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地方治理在保护社区健康方面不可或缺的作用
COVID-19流行病期间,世界目睹了一个严峻的现实:公共卫生的前线不是在遥远的首都或国际总部,而是在市政厅、郡卫生部门和组成地方治理的邻里诊所。 当卫生危机发生时,地方政府负责组织检测场所,交流安全准则,与学校和企业协调,确保最弱势的居民得到护理。 这一经验突出表明了公共卫生专家早就了解的真相 — — 地方治理是构建一个具有弹性、反应迅速的公共卫生系统的支架。
地方政府往往是第一个发现新威胁的,动员资源的速度最快的,也是他们社区最信任的使者。 然而,他们的工作常常资金不足、人手不足、在国家政策辩论中被忽视。 为了维持和改善公共卫生标准,我们必须了解地方治理是如何运作的,它面临的巨大障碍,以及能够将其从薄弱环节转变为预防和应对的动力库的战略。
界定公共卫生的地方治理
公共卫生领域的地方治理是指社区通过何种结构、程序和机构来做出保护和增进健康的决定并采取行动。 它不仅仅是地方政府机构,而是包括民选官员、任命的卫生官员、社区理事会、非营利伙伴和公民志愿者,共同塑造卫生环境。
地方政府和州政府制定了广泛的条例,如食品安全标准或疫苗许可,实际执行和适应是在地方一级发生的。 人口稠密的城市地区的城市卫生局可以优先考虑高层建筑的疾病监测和卫生,而乡村的县卫生局则可以侧重于水质和获得初级保健的机会。 这种灵活性使得地方治理能够根据每个社区独特的人口、地理和经济现实制定干预措施。
各地公共卫生的正式权力因国家而异。 在美国,许多州通过诸如家庭规则条款[之类的法律将权力授予各州和城市,而在其他国家,地方政府根据国家授权运作,但在执行中保留很大的酌处权。 始终不变的是决策者与他们所服务的人相邻,这促进了问责制和反应能力。
地方公共卫生系统的核心职能
地方政府在公共卫生方面的关键作用可以分为三个核心领域:评估、政策制定和保证。 由“”CDC基本公共卫生服务[ 确立的这些职能为评估和加强地方能力提供了一个框架。
评估和监督
当地卫生部门通过数据收集、流行病学调查和生命记录来监测其社区的健康状况。 它们进行从食物传播疾病集群到流感暴发的疫情调查,并跟踪慢性病的流行情况。 没有这种地方监测,国家数据将过于粗糙,无法发现流行病的早期信号,也无法识别特定街区的弱势人群。
政策制定和执行
地方政府制定直接影响日常生活的法规:防止铅接触的建筑法规、减少食物传染疾病的餐馆检查规程、呼吸道暴发期间的遮掩任务、限制学校附近烟草或酒精销售的分区法。 执法机制——例如对违反卫生设施的行为处以罚款或关闭不符合安全标准的企业——主要由地方检查员和卫生官员执行。
服务和获取的保证
保障意味着确保基本保健服务的提供、可获得和可接受的质量。 地方政府开办社区诊所,实施母婴保健方案,与医院协调应急准备,并通过学校和公共运动提供健康教育。 地方政府还将居民与保险方案和社会服务联系起来,以解决住房、营养和运输等健康的社会决定因素。 地方政府在提供健康服务时,必须提供健康服务。
成功的故事:有效的地方治理看起来如何
在世界各地,许多地方政府都表明,政治意愿、社区参与和明智的资源分配是有可能做到的。
路易斯维尔市公共卫生和福利局将分散的医疗服务整合为提供初级保健、牙科服务、行为健康和药房的社区综合保健中心,从而将位于肯塔基州路易斯维尔的社区保健中心
] , 将护理系统转变为一个屋顶下的综合社区保健中心,从而减少了急诊部门的访问,改善了低收入居民慢性病的管理。 该部门还部署了流动医疗单位,以覆盖无家可归的人口和农村地区,展示地方政府如何在砖石区和绿地诊所之外进行创新。
印度喀拉拉邦的疫苗接种运动[
喀拉拉邦地方政府(panchayats)成为印度最有效的COVID ⁇ 19疫苗接种运动的支柱。 当选的村委会确定了符合条件的个人,安排了老年人的交通,利用当地媒体打击犹豫不决,并在社区大厅举行了疫苗接种营。 这一基层动员在成年人中实现了90%以上的第一剂接种覆盖率,远远超过全国平均水平。 关键在于他们在当地领导人中的信任度以及地方政府根据当地风俗和语言调整国家指导方针的能力。
纽约的烟草管制
纽约市的卫生局长期以来率先推行地方烟草条例,从将最低年龄提高到21岁,到限制烟草制品,到在零售店实施图示警告。 这些地方政策往往比州或联邦措施更具有攻击性,导致成人吸烟率大幅下降。 成功表明地方政府可以作为政策实验室,测试后来成为大管辖区典范的大胆干预。
破坏地方努力的持久挑战
尽管存在这些亮点,但公共卫生领域的地方治理仍面临系统性挑战,这些挑战阻碍其效力和可持续性。
长期资金不足和资源匮乏
在许多国家,地方卫生部门都以低调的预算运作。 2019年全国州市卫生官员协会的一项调查发现,在过去的五年里,美国半数以上的地方卫生部门减少了工作人员。 当预算削减时,首先要实施的方案通常是预防和外联 — — 也就是预防危机开始前的活动。 资金不足导致依赖短期赠款、分散服务以及使长期规划几乎无法实施。
