Table of Contents

За последние три десятилетия массовый приток ресурсов от двусторонних доноров, многосторонних организаций и частных благотворительных организаций привел к резкому сокращению смертности и заболеваемости от трех самых смертоносных болезней континента: ВИЧ/СПИДа, малярии и туберкулеза. Масштаб инвестиций был историческим. Такие программы, как Чрезвычайный план президента по борьбе со СПИДом (PEPFAR) и Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, направили десятки миллиардов долларов на лечение, профилактику и укрепление системы здравоохранения. Результаты неоспоримы. Миллионы жизней были спасены. Ожидаемая продолжительность жизни, которая упала в наиболее пострадавших странах в 1990-х годах, восстановилась до рекордных максимумов.

Несмотря на эти замечательные успехи, роль иностранной помощи в африканском здравоохранении не является ни простой, ни общепризнанной. Создание крупных, специфических для болезни программ ввело сложный набор динамики, часто называемый дебатами «вертикальный против горизонтального». Критики утверждают, что массовые потоки помощи могут создать зависимость, исказить местные приоритеты и подорвать хрупкие системы общественного здравоохранения, которые они призваны поддерживать. Проблемы коррупции, слабого управления и чистых логистических препятствий для охвата отдаленных групп населения ограничили влияние долларов помощи. По мере того, как глобальное сообщество здравоохранения смотрит в будущее, акцент смещается с модели благотворительности, основанной на донорах, на модель партнерства, устойчивости и местной собственности. Борьба с инфекционными заболеваниями в Африке - это история невероятного прогресса, постоянных препятствий и критической, продолжающейся эволюции в том, как мир приближается к глобальному здравоохранению.

Исторический контекст: от Алма-Аты до кризиса СПИДа

Современная эпоха глобальной медицинской помощи в Африке начала складываться в конце XX века.В 1978 году Алма-Атинская декларация, ставившая амбициозную цель «Здоровье для всех к 2000 году», учредила первичную медико-санитарную помощь в качестве центральной стратегии.Однако экономические кризисы и программы структурной перестройки 1980-х и 1990-х годов сильно ослабили системы общественного здравоохранения по всему континенту.Правительства были вынуждены сократить расходы на инфраструктуру здравоохранения, обучение и зарплаты, создав вакуум, который оставил системы здравоохранения уязвимыми и недофинансированными.

Вспышка пандемии ВИЧ/СПИДа в 1990-х годах обнажила всю степень этой хрупкости. В таких странах, как Ботсвана, Зимбабве и Южная Африка, продолжительность жизни снизилась на 20 лет и более. Человеческие и экономические потери были катастрофическими. Масштабы кризиса переполнили ослабленную инфраструктуру общественного здравоохранения. В Африке не было доступных методов лечения; антиретровирусные препараты, которые превращали СПИД из смертного приговора в управляемое хроническое заболевание на Западе, были оценены далеко за пределами досягаемости африканских правительств и пациентов.

Реакция на кризис СПИДа ознаменовала смену парадигмы в иностранной помощи в целях здравоохранения.] В 2001 году Генеральная Ассамблея ООН провела специальную сессию по ВИЧ/СПИДу (UNGASS), объявив пандемию глобальной чрезвычайной ситуацией. В 2002 году Глобальный фонд был запущен как инновационный многосторонний механизм финансирования, призванный объединить ресурсы и направить их на борьбу со СПИДом, туберкулезом и малярией. Затем, в 2003 году, президент Джордж Буш объявил о PEPFAR, пятилетней инициативе стоимостью 15 миллиардов долларов, которая стала крупнейшей международной программой здравоохранения в истории, посвященной одной болезни. Эти программы были не просто механизмами финансирования; они создали совершенно новые системы для закупок, распределения и мониторинга лекарств, часто работая параллельно с существующими государственными службами здравоохранения.

Основные болезни, крупные инвестиции: влияние помощи

Основная часть иностранной медицинской помощи Африке была направлена на борьбу с тремя основными инфекционными заболеваниями, и результаты, хотя и разнообразны, но преобразуют ситуацию в континентальном масштабе.

ВИЧ/СПИД: от Холокоста до хронических заболеваний

На пике эпидемии кризис ВИЧ/СПИДа в странах Африки к югу от Сахары был описан как холокост. В 2003 году доступ к антиретровирусной терапии (АРТ) имели менее 50 000 человек на континенте. К концу 2022 года, во многом благодаря работе PEPFAR и Глобального фонда, более 20 миллионов человек находились на спасительном лечении.

