Le lancement de la Mission nationale de santé rurale (NRHM)[ en 2005 a représenté un recalage fondamental de l'approche du gouvernement indien en matière de santé publique.Depuis des décennies, la majorité rurale du pays était desservie par une infrastructure de santé chroniquement sous-financée, mal dotée de personnel et souvent non fonctionnelle.

La Genèse d'une mission nationale de santé

Les indicateurs de santé dans les zones rurales sont restés stagnants ou améliorés à un rythme beaucoup trop lent pour atteindre les objectifs nationaux. Le Ratio de mortalité maternelle (MMR)[ et [Taux de mortalité infantile (IMR)[ étaient inacceptablement élevés, du fait en grande partie des naissances à domicile auxquelles ont participé des dais non formés, de l'absence de soins obstétriques d'urgence et de la malnutrition rampante.

La NRHM a été conçue comme un programme à mode de mission, distinct des programmes gouvernementaux typiques. Elle a porté sur les résultats plutôt que sur les intrants, mettant l'accent sur la flexibilité pour les États à s'adapter aux besoins locaux. Le principe fondamental était que la santé n'est pas seulement l'absence de maladie mais un état de bien-être physique, mental et social complet, et que pour y parvenir, il fallait une approche [synergiste qui relie la santé, l'assainissement, la nutrition et l'approvisionnement en eau.

Principaux objectifs de la Mission

  • Réduire la mortalité maternelle et infantile:[ L'objectif le plus urgent était de réduire de façon spectaculaire le taux de mortalité maternelle et infantile et le taux de mortalité infantile, notamment en augmentant le taux d'accouchements en établissement et en assurant une assistance spécialisée à chaque naissance.
  • Accès universel à la santé publique:[ La mission visait à rendre les soins de santé primaires véritablement universels en redynamisant le réseau existant de centres secondaires, de centres de santé primaires et de centres de santé communautaire.
  • Prévention et contrôle des maladies:[ Intégrer des programmes verticaux pour le paludisme, la tuberculose, la lèpre et le VIH/sida au niveau du district et des blocs pour créer une réponse unifiée.
  • Engagement communautaire : Autoriser les communautés villageoises à prendre en charge leur propre planification et surveillance de la santé par l'intermédiaire de comités locaux.
  • Renforcer la main-d'oeuvre en santé: Recruter et former un nouveau personnel de santé communautaire et inciter les médecins à servir dans les zones rurales.

Initiatives clés et innovations structurelles

La NRHM a mis en place une série de programmes interconnectés qui ont fondamentalement changé la façon dont les services de santé sont fournis en Inde rurale, qui ont dépassé la simple construction d'infrastructures pour créer une chaîne de soins humains, du niveau du village à l'hôpital de district.

L'activiste de la santé sociale accrédité (ASHA)

La création de l'activiste de la santé sociale accréditée (ASHA)[ est largement considérée comme l'innovation la plus pertinente de la NRHM. En tant que pont entre la communauté et le système de santé officiel, l'ASHA est une bénévole de santé féminine formée qui dessert une population d'environ 1 000 personnes. Elle est le premier point de contact pour les questions de santé dans le village.

Plus de 1 millions d'ASHA[ ont été déployés dans toute l'Inde. Ils sont responsables de promouvoir les accouchements en établissement, de fournir des contraceptifs de base, de suivre les calendriers de vaccination, de traiter les maladies mineures avec une trousse de médicaments et de gérer les maladies courantes.

Janani Suraksha Yojana (JSY) et Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK)

Le Janani Suraksha Yojana (JSY) est le plus grand système de transfert de fonds conditionnel pour la santé maternelle au monde. Il offre aux femmes enceintes, en particulier celles des familles de la ligne de pauvreté inférieure (BPL), une incitation financière à accoucher dans un établissement de santé public.

Sur la base de ce succès, le Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK) a été lancé pour éliminer les dépenses de poche pour les femmes enceintes et les nouveau-nés malades. JSSK autorise toutes les femmes enceintes à l'accouchement gratuit (y compris les césures), aux médicaments gratuits, aux diagnostics gratuits, aux transfusions sanguines gratuites et au transport gratuit de la maison à l'établissement et au retour.

Comités villageois de santé, d'assainissement et de nutrition (CVSNC)

Pour y remédier, la mission a chargé la formation de comités de santé, d'assainissement et de nutrition (CSSNV) dans chaque village de revenus. Ces comités, composés de membres de la collectivité locale, de représentants des AAS, des ANM et de Panchayati Raj, reçoivent des fonds non liés pour préparer des plans de santé de village. Ils servent de plate-forme pour le suivi communautaire et s'assurent que le système de santé est responsable envers les personnes qu'il sert.

Impact mesurable sur les indicateurs de santé

Les données recueillies au cours des deux dernières décennies montrent que la NRHM a été un moteur important des résultats positifs en matière de santé en Inde. Les améliorations apportées aux principales mesures de santé publique sont frappantes et bien documentées.

Livraisons institutionnelles : Le changement le plus spectaculaire a peut-être été dans l'accouchement. Le pourcentage de naissances dans les établissements de santé est passé de moins de 40 % en 2005 à plus de 88 % dans la dernière Enquête nationale sur la santé familiale (ENSF-5), éliminant ainsi la majorité des naissances à domicile non sécuritaires.

