонд установи, че държавите с разширяване са спаднали с 30% в необезщетени възрастни в сравнение с 5% спад в необезщетените държави между 2013 и 2017 г. Освен това разширяването е свързано с подобрени резултати за хронични условия като диабет и сърдечно-съдови заболявания, както и с намаляване на смъртността.

Според фондацията Kaiser Family, около 1,9 милиона неразширени възрастни в държави, които не са се разширили, като по принцип не са се възползвали от субсидии за ACA (поддържанията започват от 100% FPL), но над техните държавни помощи са изключително ниски лимити на доходите (често под 50% FPL за възрастни без деца). Тези лица често нямат опции за достъп до покритие, което води до по-високи ставки на медицински задължения, забавени грижи и предотвратими болници. Болниците в тези държави носят по-голям финансов щам от необезценени грижи, а някои селски болници са затворени, цитирайки финансови затруднения, които са подбиват ниското медицинско обслужване.

Някои държави, като Idaho и Небраска, разширени чрез изборни инициативи въпреки законодателната опозиция. Други, като Тексас и Флорида, категорично отхвърлиха разширяването, като се позоваха на притеснения за разходите, въпреки че федералният дял е 90% и неофициално възражения срещу това, което те считат за федерално пренапреварване. Няколко държави са преследвали алтернативни подходи: Arkansas е получил отказ да използва средствата Medicaid за закупуване на частна застраховка за обмяната; Индиана год. включва намаляване на разходите за здравни спестявания и премии; и Utah го приема само до 100% FPL. Тези освобождавания, предоставени по раздел 1115 от Закона за социалната сигурност, илюстрират друг слой от федерални преговори, тъй като Центровете за медицински и медицински услуги (CMS) трябва да ги одобряват и да налагат условия като изисквания за работа или премии, въпреки че много изисквания за работа са били блокирани от съдилищата.

Въздействие на федералните регламенти за държавните здравни операции

Освен голямо законодателство, плътна мрежа от федерални разпоредби пряко оформя държавните здравни операции. Тези разпоредби често определят минимални стандарти за качество, безопасност и поверителност, които държавите трябва да прилагат, като същевременно позволяват на държавите да налагат допълнителни изисквания. Например, CMS условия за участие на Medicare и Medicaid диктуват стандарти за болници, медицински домове, домашни здравни агенции и други доставчици. Държавите са отговорни за провеждане на проучвания и сертифициране на спазването; неспазването на федерални стандарти може да доведе до прекратяване на финансирането. Това дава на федералното правителство мощен лост за прилагане на национални критерии за качество, но също така налага административни разходи на държавни агенции за проучване, които могат да бъдат недостатъчно финансирани.

Друга важна област е здравната застраховка регламент. ACA изисква от застрахователите да покриват основните здравни ползи (ЕХБ) на индивидуалните и малките групи пазари, но държавите имат автономия да определят точно кои ползи са включени. В резултат на това, основните здравни ползи варират по държава; например, някои държави мандат покритие за лечение на безплодие, хирургия загуба на тегло, или аутизъм терапия, докато други не. По същия начин, федерални правила за съотношението на медицинските загуби (СМР) изискват застрахователите да харчат най-малко 80% (индивидуално/малка група) или 85% (голяма група) на премии за медицински претенции и подобряване на качеството, но държавни застрахователни отдели прилагат тези разпоредби и контролират оплаквания на потребителите.

Правилото за поверителност на пациента определя национален етаж, но държавите са закрили допълнителни защитни мерки за генетична информация (GINA), досиета за психичното здраве и статута на ХИВ/СПИН. Междувременно правилото за нарушение на закона на BHItech изисква обхванатите обекти да уведомяват физическите лица, HHS, а понякога и медиите на нарушения на данните. Много държави имат свои собствени закони за нарушение на закона за уведомяване, които налагат по-строги срокове или изисквания за докладване, създавайки тежест за спазването на изискванията за мултидържавните доставчици. Освен това, законът за забрана на информацията от 21-ви век налага санкции, които пречат на електронния обмен на здравна информация, принуждавайки държавните агенции Медикайд да гарантират спазването на стандартите за оперативна съвместимост.

Текущ дебат: държави гонещи права срещу федерален надзор

Напрежението между щатските права и федералния надзор е дългогодишен проблем в американската здравна политика. Защитниците на държавния контрол твърдят, че местните правителства са по-добре разположени, за да отговорят на уникалните демографски, икономически и културни условия на населението си. Те посочват успешни държавни експерименти като координираните държавни организации за грижи (CCO) за Медикаменти, които интегрират физически, поведенчески и дентални грижи и са постигнали икономии на разходи и подобрения на качеството.Също така държавите могат да действат като лаборатории на демокрацията, политики за тестване, които по-късно могат да бъдат приети на национално равнище, например, Закона за здравната реформа в Масачузетс от 2006 г. служи като модел за ACA. Освен това, иновациите на държавно ниво избягват рисковете от едно-размерен федерален мандат, който може да не работи в селските райони спрямо градските условия или в различните населени места.