Влияние этого расширения масштабов лечения ошеломляет.] Смертность от СПИДа в странах Африки к югу от Сахары снизилась более чем на 60% с пика в 2004 году. Новые ВИЧ-инфекции снизились более чем на 50% за тот же период. Введение программ по профилактике передачи инфекции от матери ребенку (ПМТКТ) стало одной из больших побед в области общественного здравоохранения, сократив число новых инфекций среди детей более чем на 80%. Цели ЮНЭЙДС «95-95-95» направлены на то, чтобы 95% людей, живущих с ВИЧ, знали свой статус, 95% диагностированных находятся на лечении, а 95% тех, кто находится на лечении, подавили вирусную нагрузку. Несколько африканских стран, включая Ботсвану, Эсватини и Руанду, уже достигли этих амбициозных целей.

Конкретные стратегии, финансируемые иностранной помощью, были ключом к этому успеху. Распределение мужского обрезания, которое уменьшает передачу ВИЧ на 60%, резко возросло в странах с высокой распространенностью. Программы охвата ключевых групп населения, таких как секс-работники, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и люди, употребляющие инъекционные наркотики, становятся все более изощренными. Несмотря на этот прогресс, остаются значительные проблемы. Показатели инфицирования среди девочек-подростков и молодых женщин в Южной Африке остаются упрямо высокими. Стигма и дискриминация продолжают блокировать доступ к услугам для ключевых групп населения. И существует растущий риск усталости доноров, поскольку чрезвычайная фаза кризиса уступает место долгосрочной, хронической фазе управления.

Малярия: долгая борьба с древним убийцей

Малярия остается одной из ведущих причин смерти детей в возрасте до пяти лет в Африке. На протяжении десятилетий борьба с этой болезнью была сильно недофинансирована. Запуск партнерства «Вернись к малярии» в 1998 году и создание Глобального фонда и Инициативы президента США по борьбе с малярией (PMI) резко изменили ландшафт финансирования. Глобальные инвестиции в борьбу с малярией спасли, по оценкам, 11,7 миллиона жизней с 2000 года.

Основные мероприятия, финансируемые иностранной помощью, хорошо зарекомендовали себя и очень эффективны.

  • ] Инсектицидные сети (LLINs) стали краеугольным камнем профилактики. Опросы показывают, что более 70% домохозяйств в странах Африки к югу от Сахары теперь владеют по крайней мере одной сетью, что значительно больше по сравнению с 2000 годом.
  • Распыление стен домов инсектицидами было высокоэффективным в снижении передачи инфекции в конкретных районах с высоким бременем.
  • Доступ к эффективным препаратам против малярии (ACTs): Доступ к эффективным препаратам против малярии значительно улучшился, заменив более старые, неэффективные препараты. Широкое использование быстрых диагностических тестов (RDT)

    Результаты были значительными. По оценкам Всемирного доклада ВОЗ о малярии, с 2000 года смертность от малярии в Африке снизилась более чем на 50%. Несколько стран находятся на грани ликвидации. Однако в последние годы прогресс застопорился. Появление и распространение устойчивости к инсектицидам у комаров и лекарственной устойчивости у паразитов представляют собой серьезную угрозу. В 2021 году ВОЗ одобрила первую вакцину против малярии, RTS,S/AS01, и она сейчас внедряется в пилотных странах. Также была одобрена вторая, более дешевая вакцина, R21/Matrix-M. Расширение этих вакцин наряду с проверенными средствами профилактики и лечения станет следующей серьезной проблемой для медицинской помощи.

    Туберкулез: старейшая пандемия и вызов МЛУ-ТБ

    Туберкулез является самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире, ежегодно убивая более 1,5 млн человек. Хотя он часто омрачается ВИЧ и малярией, туберкулез остается серьезным кризисом в Африке, на долю которого приходится около 25% глобальных случаев. Стык эпидемий туберкулеза и ВИЧ особенно смертелен; туберкулез является ведущей причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ.

    Иностранная помощь имеет решающее значение для борьбы с туберкулезом в Африке.] Глобальный фонд является крупнейшим внешним спонсором программ по борьбе с туберкулезом, обеспечивая подавляющее большинство международного финансирования для диагностики, лечения и профилактики. Стратегия Всемирной организации здравоохранения «Прямая наблюдаемая терапия», «Скорый курс» (DOTS) и ее преемник «Стратегия остановки туберкулеза» обеспечили основу для национальных программ. Масштабирование диагностических машин GeneXpert, которые могут диагностировать туберкулез и обнаруживать резистентность менее чем за два часа, было крупным шагом вперед, финансируемым в основном за счет помощи.

