低收入地区的精神保健治疗差距

心理健康失调在全球疾病负担中占很大比例,然而生活在低收入地区的绝大多数人却完全得不到治疗。 世界卫生组织(世卫组织)估计,中低收入国家76%至85%的严重精神失调患者得不到任何护理。 治疗差距的驱动力是严重资金不足、熟练专业人员严重短缺和社会长期耻辱。 在很多这些区域,人均心理健康预算低于几美元,而高收入国家则为数百美元。

低收入地区往往甚至缺乏最基本的精神基础设施,例如,在整个撒哈拉以南非洲,每10万人中平均只有不到两名精神病医生,而在欧洲则有10名以上精神病医生,经常需要护士、全科医生和社区保健工作者填补这一空白,但他们很少或没有接受过心理健康方面的正式培训,精神保健服务往往集中在城市地区,使农村人口几乎得不到护理,使这种短缺更为严重。

社会耻辱除了缺乏资源之外,还构成巨大的障碍。 在许多文化中,精神疾病被误解为个人软弱或诅咒,导致歧视和耻辱。 家庭可能隐藏受影响的成员,个人会因害怕社会排斥而避免寻求帮助。 这种耻辱不仅阻碍人们获得现有的治疗,而且阻碍政府和捐赠者将心理健康列为公共卫生问题。

缺乏治疗的精神疾病的经济后果是严重的。 抑郁症和焦虑症本身每年就使全球经济损失了1万亿美元,而生产力损失。 在低收入家庭中,家庭往往依赖日薪,由于精神疾病而无法工作,使家庭陷入更深的贫困。 这造成了一个毁灭性的循环:贫困加剧了精神压力,而精神疾病则使贫困永久化。 通过有效的、援助支持的干预来解决这一循环不仅是一种道义上的必要,而且也是一种经济上的必要。

国际援助在缩小差距方面的作用

国际援助已成为世界最贫穷地区扩大精神保健服务的关键动力,虽然对精神保健的发展援助总额仍然是总的保健援助的一小部分,但大约1个目标明确的方案表明,即使投资不大,也能带来显著的改善,援助在多方面作出了贡献,从建设有形基础设施到改变社会态度。

基础设施和服务提供

援助最显著的贡献之一是建造和装备精神保健设施,在利比里亚、塞拉利昂和尼泊尔等国家,捐赠基金帮助在普通医院内建立社区精神保健单位,取代对拘留精神病院的依赖,这些单位提供门诊护理、短期住院治疗和在不太受污辱的环境中提供后续服务,援助还支持采购基本的精神药品,这些药品往往价格昂贵,或无法通过当地供应链获得,卫生组织的《精神保健差距行动方案》帮助引导捐赠者和政府优先提供一套成本效益高、循证的治疗,这些治疗可以在初级保健一级提供。

保健工作者的培训和能力建设

援助计划越来越注重培训非专业的卫生工作者,这一战略被称为任务分担。 在许多低收入环境中,根本没有足够的心理医生或心理学家来满足需求。 国际组织,如基本需要和精神卫生创新网[,资助了培训方案,使护士、社区卫生工作者甚至教师能够识别常见的精神障碍,提供基本的咨询,并在监督下管理药物。 这些方案旨在扩大规模,适应文化,利用现有的初级保健队伍,而不是依赖外籍专家。

提高公众认识和减少耻辱运动

援助还资助了专门针对污名化的公共教育运动。 比如,在埃塞俄比亚,“见我,不让我生病”运动利用广播、社区对话和印刷材料挑战关于精神病的神话。 在一个国际捐赠者联合会的资助下,这场运动达到了数百万人,并且与寻求治疗行为的增长有显著的联系。 在乌干达和肯尼亚,类似的倡议也雇用了当地名人和宗教领袖作为发言人,使信息在文化上更加相关。 这些在认识方面的投资至关重要;如果不减少污名化,即使资金最好的临床服务也仍然得不到充分利用。

确保基本精神病药物的供应

即便在诊所和受过训练的工作人员到位的情况下,患者也无法康复,许多低收入国家长期缺药少药、抗抑郁药和情绪稳定剂。 国际援助通过谈判大宗采购、资助中央医疗商店和在可行的情况下支持当地生产,帮助稳定供应链。 诸如 卫生管理科学等组织与卫生部合作,改善预测和分配系统,确保基本药品到达偏远的卫生设施。 援助还支持将精神病药品列入国家基本药品清单,这是可持续采购的先决条件。

