Pēdējo desmit gadu laikā Indijas veselības aprūpes nozarē ir notikušas pārveidojošas pārmaiņas, un šīs pārmaiņas ir būtiski veicinājušas virkni valdības ieviesto nodokļu reformu. Šīs politikas pārmaiņas, sākot no orientējošā preču un pakalpojumu nodokļa (VST) līdz iedzīvotāju ienākuma nodokļa plānu pārskatīšanai un uzņēmumu ienākuma nodokļa atvieglojumiem, ir būtiski mainījušas veselības aprūpes finansēšanas, piegādes un patēriņa veidu. Lai gan šo reformu galvenie mērķi bija vienkāršot nodokļu uzlikšanu, paplašināt nodokļu bāzi un veicināt ekonomikas izaugsmi, to kaskādveida ietekme uz veselības aprūpes ekosistēmu – nodrošinātājiem, pacientiem un investoriem – ir bijusi dziļa un daudzpusīga.

Nodokļu reformu attīstība Indijā un to nozīme veselības aprūpē

Indijas nodokļu struktūrā kopš 2017. gada vērojama paradigmas maiņa, ieviešot GST, kas ir patēriņa nodoklis, kurš balstīts uz galamērķi un kas ir iekļauts daudzos centrālos un valsts līmeņa netiešos nodokļos. Veselības aprūpes nozarē, kas jau bija nonācis pie lieliem izdevumiem, kas nebija saistīti ar kabotāžu, un netaisnīgas piekļuves, GST ieviesa gan skaidrību, gan sarežģītību. Vienlaikus secīgie arodbiedrību budžeti ir mainījuši ienākumu nodokļa noteikumus, lai veicinātu veselības apdrošināšanas ieviešanu un medicīnas uzkrājumus. Uzņēmumu nodokļu likmes tika samazinātas no 30 % līdz 22 % esošajiem uzņēmumiem un 15 % jaunām ražošanas vienībām, nodrošinot fiskālo stimulu jaunu slimnīcu, farmācijas rūpnīcu un medicīnas ierīču ražošanas iekārtu celtniecībai. Šīs reformas nenotika izolēti, tās bija daļa no plašāka spiediena uz ekonomikas formalizāciju un ieguldījumu virzītu izaugsmi, veselības aprūpei nosakot to kā prioritāru nozari. Šo nodokļu politikas pasākumu savstarpējā mijiedarbība ir radījusi dinamisku vidi, kurā finanšu lēmumi — no slimnīcas izveidošanas Tier-2 pilsētā līdz kritiskas slimības politikas iegādei — arvien vairāk tiek ietekmēti nodokļu apsvērumi.

Preču un pakalpojumu nodokļu un veselības aprūpes pakalpojumi

GST sistēma veselības aprūpes pakalpojumiem atšķiras no fiziskajām precēm. Lai gan slimnīcu, klīniku un diagnostikas centru sniegtie veselības aprūpes pakalpojumi joprojām ir atbrīvoti no GST (t. i., tie nav apliekami ar GST par saviem rēķiniem), šis atbrīvojums rada vilcēju ietekmi uz priekšapmaksas izmaksām. Tā kā slimnīcas nevar pieprasīt priekšnodokļa kredītu par GST, kas samaksāts par pirkumiem, piemēram, medicīnas iekārtas, palīgmateriāli, elektroenerģijas un īrētās telpas – nodoklis kļūst par izmaksu, kas iestrādāts to pieskaitāmajos izdevumos. Šis netiešais nodokļu slogs bieži tiek pārnests uz pacientiem, izmantojot augstākas maksas. Farmācijas nozare, medicīnas ierīces un slimnīcu piederumi ir pakļauti dažādām GST likmēm: lielākā daļa zāļu ir 5%, bet daudzas medicīnas ierīces (piemēram, šļirces, katetri un implanti) piesaista 12% GST, un augstas klases iekārtas var būt pat 28%. Šī diferencētā likmju struktūra ir likusi racionalizēt, jo īpaši attiecībā uz dzīvību glābjošām zālēm un ierīcēm. GST padome periodiski ir izskatījusi tarifus, piemēram, samazinot GST par dažām COVID-19 vakcīnām un skābekļa koncentratoriem pandēm, pierādot valdības vēlmi pielāgot veselības aprūpes sistēmu.