  • Ratio de mortalité maternelle (RTM):[ Le RTM de l'Inde a connu une baisse historique, passant de 301 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2001-03 à seulement 97 en 2018-20]. Cela met l'Inde sur la bonne voie pour atteindre l'objectif de 70 ODD.
  • Mortalité infantile et infantile:[ Le taux de mortalité infantile est passé de 58 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2005 à environ 28 dans les estimations récentes.
  • Taux de fécondité: Le taux de fécondité totale (TFR) est tombé en dessous du niveau de remplacement de 2,1 dans la plupart des États, ce qui signifie que la croissance démographique se stabilise, en partie parce que les ASHA ont amélioré l'accès aux services de consultation et de contraception en matière de planification familiale.
  • Maladie: Le réseau NRHM a renforcé l'infrastructure de surveillance et de traitement des maladies transmissibles. L'Inde a réussi à réduire de façon significative l'incidence et la mortalité du paludisme, et le programme de thérapie directe pour la tuberculose (DOTS) sous le parapluie NRHM a permis d'atteindre des taux de succès élevés en traitement.

Ces chiffres ne sont pas seulement des statistiques; ils représentent des millions de vies sauvées et des millions de familles ont épargné la tragédie des décès évitables de la mère et de l'enfant. La mission a prouvé avec succès qu'un grand pays fédéral complexe comme l'Inde pourrait exécuter un vaste programme de santé publique avec des résultats mesurables.

Défis persistants et goulets d'étranglement systémiques

Malgré ses réalisations importantes, la NRHM n'est pas sans limites. Le défi de passer de la quantité à la qualité demeure un thème central des réformes en cours en matière de santé.

La crise des ressources humaines dans les zones rurales

L'Inde souffre d'une pénurie de médecins, d'infirmières et de spécialistes les plus aiguës au monde. Le problème est aggravé par une grave distribution urbaine-rurale. Alors que les collèges médicaux chassent des milliers de médecins chaque année, la majorité gravite vers des pratiques lucratives privées dans les villes.

Qualité des soins par rapport à l'accès aux soins

Cependant, la qualité des soins dans de nombreux établissements est variable. Des études ont montré que, bien que davantage de femmes accouchent dans les hôpitaux, la qualité des soins post-partum et de la gestion des complications est souvent faible. L'Enquête sur la satisfaction des patients menée par le ministère de la Santé a mis en évidence les questions liées à la propreté, à la disponibilité des médicaments et au comportement du personnel.

Contraintes de financement et lacunes en matière d'infrastructure

Bien que la NRHM ait augmenté de façon significative les crédits budgétaires alloués à la santé, les dépenses de santé publique de l'Inde continuent de s'élever à environ 1,5 à 2 % du PIB, ce qui est faible par rapport aux normes mondiales, ce qui limite la capacité de moderniser les infrastructures, de combler les postes vacants et d'entretenir l'équipement.

Le fardeau croissant des maladies non transmissibles (MNT)

La NRHM a été conçue à l'origine en mettant l'accent sur les maladies maternelles, infantiles et transmissibles. Cependant, l'Inde est maintenant confrontée à une double charge de morbidité, avec des maladies non transmissibles comme l'hypertension, le diabète, les maladies cardiovasculaires et le cancer représentant plus de 60% de tous les décès.

Orientations futures : de la NRHM à la couverture universelle de la santé

En 2013, la mission a été intégrée dans la Mission nationale de santé (NHM), qui a étendu ses principes aux zones urbaines par l'intermédiaire de la Mission nationale de santé urbaine (NHM). Aujourd'hui, les réformes construites sur la base de la NHM propulsent l'Inde vers l'objectif de la couverture sanitaire universelle (CSU).

Ayushman Bharat et centres de santé et de mieux-être (HWC)

Le premier élément consiste à transformer 150 000 sous-centres et centres de santé primaires existants en centres de santé et de mieux-être (CHR). Ces centres de santé primaires offrent des soins primaires complets qui vont au-delà de la santé maternelle et infantile pour inclure le dépistage et la gestion des maladies non transmissibles, des services de santé mentale et des soins gériatriques, ce qui permet de combler directement la lacune majeure du cadre initial des CHRN en renforçant la portée des soins primaires.

La santé numérique et la mission numérique Ayushman Bharat (ABDM)

L'avenir de l'héritage du NRHM est lié à la technologie.Ayushman Bharat Digital Mission (ABDM) vise à créer un écosystème de santé numérique sans faille où les citoyens ont une carte d'identité sanitaire unique et leurs dossiers de santé sont portatifs à travers les fournisseurs.Pour les régions rurales de l'Inde, où l'accès physique aux spécialistes est limité, la télémédecine est devenue un outil puissant.

L'accent mis sur les déterminants sociaux de la santé

La NRHM a toujours reconnu que la santé est créée à la maison, et non à l'hôpital. Les stratégies futures doivent renforcer le lien entre le département de la santé et d'autres départements hiérarchiques comme Le développement des femmes et de l'enfant , Le développement rural[, L'eau potable et l'assainissement (Swachh Bharat)[ et L'éducation[.La convergence n'est plus qu'un mot à la mode; elle est une nécessité pour lutter contre la malnutrition, les maladies d'origine hydrique et la mauvaise alphabétisation en matière de santé. Les institutions panchayati Raj (PRIS)[ ont besoin d'une plus grande autorité et de ressources pour gérer efficacement les priorités locales en matière de santé.

Conclusion : Un héritage fondamental pour les soins de santé indiens

La Mission nationale de santé rurale était bien plus qu'un programme gouvernemental; c'était un mouvement national qui démocratisait l'accès à la santé. Il créait un vaste réseau de travailleurs de la santé communautaire, revitalisait un système de santé publique en ruine et sauvait des millions de vies en réduisant les décès évitables. Bien que des défis importants subsistent en matière de qualité, de main-d'oeuvre et de financement, la NRHM a établi l'architecture [fondationnelle[ sur laquelle l'Inde s'oriente vers la couverture universelle de la santé.