成功援助方案个案研究

精心设计的援助方案的影响体现在若干区域治疗覆盖面和病人结果的具体改善上,以下是两个详细的例子,说明不同方法如何在各种不同情况下取得成功。

撒哈拉以南非洲:津巴布韦的社区精神保健服务

在津巴布韦,友好小组项目提供了一个令人信服的例子,说明如何利用援助来缩小治疗差距。最初是在美国国家卫生研究所和津巴布韦政府的支持下制定的,该方案培训了祖母——社区成员——向患有常见精神障碍的人提供解决问题的治疗。这些“祖母”是社区中值得信赖的数字,有助于打破耻辱感。该方案在全国70多个诊所得到推广,在《柳叶刀全球健康》 中发表的研究表明,与控制措施相比,参与者的抑郁症和焦虑症症状显著减轻。外部资金支持对祖母的培训和监督,以及监测治疗材料的结果和供应。

另一个显著的例子是由英国国际发展部(现为外交、联邦和发展办公室)资助的加纳心理健康和贫困项目,该项目将心理健康纳入三个地区的初级保健,培训了2,000多名护士和社区卫生官员,该项目结束时,接受治疗的重度精神病患者的比例从不到10%上升到近50%,该项目还表明,将心理健康纳入现有的母婴保健诊所可以具有成本效益和可持续性,这一模式自此在其他西非国家被采用。

东南亚:尼泊尔将心理健康纳入农村初级保健

尼泊尔是亚洲最贫穷的国家之一,在提供心理健康服务方面面临巨大挑战,特别是在2015年地震之后。 国际援助,包括世界卫生组织、澳大利亚政府和非政府组织(]Sangath[)的捐款,被用于重建和改造心理健康。 首要战略是培训初级保健工作者学习mhGAP指导方针,以及建立转诊途径,进入地区级精神病科。 2019年的一项评估发现,参与地区接受心理健康护理的人数在三年内增加了40 % 。

在柬埔寨,跨文化心理社会组织(TPO)柬埔寨实施了由国际捐助者资助的基于社区的心理健康方案,TPO培训当地志愿者进行家访,提供心理急救,并为在红色高棉种族灭绝和随后几十年不稳定之后常见的创伤后应激障碍和抑郁症患者的支援小组提供便利,该方案在惠及少数民族和偏远农村地区人民方面特别成功,欧洲联盟和美援署等组织提供的资金使该方案能够扩展到该国一半以上的省份,目前正在为该区域其他受冲突影响的环境调整这一模式。

援助资金资助的心理健康方案面临的挑战

尽管取得了这些成功,但低收入地区实现可持续精神保健的道路仍然充满障碍。 承认这些挑战对于制定长期有效的援助方案至关重要。

文化障碍和适当性

心理健康并不是一个普遍的概念。什么是疾病,什么是应该治疗。 不同文化之间差异很大。 仅仅输入西方诊断类别和治疗方法的援助方案可能会遇到阻力或无关紧要。例如,在许多非洲社区,精神痛苦往往通过身体症状(头痛、疲劳)来表达,并归因于精神原因。忽视这些地方信仰体系的方案有可能被低吸收甚至伤害。 成功的举措将时间投入到形成性研究中,让当地医护人员参与,并调整干预方式以适应现有的文化框架。 这需要捐助方的灵活性,他们可能更喜欢标准化、易于复制的模式。

供资可持续性和捐助方依赖性

援助往往是短期的,与有限的特定项目挂钩。 资金一旦结束,受过培训的工作人员可能离开、方案关闭和供应链崩溃。 低收入地区许多心理健康举措在捐助方支持结束后一直努力争取政府持续提供资金。 为了解决这一问题,国际援助的结构应强化当地卫生系统和建立国内融资机制。 包括倡导将心理健康纳入国家医疗保险计划,正如加纳和卢旺达在援助伙伴的帮助下所做的那样。 双边捐助者和多边基金,如全球心理健康基金(仍是一个提案)的长期承诺,仍然需要超越试点阶段项目。