Ienākuma nodokļa noteikumi veselības apdrošināšanai un medicīnas izdevumiem

Attiecībā uz tiešo nodokļu avansu Likuma par ienākuma nodokli 80.D sadaļa ļauj privātpersonām pieprasīt atskaitījumus no veselības apdrošināšanas prēmijām, kas izmaksātas viņiem pašiem, viņu laulātajiem, bērniem un vecākiem. Atskaitījumu ierobežojums ir 25 000 personām, kas jaunākas par 60 gadiem, un ) 50 000 vecāka gadagājuma iedzīvotājiem. Turklāt profilaktiska veselības pārbaude ir tiesīga saņemt atskaitījumu līdz ; 5 000 apmērā no kopējās 80D iedaļas. Šis noteikums ir bijis noderīgs, lai palielinātu veselības apdrošināšanas izplatību, kas ir aptuveni 36% iedzīvotāju no 2023. gada, lai gan joprojām ir zems atbilstoši pasaules standartiem. Nodokļu maksātāji arī gūst labumu no atvilkumiem no veselības aprūpes izdevumiem apgādājamiem radiniekiem ar invaliditāti saskaņā ar 80U un 80DD. Turklāt jaunā nodokļu režīma ieviešana saskaņā ar 115.BAC iedaļu (ar pazeminātām likmēm un bez atbrīvojumiem) ir radījusi izvēles iespējas attiecībā uz personām, kurām ir ievērojami veselības aprūpes izdevumi vai apdrošināšanas prēmijas, jo tas var būt ievērojams.

Uzņēmumu ienākuma nodokļa stimuli un veselības aprūpes infrastruktūra

Uzņēmumu ienākuma nodokļa likmju samazinājums līdz 22 % esošajiem uzņēmumiem un 15% jaunajām ražošanas vienībām, kas ir pakļauti zināmiem nosacījumiem, ir nodrošinājis spēcīgu stimulu investīcijām veselības aprūpes infrastruktūrā. Jaunas slimnīcas, farmaceitiskās ražošanas iekārtas un medicīnas ierīču vienības tagad var izmantot zemāku faktisko nodokļu likmi, uzlabojot ieguldījumu atdevi un veicinot projektus ar zaļo lauku. Turklāt nodokļu brīvdienas jaunuzņēmumiem, kas reģistrēti saskaņā ar Startup India iniciatīvu (tostarp veselības aprūpes tehnoloģiju uzņēmumiem), un paaugstinātās amortizācijas likmes iekārtām un iekārtām, kas vēl vairāk katalizē kapitāla izdevumus. Piemēram, slimnīcu ķēde, kas ierīko 300 gultas iekārtu 2. līmeņa pilsētā, var gūt labumu no 15% nodokļu likmes, ja tā kvalificējas kā ražošanas vienība (veselības aprūpes pakalpojumu ražošanai? Šī ir pelēkā zona; daži apgalvo, ka slimnīcas nav ražotāji; tomēr valdība ir precizējusi, ka par 15% likmi uzņēmumam ir jāiesaistās ražošanā vai ražošanā, bet lielākā daļa slimnīcu nav kvalificējamas kā palīgražotāji.

Ietekme uz veselības aprūpes sniedzējiem: iespējas un atbilstības nodrošināšanas slogs

Veselības aprūpes sniedzēji Indijā ir gan lielas korporatīvās slimnīcu ķēdes, gan vienīpašnieka klīnikas, gan daudznacionālas diagnostikas ķēdes, gan ciemata līmeņa veselības aprūpes centri.

Lielas slimnīcu ķēdes un diagnostikas tīkli

Tādiem galvenajiem dalībniekiem kā Apollo, Fortis, Manipal un Max pāreja uz GST racionalizētu iepirkumu un samazinātu vairāku nodokļu (PVN, pakalpojumu nodokļa, centrālās akcīzes u.c.) kaskādīgo ietekmi. Tomēr nespēja pieprasīt priekšnodokļa kredītu par slimnīcu pakalpojumiem, jo tie ir atbrīvoti no nodokļiem, nozīmē, ka GST, kas samaksāti par ieguldījumiem, joprojām ir izmaksas. Lai to mazinātu, daudzas lielās slimnīcas ir pārstrukturējušas savu darbību, nodalot ar nodokli apliekamās un atbrīvotās piegādes. Piemēram, tās varētu izveidot atsevišķas struktūras aptieku tirdzniecībai (kas ir apliekamas ar nodokli) un diagnostikas pakalpojumiem (kas var būt apliekamas ar nodokli noteiktos apstākļos), lai palielinātu kredītprasības. Šāda sarežģīta strukturēšana prasa ekspertu konsultācijas par nodokļiem un stabilas ERP sistēmas, kas palielina atbilstības izmaksas. No pozitīvās puses, zemākas uzņēmumu ienākuma nodokļa likmes ir uzlabojušas peļņu pēc nodokļu nomaksas un padarījušas pievilcīgākus kapitāla ieguldījumus. Laika posmā no 2018. līdz 2023. gadam Indijas veselības aprūpē tika piedzīvots privātā kapitāla un riska kapitāla finansējuma vilnis, daļēji uzkurinātas nodokļu režīma.

