聯邦法律與州政策之間的關係代表了美國聯邦制度的核心緊張,特别是在醫療领域。 聯邦立法规定了广泛的國家目標和最低标准,而州政府保留了执行、补充或在某些情况下抵制這些指令的重要權力。 這種动态产生了一團亂的醫療政策,在各州之間都大不相同,影響了從保險覆盖范围和提供商报销到公共醫療緊急預備和病人隱私等所有事情。 了解聯邦法律的形成和由州級決定的形成,是掌握美國醫療制度目前和未来運作的必由之道所關鍵。 這篇文章研究了聯邦法律影响州醫療政策的机制、由此而來的不平等以及目前對華盛頓和州醫療制度權平衡的爭議。

了解保健方面的联邦主义

美國的聯邦主義在全國政府和50个州政府之間分配了權力。憲法授予國會一些權力,例如管理州際商業、稅務和花費以享受一般福利的权力。這些權力為醫療、醫療援助和低廉醫療法等聯邦醫療立法提供了宪法基础。 与此同时,第十修正案保留了所有未明确授予聯邦政府的权力,包括傳統警察權以保護居民的健康、安全和福利。 兩重國權意味各州可以而且确实制定了自己的醫療保險、醫療執照、公共卫生倡议以及醫療设施运作等法律。

醫療制度是合作聯邦主義的典型例子,兩層政府通常通过有条件的資金和政府间合作共同負責。 例如,醫療援助是聯邦政府制定广泛的資金和利益标准,但各州管理方案,并有弹性在联邦限制下设计自己的醫療制度。 相类似,ACA的保險市場改革為保險建立了聯邦最低标准,但各州仍繼續管理自己的保險市場,實施消费者保護,并經營自己的醫療保險交易所。 这种相互作用可以讓人有所创新,州政府實施新的支付模式或擴張,但也可以造成分散,如醫療援助擴張決定和全國無保费率的相差很大。

歷史事件一再試驗了聯邦主義在醫療方面的界限。 例如,1965年建立醫療保障和醫療援助基金大大扩大了聯邦的作用,但医疗援助基金的实际管理被故意留待各州。 最近,ACA的個人授权被维持為國會在全國獨立商聯盟诉塞貝利烏斯[(2012)]案中的税收權柄。 但法院也裁定,聯邦政府不能因取消所有现有的醫療援助基金而懲罰那些選擇退出ACA的醫療援助基金扩张的州,而這項決定有效地使醫療援助基金可以選擇擴張。

影响州保健政策的联邦主要法律

許多重要的聯邦法规都深刻改變了州治療政策的面貌。 这些法律為醫療的覆盖范围、消費保護和供應者標準建立了底線,同时也建立了州治的灵活或阻力机制。

《负担得起的照料法》

ACA是自2010年颁布以来最广泛的聯邦醫療改革。 ACA要求各州要么自行開交,要么违约于聯邦協助的交換。 截止2025年, 18个州和哥伦比亚特区都自行開交, 而其余各州都使用聯邦平台。 此外,ACA的醫療援助擴張是40个州和哥伦比亚特区所選取的[NFIB v. Sebelius 的醫療援助擴張, 已通過了40個州和哥伦比亚特区的醫療協助 , 留下10個州沒有擴張。 这一拼接合的工造成了覆盖率的鸿沟:非扩张州的成年人常常陷入了「補銷差距 」 , 而他們的收入對傳統醫療來說太高,對補償換計劃來說太低。

医疗援助和CHIP

醫療援助(Medicaid)成立于1965年,是聯邦與州合營的一個方案,為低收入者、有孩子的家庭、孕期婦女、老人和殘疾者提供醫療保障。 州必須遵守聯邦最低資格标准,并提供某些强制性福利(如住院醫療、醫療、护理设施),但他們有很大的權力可以涵盖可選擇的人口和服务,以及制定供應者的支付率。 1997年成立的兒童健康保險方案(CHIP)也提供聯邦的配套基金,以涵盖那些收入过高但低于州定限的家庭中的儿童。 兩項方案都需定期重新授權,并修改聯邦的配對率(FMAP),這會影響州的预算決定和方案資格。