В противен случай, защитниците на федералния надзор твърдят, че оставянето на здравни грижи на държавите увековечава и дори увеличава различията. Здравните резултати в САЩ се различават драстично по държави: продължителността на живота варира от 75 години в Мисисипи до над 80 в Хавай и Калифорния; смъртността при кърмачетата и хроничната болест също показват звездни географски различия. Само силна федерална роля може да гарантира последователни минимални защити, като гарантиран достъп до спешна помощ, забрани на дискриминация, основани на предишни условия, и стандарти за качество на старческите домове. Федералният надзор е особено критичен по време на националните извънредни ситуации в общественото здраве, както е показано от пандемията COVID-19, когато неясното състояние доведе до пропуски в тестовете, разпространението на ваксини и мерките за смекчаване. Федералното финансиране и координация са от съществено значение за увеличаване на капацитета и равнопоставено използване на ресурсите в държавите.

Съдилищата са претеглени по въпроси, вариращи от ограничения за покриване на аборти (променянето на Хайд, което се преплита с държавните бюджети) към конституционността на мандата на АСА и разширяването на медицинските услуги. Решението на Върховния съд от 2012 г. потвърждава, че разширяването на ACA по отношение на медицинските услуги не може да бъде принудено да бъде запазено значително право на преценка, но последващите решения, включително [Кинг срещу Буруел (2015) поддържане на премия данъчни кредити във всички държави, често са потвърждавали авторитета на федералното правителство да проектира и финансира здравни програми.

Изследвания на случаи: държавни отговори на федерални закони

Изследвайки как конкретни държави са отговорили на федералните закони за здравеопазването разкрива сложното взаимодействие на политиката, икономиката и местните нужди.

Калифорния: Експанзионистичен подход

Калифорния непрекъснато е избутвала границите на федералната здравна политика. Тя разширява Медикайд (Меди-Кал) рано и агресивно, включително разширяване на обхвата на недокументирани млади възрастни (през 26-годишна възраст) започва през 2020 г. и на всички нискодоходоспособни възрастни в ДПХ ход, финансиран изцяло от държавата. Калифорния също така работи със собствен здравно осигуряване обмен (Covered California), който е национален модел за нелегални и записване. Държавната правна уредба през 2023 г. създаде обществен план за опции (Covered California for Small Businesses) и постави цели за намаляване на разходите за лекарства с рецепта чрез държавно-остарен наркотрукторен режим. Калифорния ФИ също така включва строги изисквания за адекватно отношение на мрежата и и изненадващото фактуриране на средства, които надвишават федералните стандарти. Тези действия отразяват дълбоко ангажимент за универсално покритие и желание да се изразходват държавни ресурси за постигането му, често в противоречие с федерални ограничения за статута на имиграцията.

Тексас: Модел на съпротива

В остър контраст, Тексас има един от най-високите неосигурени проценти в нацията (над 18% от 2023), до голяма степен, защото държавата е отказала да разшири Medicaid под ACA. Въпреки повтарящите се законодателни опити и двупартийната подкрепа от някои местни лидери, разширяването остава политически несъстоятелен. Тексас също разчита на федералните улеснени обмен, а не на създаването на свои собствени. Държавата е фокусирана върху алтернативни подходи: укрепване на високорискови басейни за лица с предишни условия (на място преди ACA), инвестиране в здравни центрове на общността и прилагане на реформи на стойността в рамките на ограничената си програма Medicaid. Въпреки това, липсата на разширяване принуди много селски болници да затвори, а държавата се нарежда зле на много здравни резултати, включително майчинска смъртност и хронично управление на заболявания. Тексас подход explifigies как държавната суверенитет може да се използва за съпротива на федералните приоритети, дори и с цената на оставяйки милиони без покритие.

Ню Йорк: Разширяване на федералните рамки

Ню Йорк илюстрира друг път: използване на федералните изключения и държавна иновация за разширяване на покритието отвъд това, което федералните закони изискват. Например, New York год. Медицинска програма е един от най-щедрите в страната, включително покритие на дългосрочни услуги и подкрепа, лична грижа, и поведенчески здраве. Държавата управлява собствения си обмен (NY State of Health) и е лидер в прилагането на ACA . Съществени ползи за здравето, добавяне на мандати като безплодие лечение и слухови помощи. Ню Йорк също използва Delivery System Reform Project Projection Payment (DSRIP) Лимити за реорганизация на доставка на Medicaid чрез държавни доставчици. Освен това, под състоянието 1332 освобождаване от отговорност и по-интеграционни грижи, Ню Йорк е изследвал презастрахователни програми за стабилизиране на индивидуални пазарни премии. Тези стратегии показват как държавата може да вземе основната федерална рамка и да изгради върху него за постигане на по-експанзивно покритие и по-интен начин.