Mazie un vidējie veselības aprūpes sniedzēji

Lai saglabātu konkurētspēju, daudzi mazie pakalpojumu sniedzēji jau ir atbrīvojuši no maksas par GST, tāpēc sliekšņa jautājums ir tiem, kas ir pakļauti riskam. Tomēr, ja aprūpes iestādes iegādājas aprīkojumu ~10 lakha vērtībā, tas maksā 18% GST bez kredīta, tieši palielinot aprūpes izmaksas. Lai saglabātu konkurētspēju, daudzi mazie pakalpojumu sniedzēji ir izmantojuši neformālus pasākumus vai izvairījušies no modernizācijas, kas var apdraudēt kvalitāti. Ir skaidrs, ka ir nepieciešama mērķtiecīga nodokļu vienkāršošana mazajiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, iespējams, izmantojot neobligātu nodokļu shēmu, kas paredz nodokļu atvieglojumus.

Farmaceitisko un medicīnisko ierīču ražotāji

Farmācijas nozare, kurā dominēja ģenērisko zāļu ražotāji, saskārās ar jauktu ietekmi no nodokļu reformām. GST likmes vairumam zāļu tika saglabātas 5% apmērā, zemākas nekā agrāk spēkā esošais netiešais nodokļu slogs, kas bija apmēram 8-10% (ieskaitot PVN un akcīzes nodokli). Tas samazināja ar nodokļiem saistītās zāļu izmaksas, kas sniedz labumu gan uzņēmumiem, gan patērētājiem. Tomēr priekšnodokļa atlaides sarežģījumi – jo īpaši ražotājiem, kas ražo arī atbrīvotus priekšmetus (piemēram, konkrētas vakcīnas) vai eksportē radītus apgrozāmo līdzekļu blokus. Daudzi uzņēmumi ziņoja par atliktu kompensāciju par uzkrātajiem ITC, kas noveda pie naudas plūsmas jautājumiem. e-rēķinu ieviešana un GST saskaņošana ir uzlabojusi atbilstību visām izmaksām. Medicīnas ierīču uzņēmumiem augstās GST likmes (12-18%) par iekārtām, piemēram, MRI mašīnām, ventilatoriem un stenti ir bijušas par iemeslu, kas pasliktina MR iekārtas. Iekšējās ražošanas stimulu shēma (PLI) medicīnas ierīcēm apvienojumā ar zemāku uzņēmumu nodokļu likmi jaunām ražošanas iekārtām ir veicinājis dažas investīcijas. Bet augstais netiešais nodoklis par gatavo izstrādājumu joprojām dažās kategorijās importējamajām ierīcēm rada salīdzinoši daudz, kaitējot Indijas "M" spiedienam.

Ietekme uz pacientiem un sabiedrības veselības rezultāti

Visbeidzot, jebkuras nodokļu reformas panākumus mēra pēc tās ietekmes uz galalietotāju – pacientu. Nodokļu politikas izmaiņas ietekmē cenu pieejamību, piekļuvi un uzvedību, kas vērsta pret veselību sociālekonomiskajās grupās.

Zāļu un medicīnas ierīču izmaksas

Vispārējās nodokļu likmes samazinājums attiecībā uz ģenēriskām zālēm (no pirms GST līmeņa) ir veicinājis samērā stabilas vai zemākas cenas daudzām būtiskām zālēm. Tomēr dzīvības glābšanas zāles tādiem hroniskiem stāvokļiem kā vēzis, diabēts un sirds un asinsvadu slimības joprojām saskaras ar GST 5–12 %, un pacienti ar augstām zāļu izmaksām jūtas kā šķiņķis. Valsts Farmācijas cenu noteikšanas iestāde (NPPA) turpina samazināt svarīgāko zāļu cenas, bet nodokļi palielina galīgo mazumtirdzniecības cenu. Medicīnas ierīcēm GST likme 12 % stentu un 18 % implantu, ko izmanto ortopēdiskā un neiroloģijā, var pievienot tūkstošiem rūpiju ķirurģijas izmaksām. Lai gan valdība ir dažkārt samazinājusi GST uz konkrētiem priekšmetiem (piemēram, COVID-19 testu komplektiem, remdesivir), ir nepieciešams visaptverošs pārskats, lai saskaņotu likmes ar sabiedrības veselības prioritātēm.