政治不稳定和领导才能更替
地方卫生主管和市长都为民选机构或选民所喜悦,而高更替率会破坏连续性。 新政府可能放弃前身开始的循证计划,用政治任命取代有经验的公共卫生专业人员,或将健康置于优先位置,以利于经济发展。 这场大流行期间蒙面任务和疫苗需求的政治化生动地说明了一个社区的健康能够多么快地成为政治足球。
数据和证据能力有限
许多地方卫生部门缺乏技术基础设施和统计专业知识来有效收集、分析和使用数据。 没有强大的数据系统,它们无法识别哪些街区哮喘发病率高,哪些亚人群缺少疫苗接种。 它们被迫依赖传闻证据或过时的国家报告,削弱了它们高效分配资源和向资助者展示影响力的能力。
公众参与和信任差距
即便设计最好的地方卫生计划也失败了,如果社区不信任信使的话。 历史上的不公正 — — 如Tuskegee梅毒研究或强迫绝育 — — 也给公共卫生当局,特别是黑人、土著和其他边缘化群体造成了深刻的怀疑。 建立信任需要持续、透明的沟通、文化谦卑和有意义的社区参与决策,所有这些都需要很多地方政府所缺乏的时间和资源。
加强公共卫生地方治理的战略
应对这些挑战需要多管齐下的办法,赋予地方政府权力,同时向它们提供取得成功所需的工具和支持。
投资于可持续和灵活供资
与其依赖不稳定的绝对赠款,政府应该建立专门的当地公共卫生基金,其拨款公式与人口需求、贫困水平和卫生成果挂钩。 这些机制提供了稳定性,并允许卫生部门规划多年计划。 慈善组织也可以发挥作用,提供能力建设赠款,但不会规定狭隘的产出。
建设数据基础设施和分析能力
本地卫生部门需要现代化的信息系统,能够整合医院、实验室、学校和社会服务的数据。 基于云的平台、互操作的电子健康记录以及流行病学和生物统计学培训可以将原始数据转化为可操作的情报。 与学术机构的伙伴关系可以提供低成本的分析支持,并帮助开发向决策者和公众通报风险的仪表板。
促进社区参与和创造
有效的地方治理将社区视为伙伴而不是被动接受者。 由居民、社区组织和历史上被排斥群体代表组成的咨询委员会应该对预算优先事项和方案设计产生真正的影响力。 参与性预算编制、社区健康需求评估和公民陪审会等工具可以建立信任并确保干预反映当地价值观。
加强跨部门伙伴关系
公共卫生并不仅仅是卫生部门。 地方政府应该与住房当局、交通机构、校区和经济发展办公室建立正式的伙伴关系。 比如,城市规划部和卫生部之间的联合举措可以确保新的负担得起的住房开发包括绿色空间、步行道路和靠近杂货店 — — 解决结构性肥胖和心理健康问题。
保护公众健康不受政治干扰
为了避免党派循环的卫生决定,地方政府可以采取公共卫生法案,赋予卫生官员固定的条件、明确的法律授权和独立的预算。 透明度要求 — — 如发布卫生命令背后的证据和举行公开听证会 — — 也可以加强合法性。 在紧急情况下,应该预先制定宣布地方卫生紧急情况和与州和联邦机构协调的明确协议,以便政治不会拖延拯救生命的行动。
前进之路:适应新出现的威胁
公共卫生领域地方治理的未来必须面对新的和日益严峻的挑战:气候变化、抗微生物抗药性、年轻人的心理健康危机以及该流行病所暴露的持久不平等。 地方政府处于这些威胁的前沿,需要不断演变。
气候变化带来了更频繁的洪水、热浪和病媒传染疾病。 地方卫生部门必须将适应气候变化纳入其工作的方方面面 — — 从监测热病到确保灾害计划保护慢性病患者。 比如,沿海城市已经在部署抗御能力官员,他们跨卫生、应急管理和环保部门工作。
健康公平要求刻意关注造成不利条件的结构。 地方政府可以采取“健康在所有政策中”的做法,要求对所有拟议的立法——无论是交通、住房还是教育立法——进行评估,评估其健康公平影响。 一些城市,如巴尔的摩,已经建立了健康公平基金,将税收的一部分用于历史上已经无投资的街区。
技术将继续重塑公共卫生。 远程保健、远程监测和移动应用可以将地方卫生部门的覆盖范围扩大到家庭和工作场所。 但是,必须慎重地运用这些工具,避免数字鸿沟的扩大,特别是老年人和低收入家庭之间的鸿沟。 地方政府应该与图书馆、社区中心和校区合作,提供互联网接入和数字扫盲培训。
结论
地方治理不仅仅是一个方便的行政管理层 — — 驱动公共卫生标准的引擎,特别是在危机和常规护理时期。 该流行病告诉我们,最有效的公共卫生对策是那些最接近人民、对其需求负责、并且足够灵活以适应当地条件的应对。 然而,这一引擎往往被削弱和忽视。
为了保持和改善公共卫生标准,我们必须投资于地方卫生部门,保护他们的自主性,让他们掌握现代数据工具,并深入地融入他们所服务的社区。 各国的健康取决于当地治理的实力。 当地方治理失败时,公共卫生就失败;当公共卫生繁荣时,整个人口就会繁荣。 下次出现健康威胁时,无论是新病毒、热浪还是绝望的流行,首先要衡量地方政府是否做好了应对准备。