有限地融入初级保健

尽管人们普遍同意心理健康应该融入初级保健,但现实是许多融合努力仍然肤浅。 低收入环境中的初级保健工作者已经负担过重,传染病、妇幼保健和非传染性疾病已经不堪重负。 增加心理健康而得不到足够的支持、监督和资源,可以导致象征性的执行。 援助方案需要解决整个卫生系统 — — 包括供应链、转诊网络、监督和数据收集 — — 而不是仅仅培训少数工作者。 世卫组织关于初级卫生保健融合的“反思”强调,心理健康必须辅之以强有力的政策环境和充足的资金,而援助可以在这些领域发挥催化作用。

数据和监测差距

低收入地区往往缺乏关于心理健康流行程度、服务利用率和结果的可靠数据。 没有可靠数据,很难评估援助方案的影响、有效分配资源或倡导持续供资。 许多援助方案都包含一个研究部分,但成果很少与社区分享,或用于实时调整执行。 建立地方研究和监测能力应成为任何由援助供资的心理健康举措的标准部分。 世卫组织的心理健康图集为国家一级的数据收集提供了一个框架,但需要资金在地区和设施层面实施。

未来方向:走向可持续和可扩展系统

为了巩固过去的成功势头,未来的援助努力必须采取更系统化、更由地方主导的方法。 以下优先事项有助于确保心理健康服务成为低收入卫生系统的固定机构,而不是一个临时项目。

将初级保健作为核心组成部分纳入其中

援助不应将精神健康视为一个纵向的、独立的方案,而应支持将它充分纳入现有的初级保健基础设施,这意味着对所有初级保健工作者——不仅仅是专家——进行精神健康筛选和管理方面的培训,将心理社会支助纳入妇幼保健方案,并将精神健康与慢性病管理联系起来(例如糖尿病和抑郁症往往同时发生),印度尼西亚和斯里兰卡等国已经表明,在捐助者的持续支持下,融合可以实现人口一级的覆盖,援助应用来证明这种融合的可行性和成本效益,为国内预算的重新分配创造理由。

任务分担、社区所有权和数字工具

未来十年将扩大任务分担模式,这些模式依赖社区卫生工作者、同伴支持者和受过培训的非专业顾问。 这些模式不仅可以耗尽稀缺的人力资源,而且还可以促进社区所有权 — — 可持续性的一个关键因素。 数字工具(如移动保健应用、远程心理)可以支持监督,为非专家提供决策支持,但必须仔细设计,以低识字率人群和低带宽环境为对象。 援助可以资助在现实环境中开发和测试此类工具,同时提供开放源平台,低收入国家可以不重新发明车轮而加以改造。

促进地方领导和政策宣传

可持续性最终取决于强大的地方领导和政治意愿。 援助组织应该优先考虑加强地方精神卫生倡导者、专业协会和民间社会组织游说本国政府的能力。 这包括培训地方研究人员创造出能说明国家优先事项的证据,支持制定国家精神卫生战略,资助LMIC代表参加全球精神卫生论坛。 当地方领导人拥有议程时,他们更有可能分配国内资源,执行禁止精神卫生保险歧视的均等法律等政策。

长寿基金筹资

国际社会必须摆脱短期项目周期,转向提供可预测的多年资金的长期融资工具,以成功的全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金为模式的心理健康基金提案已经获得推动,但资金仍然没有着落,在过渡期间,双边捐助者可以将心理健康纳入更广泛的卫生系统,加强赠款和债务减免协议,同时,低收入国家本身必须逐步增加国内卫生预算,为心理健康分配公平的份额,通过基于成果的筹资和卫生融资技术援助,这一援助可以激励心理健康进程。

结论:呼吁持续承诺

国际援助已经显示出它促进低收入地区精神保健服务真正改善的潜力。从在津巴布韦提供治疗的祖母到在偏远尼泊尔村庄提供护理的社区保健工作者,有证据表明,可扩展的、适合具体情况的干预能够缩小治疗差距。 然而,这些成果仍然脆弱,取决于捐助者的持续关注和更明智的战略。 不转向长期、系统强化的办法,优先处理当地所有权和融合,过去20年的许多成功都有可能丧失。 前进的道路不仅需要更多的资金,而且需要更深入地致力于伙伴关系、耐心和创新,从而使精神保健成为不是富人的特权,而是所有人的权利。