Veselības apdrošināšana Saskaršanās un profilaktiskā aprūpe

Veselības apdrošināšanas prēmiju nodokļu atskaitījums ir bijis galvenais faktors, kas veicināja veselības apdrošināšanas mazumtirdzniecības pieaugumu Indijā. Pēdējo desmit gadu laikā atsevišķu veselības apdrošināšanas polišu skaits ir vairāk nekā trīskāršojies, lai gan joprojām no zemas bāzes. Tomēr atskaitījums ir ierobežots līdz -25,000 (-50,000 senioriem), kas četru cilvēku ģimenei var pilnībā nesegt prēmijas par visaptverošu segumu. Veco un jauno nodokļu režīmu debates ir radījušas neskaidrības: daudzi algoti indivīdi, kas izvēlas jauno režīmu, zaudē pavisam, iespējams, disstimulējot apdrošināšanas pirkšanu. Tas ir bažas, jo ārpuspoket izdevumi (joprojām vairāk nekā 60% no kopējiem veselības izdevumiem Indijā) katru gadu spiež miljoniem nabadzības problēmu. Preventīvo pārbaužu veicināšana, izmantojot nodokļu atskaitījumu (līdz -5000), ir pozitīvs solis, bet informētība joprojām ir zems.

Infrastruktūras iztrūkums un lauku pieejamība

Nodokļu atvieglojumi slimnīcu izveidei nepietiekami apkalpotos apgabalos, piemēram, atskaitījumi saskaņā ar 35.AC iedaļu (tagad aizstāti) vai ar konkrētām atrašanās vietām saistīti pabalsti, ir bijuši ierobežoti. Lielākā daļa korporatīvo slimnīcu turpina apvienoties metropoles un 1. līmeņa pilsētās, kur ir vislielākais maksātāju skaits un pieprasījums. Ajušmans Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), lai gan ne nodokļu reforma, tomēr nodrošina pieprasījuma puses spiedienu, piedāvājot veselības aprūpes pakalpojumus 500 miljoniem nabadzīgu un neaizsargātu iedzīvotāju. Shēmas finansējums nāk no centrālās un valsts budžeta, nevis no nodokļu atvieglojumiem, bet gan no privātām slimnīcām, lai nodrošinātu aprūpi pēc vienošanās. Nodokļu reformas, kas samazina kapitāla izmaksas lauku veselības aprūpes projektiem (piemēram, zemāks GST uz celtniecības materiāliem, priekšnodokļa kredīts lauku slimnīcām), varētu paātrināt infrastruktūras attīstību.

Nākotnes perspektīvas un ieteikumi nodokļu politikai veselības aprūpē

Tā kā Indija tiecas panākt vispārēju veselības aizsardzību un palielināt izdevumus veselības aprūpei līdz 2,5 % no IKP no pašreizējiem ~1,2 %, nodokļu reformām būs arvien lielāka stratēģiska nozīme.

GST Racionalizācija un ievade nodokļu kredītu veselības aprūpei

Visbūtiskākais jautājums veselības aprūpes nozarē ir priekšnodokļa kredīta atjaunošana veselības aprūpes pakalpojumiem. To varētu panākt, vai nu uzliekot nodokli par nominālajiem pakalpojumiem (salīdzinot ar 5%) ar pilnīgu ITC pieejamību, vai izveidojot atsevišķu atbrīvojuma shēmu, kas ļauj daļēji kreditēt ražošanas līdzekļus. Abas iespējas tika apspriestas GST padomes sanāksmēs, bet saskaras ar politiskiem un administratīviem šķēršļiem. Ņemot vērā to, ka slimnīcas nevēlas iekasēt no pacientiem GST maksu (lai izvairītos no finansiālā sloga palielināšanas), pragmatisks risinājums varētu būt ieviest nulles likmi veselības aprūpes pakalpojumu piegādei (piemēram, eksportam), kas ļautu ITC bez nodokļa par produkcijas izlaidi. Alternatīvi, ko varētu vienkāršot mazo veselības aprūpes sniedzēju kompozīcijas maksājums.