    Самой большой проблемой в ответе на туберкулез является рост МЛУ-ТБ.] Лечение МЛУ-ТБ является длительным, дорогостоящим и токсичным, требующим нескольких месяцев ежедневных инъекций и нескольких лекарств. До недавнего времени частота излечения МЛУ-ТБ была очень низкой. Разработка и внедрение более коротких, всеоральных схем лечения, таких как режим БПАЛ, произвели революцию в лечении, но доступ к этим новым препаратам остается ограниченным во многих африканских странах из-за стоимости и отсутствия регистрации. Массовый разрыв между количеством людей, у которых развивается туберкулез, и числом, у которых диагностируется и лечится, является еще одной серьезной проблемой. Прекращение эпидемии туберкулеза требует массового увеличения поиска случаев, что в значительной степени зависит от устойчивых инвестиций.

    Проблемы и споры: другая сторона помощи

    При всех своих успехах доминирующая модель иностранной помощи в борьбе с инфекционными заболеваниями в Африке подвергается серьезной и устойчивой критике.Дебаты ведутся не о том, следует ли оказывать помощь, а о том, как обеспечить ее наиболее эффективным и устойчивым образом.

    Вертикальная и горизонтальная дискуссии

    Наиболее фундаментальная критика касается структуры глобальных инициатив в области здравоохранения. «Вертикальные» программы, такие как PEPFAR и Глобальный фонд, являются специфическими для болезней, с выделенными потоками финансирования, цепочками поставок и структурами управления. «Горизонтальные» программы направлены на укрепление общих систем здравоохранения. Критики, в том числе видные деятели общественного здравоохранения, такие как Лори Гарретт, утверждают, что массивные вертикальные программы могут искажать национальные приоритеты и создавать параллельные системы, которые истощают ресурсы от общей первичной медико-санитарной помощи. Сторонники утверждают, что вертикальные программы достигают измеримых, быстрых результатов и что они могут, по сути, укреплять системы здравоохранения путем создания инфраструктуры и обучения работников. Реальность сложна. Задача состоит в разработке вертикальных программ, которые сознательно инвестируют в горизонтальные возможности.

    Зависимость и устойчивость

    Постоянный страх заключается в том, что иностранная помощь создает зависимость. Что происходит, когда PEPFAR или Глобальный фонд сокращают свою поддержку? Внутреннее финансирование здравоохранения во многих африканских странах остается низким, намного ниже целевого показателя Абуджийской декларации в 15% ВВП. Некоторые правительства медленно берут на себя расходы по программам, ожидая, что доноры продолжат неопределенно долго. Обеспечение плавного перехода от донорского финансирования к внутренней собственности является критической и часто нерешенной проблемой. Концепция «собственности страны», центральный принцип Парижской декларации об эффективности помощи, часто оказывается трудно реализовать на практике, когда доноры сохраняют значительный контроль над финансированием и приоритетами.

    Управление и коррупция

    Большие суммы денег, поступающие в системы со слабым надзором, являются рецептом для отходов и коррупции. Имеются хорошо задокументированные случаи коррупции в грантах Глобального фонда и других программах помощи, где наркотики были украдены, работники-призраки были оплачены, а контракты были присуждены политическим союзникам. Хотя и PEPFAR, и Глобальный фонд укрепили свои механизмы надзора и подотчетности, коррупция остается основным препятствием для обеспечения того, чтобы каждый доллар достиг предполагаемых бенефициаров. Слабые информационные системы здравоохранения и ограниченный потенциал управления цепочками поставок во многих странах также приводят к значительной неэффективности, такой как запасы наркотиков и просроченные лекарства.

    Интеллектуальная собственность и доступ к лекарственным средствам

    Высокая стоимость запатентованных лекарств была центральной проблемой в кризисе СПИДа. Создание Глобального фонда было отчасти ответом на необходимость предоставления доступных антиретровирусных препаратов. Использование непатентованных лекарств, чему способствовала Дохийская декларация 2001 года о Соглашении ТРИПС и общественном здравоохранении, резко снизило расходы на лечение с более чем 10 000 долларов США на пациента в год до менее 100 долларов США. Эта борьба продолжается сегодня за новые лекарства от МЛУ-ТБ и гепатита С, а также за цены на вакцины и лечение COVID-19. Борьба за доступ к недорогим лекарствам остается основной функцией иностранной помощи и глобальной пропаганды здравоохранения.