《健康保险可携带性和问责制法》

私隱法規规定了保護個人可辨識的保健信息的国家标准, 取代了弱小的州法律, 但允許各州保持或制定更嚴密的保護。 國家利用這條灵活性, 通過法律, 要求患者在披露某些敏感記錄( 如心理健康、愛滋病等) 上取得更多同意。 私隱法行政簡化法規定了统一的電子交易标准, 國家必須將此標準纳入其醫療援助和公共卫生資料系統。 違法的懲罰可能很嚴重, 激励國家投資於遵守性基礎。

医疗保险

醫療協助(Medicare)是全聯邦的一個方案,涵盖65岁以上及某些残疾的年輕人,它并不直接涉及州政府。 然而,它深刻地影響了州醫療政策。 例如,醫療協助的支付率(尤其是醫院和醫療服務)是私人保險人的基准,而且常常是實際上的标准。 州政府也依靠醫療協助(Medicare)來涵盖兩項人(那些符合醫療協助和醫療協助),减少州長期醫療和醫療費支出。 此外,醫療協助的豁免和示范项目(例如负责任的醫療組織)可以和州醫療協助方案合作实施,促进醫療協助的革新。

其他有影响的聯邦法律

新的聯邦法律規定了國家的醫療政策。[《紧急医疗和劳动法》要求那些加入醫療協助的醫院提供緊急醫療,而不管病人的保險状况或支付能力如何,都需為政府资助的安全网醫院提供重擔。2009年的[HITECH法案提倡通过金融刺激手段采用电子醫療記錄,各州也用自己的健康信息交流倡议來补充。《提供医療保护和可付得起的医療法》还包括了质量衡量、基于价值的购买和预防舞弊等条款,而各国必須把这些条款纳入其监督活动中。最后,《21世纪醫療法》(2016)]旨在加速醫療品的發展,并包括了互操作性以及阻擋州醫療機構的信息。

醫療援助擴張的分別: 聯邦緊張的案例研究

美國醫學院的醫學援助擴張是聯邦對州政策影響力最嚴重且最有爭議的例子。 醫學援助擴張的條件是所有收入在聯邦貧困水平或低于138%的成年人,联邦政府最初承担新合格入學者的百分之百的費用,到2020年逐步降低到90%。 醫學援助擴張的國家的未保率大幅降低,预防性护理利用率提高,醫院的未補償醫療費用費降低。 例如,聯邦基金的一项研究發現,在2013年至2017年期间,未保的成年人的擴張率下降了30%,而非擴張州的下降率下降了5%。 此外,其擴張率也與糖尿病和心血管疾病等慢性病的改善效果以及死亡率降低有關。

反之,10个州的覆盖范围差距更大,而那些尚未扩大的州主要集中在南部和中西部。 根据Kaiser家庭基金會,非扩展州的大约190万非老年成年人陷入了覆盖面差距,收入太少,不足以享受ACA补贴(补贴起始于100%的FPL ) , 卻超出了其州最低的醫療援助收入限度(通常在50%的FPL以下,对于无孩子的成年人 ) 。 这些人往往没有负担得起的医療保障方案,导致医疗负债率更高,护理延迟,以及可预防的住院。 美國的醫院因得不到补偿而承受了更大的财政负担,一些农村的醫院也因医疗援助的报销而更低而关闭。

擴張的決定是政治性的和經濟性的。 一些州,如愛達荷州和內布拉斯加州,尽管立法反對,但還是以成本問題为由,以投票方式擴張。 德克薩斯州和佛羅里達州也坚决反对擴張,尽管联邦政府的分摊率是90 % , 以及他們認為是超额支付的意识形态上的反對。 數個州采取了其他方法:阿肯色州得到了免費使用醫療援助基金购买私人交易保險;印第安納州的擴張包括健康储蓄帳戶和保費;犹他州的部分擴張只包括100%的FPL。 根據《社会保障法》第1115条,這些免費条款说明了另一層的聯邦商議,如醫療中心(CMS)必須批准,并规定了工作要求或保费等条件,但法院已阻止了許多工作要求的免除。