Iedzīvotāju ienākuma nodokļa dizains veselības uzkrājumiem

Lai veicinātu veselības apdrošināšanas plašāku izplatību un ietaupījumus medicīniskajiem neparedzētiem gadījumiem, valdība varētu apsvērt 80D atskaitījumu ierobežojuma paaugstināšanu, jo īpaši ģimenēm ar bērniem, un atsevišķu atskaitījumu ierobežojumu noteikšanu profilaktiskām pārbaudēm. Ieviešot veselības uzkrājumu kontu (līdzīgi kā ASV HSA), kurā būtu beznodokļu iemaksas un izņemšana no medicīnas izdevumiem, varētu pielāgot stimulus. Turklāt jaunajā nodokļu režīmā būtu jāiekļauj daži ar veselību saistīti pamata atskaitījumi, lai novērstu apdrošināšanas seguma samazināšanos tiem, kuri maina režīmu. Vienkāršas izmaiņas, piemēram, tādu prēmiju atslogošana veselības apdrošināšanai, kas būtu atskaitāms pat saskaņā ar jauno režīmu (vismaz vecāka gadagājuma pilsoņiem), būtu ļoti izdevīga.

Uzņēmumu ienākuma nodoklis un stimuli pētniecībai un inovācijai

Indijas farmācijas un biotehnoloģiju nozares attīstās uz inovāciju pamata, taču gadu gaitā ir samazināti nodokļu atvieglojumi pētniecībai un attīstībai (svērtais samazinājums saskaņā ar 35(2AB) iedaļu tika samazināts no 200 % līdz 150 % un pēc tam pakāpeniski pārtraukts vairumam mērķu). P&A nodokļu atvieglojumu atjaunošana, īpaši diagnostikai, vakcīnām un digitālajai veselībai, varētu veicināt pieejamu veselības aprūpes risinājumu izstrādi. Turklāt PLI shēmu medicīnas ierīcēm varētu papildināt ar nodokļu atvieglojumiem uzņēmumiem, kas ražo kritiski svarīgas iekārtas iekšzemē. Valdībai būtu arī jāprecizē nodokļu režīms digitālajām veselības platformām, telemedicīnai un e-farmācijai, kas strauji aug, bet darbojas pelēkā zonā GST ietvaros.

Atbilstības racionalizēšana un tiesvedības samazināšana

Veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem bieži rodas nodokļu strīdi par pakalpojumu klasifikāciju, ITC atbilstību un piedāvājuma novērtēšanu. Nozarei specifiskas GST komitejas izveide vai ātras strīdu izšķiršanas mehānisms veselības aprūpes jomā varētu samazināt administratīvo slogu. Valdība ir periodiski izdevusi apkārtrakstus, kuros precizēti daži aspekti (piemēram, GST dialīzes pakalpojumiem, neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestiem), bet būtu vēlams izstrādāt visaptverošu rokasgrāmatu veselības aprūpei.

Secinājums

Indijas nodokļu reformas nenoliedzami ir pārveidojušas veselības aprūpes nozari, virzot uz modernizāciju, formalizāciju un zināmu cenas pieņemamību. VVD ieviešana vienkāršoja netiešo nodokļu sistēmu, bet ieviesa jaunas izmaksu struktūras veselības aprūpes sniedzējiem, kas atbrīvoti no nodokļiem. Ienākumu nodokļa atskaitījumi ir palielinājuši veselības apdrošināšanas izplatību un veicinājuši profilaktisko aprūpi. Uzņēmumu ienākuma nodokļa samazinājumi un ieguldījumu stimuli ir veicinājuši kapitāla veidošanu slimnīcās, diagnostikā un farmācijā. Tomēr joprojām pastāv problēmas – īpaši saistībā ar priekšnodokļa kredītu noliegšanu, atbilstības sarežģītību mazajiem pakalpojumu sniedzējiem un nepieciešamību pēc lielākas saskaņošanas starp nodokļu politiku un sabiedrības veselības mērķiem. Tā kā Indija virzās uz Veselības Indija ir gatava sasniegt nākotnes redzējumu, politikas veidotājiem ir cieši jāsadarbojas ar ieinteresētajām personām veselības aprūpes jomā, lai racionalizētu GST likmes, uzlabotu ar veselību saistītos nodokļu atvieglojumus un samazinātu tiesvedību Līdzsvarētas nodokļu reformas, kas ņem vērā gan ekonomisko dzīvotspēju, gan sociālo ietekmi [FLT:]P]Palko par veselības aprūpes pakalpojumiem [FLT]P]Palt nodokļu sloga konsolidēšana [F]Palkoreas:visi]