Флорида: Частично осиновяване с Waivers

Флорида не е разширила Medicaid, но е прегърнала други аспекти на федералната здравна политика по свое собствено мнение. Държавата управлява собствени планове Medicare Advantage (чрез управлявани организации за грижи) и е получила освобождаване от отговорност за преструктурирането на своята програма Medicaid в напълно управлявана система за грижи. Флорида също така работи федерален улеснен обмен, но преследва ограничени презастрахователни плащания до по-ниски премии. Държавата е активен участник в процеса на освобождаване 1115, като все още търси одобрение за изисквания за работа и програми за подпомагане, въпреки че повечето усилия за работа изискват усилия са блокирани в съда. Floridas подход отразява предпочитание за пазарни базирани решения и неподатливи за разширяване на допустимостта за традиционните права, докато все още се задвижва федерални средства за управлявани грижи и презапасяване.

Уроци от COVID-19 Пандемична

Федералното правителство се позова на Закона за обществената здравна служба за издаване на декларация за спешни случаи (PHE), която предизвика гъвкавост в медицинските грижи, Медикайд и частна застраховка, включително непрекъснато записване в Медикайд (обезопасяване на здравните грижи) и завишени федерални ставки за държавните медицински програми (допълнителна 6.2 процентни пункта във ФМП). Държавите се затрудниха да приемат тези гъвкави мерки, като същевременно приложиха и свои собствени политики за тестване, ваксиниране, мандати за маски и закриване на бизнеса. Резултатът беше едно разнородно решение, което, като се зачита държавната автономия, допринесе за объркване и неефективни действия.

Бъдещи последици от федералните закони за държавните политики

Отношенията между федералните и държавните здравни политики ще продължат да се развиват в отговор на променящите се политически пейзажи, финансовия натиск и възникващите предизвикателства пред здравето.

Възможни смени във федералната политика

Бъдещата администрация може да преследва универсално покритие чрез публична опция или дори Medicare за всички, което би свило драстично държавната автономия. Обратно, по-консервативната администрация може да предостави на държавите още по-голяма гъвкавост чрез блок субсидии за Medicaid или освобождаване, които позволяват на държавите да налагат изисквания за работа, прилагат премии, или дизайн алтернативни застрахователни модели. Продължаващият дебат за федералния лимит на дълга и бюджетните дефицити може да доведе до намаляване на федералните ставки на съответствие за Medicaid или намаления на субсидии премия, принуждавайки държавите или да поемат разходи или да намалят покритието.

Възбуждане на предизвикателствата пред общественото здраве

Следващата криза на общественото здраве (независимо дали инфекциозните заболявания, опиоидната епидемия, свързаните с климата въздействия или психичното здраве) отново ще тества ефективността на федералното сътрудничество. Уроците от COVID-19 могат да доведат до призиви за по-централизирана система за обществено здравеопазване, включително задължителни федерални стандарти за събиране и наблюдение на данни, или за по-силна държавна автономия с федерална финансова подкрепа. Нарастващата тежест на хроничното заболяване и застаряващото население ще обтегне както медицинските, така и медицинските грижи, което ще доведе до по-нататъшен диалог за привеждане на стимулите в различните програми, като интегриране на Медикаре и Медикайд за лица, отговарящи на изискванията за двойна употреба чрез инициативи на Федерална Координатирана здравна служба (ФСА).

Държавно-образователни иновации

Държавите ще продължат да експериментират с нови подходи: Калифорния . Опитите за създаване на система за единно плащане на държавно ниво (SB 770 за единна система за здравно финансиране) са изправени пред огромни препятствия, но други държави могат да преследват обществени опции или определяне на процентите на доставчика. Модели на плащане, базирани на стойността, като организации за отговорно обслужване и въртележки плащания, вече са напреднали от двете федерални и държавни. Държавите могат да се конкурират за освобождаване от отговорност за тестване на нови модели, като например Offers Medicaid демонстрация на невалидни жилища и хранене със здравеопазване, или Massachusetts . Предложеният медикаментозно разширяване да включва имигранти. Тези експерименти ще генерират доказателства, които могат да информират националната политика.

Правни и конституционни състезания

Въпреки това, в съответствие с член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 515/2014, Комисията счита, че в съответствие с член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 2, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 13 от Регламент (ЕС) No 13 от Регламент (ЕС) No 13 от Регламент (ЕС) No 13 от Регламент (ЕС)

Заключение

От Медикайд разширяване и застрахователните реформи на пазара на качество стандарти и спешни мерки за общественото здраве, взаимодействието между федералното ръководство и държавната дискретност създава както възможности за иновации, така и рискове от недялово участие. Разбирането на тази връзка е от съществено значение за преподавателите, студентите, неофициалните лица и гражданите, които се стремят да се ориентират към комплексността на американската здравна система. Тъй като пейзажът продължава да се променя чрез политика, демографски, технологични и необезопасени кризи диалогът между държавата и федералните участници ще остане централен, за да се гарантира, че здравеопазването е достъпно, достъпно и справедливо за всички. Крайното предизвикателство не се крие в избора между държавния контрол или федерален надзор, а в създаването на гъвкава система, която захваща силните страни на всяко ниво на управление, като същевременно се пази срещу фрагментирането, което оставя твърде много зад себе си.