聯邦醫療管理条例的影響

美國的醫療服務是政府所應承担的。 除了主要立法之外,大量聯邦管理条例直接塑造了州醫療工作。 這些条例常常规定了各州必须实施的关于质量、安全和隱私的最低标准,同时允许各州施加附加要求。 例如,醫療保險和醫療援助的CMS條件规定了醫院、养老院、家庭保健机构和其他提供者的标准。 州政府负责調查和證明遵守;不遵守聯邦标准可能导致资金的终止。 这使得联邦政府有權力强制推行國家质量基准,但也使州醫療机构承担行政成本,而州醫療院可能缺乏資源。

另一重要方面是醫保管理。 ACA要求保險商在個人和小群市中支付基本健康福利,但各州有自主权去确定究竟包含哪些福利。 因此,基本健康福利因州而异;例如,有些州规定不孕症治療、减重手術或自閉症治療的覆盖范围,而其他州則不包含。 相类似,聯邦醫療損失率規定(MLR)要求保險商在醫療报销和質素改善上至少花80%(個人/小群)或85%(大群)的保费,但州保險部實施这些规定并監督治消费者的抱怨。

病人的隱私和資料安全仍然是一團糟。 HIPAA的隱私規定是全国性的,但各州都制定了更多基因信息(GINA),心理健康记录和HIV/艾滋病狀態的保护。 与此同时,HITECH法案的违约通知規定要求被包圍的实体通知個人、HHS,有时是媒體的資料違法。 许多州都有违约通知法,规定了更严格的時間或報告要求,給多國提供者造成了遵守規定的負擔。 此外,21世纪的《指南法》禁止信息規定了干扰電子交流健康信息的做法,迫使州醫療援助机构确保自己的系統符合互操作性标准。

正在進行的辯論: 國家權利與聯邦監督

美國的醫療政策中,州權和聯邦監督之間的緊張是常年存在的問題。 州治的支持者認為,地方政府更有能力应对其人口的独特人口、经济和文化条件。 州治的俄勒冈州协同护理組織(CCOs)等州治療醫療援助組織的成功實驗,整合了身体、行為和牙醫的护理,并实现了成本节约和质量的提高。 州治的實驗也充任民主實驗室,試驗那些可能後來被全國采纳的政策 — — 例如,麻薩诸塞州2006年的保健改革法是ACA的典范。 此外,州治的創新避免了在城乡环境中或不同人群中都可能不起作用的一刀切的聯邦任務的風險。

反之,支持聯邦監督的人們認為,把醫療權交給各州會使不平等永久化,甚至更形恶化。 美國的醫療結果因州而异:在密西西比州,预期寿命介乎75歲,夏威夷和加州,80多歲;婴儿死亡率和慢性病流行率也暴露了鲜明的地理鸿沟。 只有强有力的聯邦作用才能确保提供一致的最低限度的保護,例如保障获得緊急护理、禁止基于原有条件的歧视以及养老院的质量标准。 聯邦監督在全國公共卫生緊急事件期间尤其重要,如COVID-19大流行所顯示的,州不同反應导致了测试、疫苗分配和減輕化措施的缺口。 聯邦的資助和協助對各州的能力和公平分配至关重要。

法規上關于醫療聯邦主義的爭議很普遍。 法院在從堕胎的覆盖范围限制(Hyde修正案与州預算的相互作用)到ACA的個人授权和醫療援助擴張的合宪性等一系列議題上都做了权衡。 最高法院2012年的裁決確認ACA的醫療援助擴張不能被強制保留了重要的州裁量權,但後來的裁决,包括King诉Burwell(2015年),在所有州都支持保值稅抵免,常常重申联邦政府有權力制定和资助醫療方案。 這種司法面貌使那些想計劃未來的州一直保持不确定性。