    Будущее помощи: инновации, справедливость и собственность

    Пандемия COVID-19 быстро меняет глобальный ландшафт здравоохранения, она выявила уязвимость систем здравоохранения во всем мире и выявила глубокое неравенство в глобальном доступе к вакцинам, диагностике и терапии, и появилась новая модель иностранной помощи, которая подчеркивает устойчивость, местное производство и устойчивое финансирование.

    Создание устойчивых и справедливых систем здравоохранения

    Существует широкий консенсус в отношении того, что сосредоточение внимания исключительно на конкретных заболеваниях недостаточно. Будущее иностранной помощи заключается в укреплении строительных блоков систем здравоохранения: финансирования, рабочей силы, информационных систем, цепочек поставок и предоставления услуг. Шок от вспышки Эболы в Западной Африке (2014-2016 годы) и пандемии COVID-19 ускорил этот фокус. Фонд Пандемии Всемирного банка, созданный в 2022 году, является новым многосторонним механизмом финансирования, посвященным укреплению потенциала по профилактике пандемий, обеспечению готовности и реагированию (PPR) в странах с низким и средним уровнем дохода.

    Местное производство и новый порядок общественного здравоохранения Африканского союза

    Одним из наиболее значительных событий является толчок к местному производству продуктов здравоохранения в Африке. Континент импортирует более 70% своих лекарств и 99% своих вакцин. Африканский союз поставил амбициозную цель произвести 60% вакцин, необходимых на континенте к 2040 году. Такие инициативы, как Партнерство по производству африканских вакцин (PAVM) и развитие центра передачи технологии мРНК-вакцины в Южной Африке, являются конкретными шагами в направлении снижения зависимости от иностранных производителей и наращивания местного научного потенциала.

    Цифровое здравоохранение и системы сообщества

    Технологии трансформируют систему здравоохранения. Программы мобильного здравоохранения (mHealth) используют SMS и смартфоны для отправки напоминаний о лечении, отслеживания данных о пациентах и обеспечения медицинского образования. Агентство США по международному развитию (USAID) и PEPFAR вложили значительные средства в цифровое здравоохранение. Доставка беспилотников, наиболее известная благодаря компании Zipline, приносит кровь, вакцины и лекарства в отдаленные районы Руанды и Ганы. Наряду с технологией роль общественных медицинских работников (CHW) признается основополагающей. Такие страны, как Эфиопия, с ее программой расширения здравоохранения, показали, что хорошо обученная, наемная рабочая сила CHW может предоставлять широкий спектр услуг и значительно улучшать результаты в области здравоохранения.

    Финансирование внутри страны и переход к собственности на страну

    Долгосрочная цель заключается в том, чтобы африканские страны финансировали свои собственные системы здравоохранения. Для этого требуется экономический рост, прогрессивная налоговая политика и политическая воля. Растет акцент на «умной» помощи, которая использует внутренние ресурсы. Требования Глобального фонда о софинансировании, которые требуют, чтобы страны увеличивали свои внутренние расходы на здравоохранение, являются моделью того, как доноры могут стимулировать собственность. Разговор переходит от «донора-получателя» к «взаимному партнерству», где африканские правительства и учреждения берут на себя инициативу в определении приоритетов и управлении программами при поддержке международных партнеров.

    Заключение

    Зарубежная помощь стала катализатором одной из самых значительных трансформаций в области общественного здравоохранения в современной истории. Борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и туберкулезом в Африке привела к тому, что мир объединился для создания беспрецедентных партнерских отношений, финансирования масштабных программ и спасения десятков миллионов жизней. Цель прекращения этих заболеваний как основных угроз для общественного здравоохранения к 2030 году, хотя и остается огромной проблемой, ближе к реальности, чем когда-либо прежде.

    Для продвижения вперед требуется эволюция модели иностранной помощи. Она требует зрелого, равноправного партнерства, которое выходит за рамки простой передачи средств. Она требует сосредоточения на создании устойчивых, принадлежащих местным органам здравоохранения систем, которые могут справиться с сегодняшними болезнями и подготовиться к пандемиям завтрашнего дня. Следующая глава посвящена не «спасению Африки» посредством иностранной благотворительности, а инвестированию в общую глобальную безопасность здравоохранения. Успех будет определяться плавным переходом от зависимости от помощи к внутренней собственности, от вертикальных программ к интегрированным системам и от приоритетов, ориентированных на доноров, к решениям, основанным на местных принципах. Миллионы спасенных жизней являются свидетельством того, что может быть достигнуто посредством коллективных действий, но работа еще далека от завершения.