案例研究:州对联邦法律的答复

透過各個州如何應對聯邦醫療法,

加州:擴展式方法

加州一直推動著聯邦醫療政策的邊界。 加州早期和大力地拓展了醫療援助(Medi-Cal),包括從2020年起(至26歲)向無證的青壮年和2024年所有低收入无證成年人提供醫療保障,完全由州政府出资。 加州也經營了自己的醫療保險交易所(Covered California),它一直是全國的推广和招生模範。 2023年州立法制定了公共選擇方案(Covered California for Small Businesses), 并制定了通过州內的藥物資库降低處方藥成本的目標。 加州的管制框架还包括严格的網路充足要求和超過聯邦標的意外收費。 这些行动反映出全國內的醫療保障和花州資源達此目的的深度承诺,常常與聯邦對移民身份的限制相矛盾。

德州:抵抗模式

相形之下,德克薩斯州是全國未保保險率最高的州之一(截至2023年,超过18% ) , 主要原因是該州拒絕在ACA下擴張醫療援助。 尽管立法努力一再,而且有些地方領袖也支持兩黨,但擴張仍在政治上站不住腳。 德克薩斯州也依靠联邦便利的交流,而不是建立自己的交流。 州政府注重其他方法:加强有先前(ACA之前)病情的个人的高风险集團,在社区保健中心投资,在有限的醫療援助方案內推行基于价值的支付改革。 然而,由于不擴張,很多农村醫院被迫关闭,州在包括孕产妇死亡率和慢性病管理等很多保健成果上排名不高。 德克薩斯州的方法说明了如何利用州主权來抵擋聯邦政策优先權,即使以数百万人得不到醫療的代價。

俄羅斯聯邦框架

紐約的另一個道路是:利用聯邦豁免和州創意,把覆盖面扩大到联邦法律要求的范围之外。 比如,紐約的醫療援助方案是全國最慷慨的,包括長期服務和支持的覆盖面、個人护理和行為健康。 州內經營自己的交易所(NY State of Health),并率先實施ACA的基本健康福利,增加了不孕症治疗和助聽器等任務。紐約也使用交付制度改革的奖励性支付(DSRIP)豁免,以通过全州性服務提供系統重组醫療援助。 此外,在州內的1332豁免(State Innovation Waivers)下,紐約探索了重新保險方案,以穩定单个市費。 這些策略表明州如何可以采取基本聯邦框架,并在此基础上建立更廣泛的覆盖面和更加集成的护理。

佛羅里達:部分與放棄者一起收養

佛羅里達州沒有擴大醫療援助,但以其自身的条件接受了聯邦醫療援助政策的其他方面。 州內的醫療援助優惠性計劃(通过管理下的护理組織),並獲得了豁免,可以將醫療援助方案重组成一個完全管理下的护理系統。 佛羅里達州也經營了一個聯邦便利的交流,但追求有限的再保險以降低保費。 州內一直积极参与1115年的免費程序,寻求工作要求和保费援助方案的批准,尽管大部分工作要求的努力都在法庭上被阻擋。 佛羅里達州的做法反映出更偏好以市场为基础的解决方案,也反映出不愿扩大傳統待遇的資格,而仍利用聯邦基金管理下的护理和再保費。

COVID-19大流行的教訓

COVID-19大流行比以往更試驗了聯邦與州之间的协调。 聯邦政府援引了《公共卫生服務法》,發表了《公共卫生緊急事件宣言》,在醫療、醫療援助和私人保險中發起了灵活性,包括醫療援助的连续入保(即"连续保保")和州醫療援助方案的提高聯邦匹配率(在FMAP中增加了6.2个百分点 ) 。 美國政府也努力在實施自己的測試、疫苗、面具授权和關閉商政策的同时,采用了這些灵活性。 結果是,在尊重州自治的同时,又造成混亂和低效。 拜登政府後來發行了一系列管制行動,包括拟议的醫療保險市穩定規則,以及防止在PHE解風中失去保險率,表明聯邦在危机管理中仍然占据主导地位。

聯邦法律對州政策的未来影響

聯邦與州政府醫療政策之間的關係將因應政治面貌的變化、金融壓力和新出现的健康挑戰而繼續發展。 未來十年中,幾種趋势可能會成形。

聯邦政策可能會有變化

國家選舉的結果會對州選舉有重要影響。 未來的政府可以通过公共選舉甚至全民醫療保障來追求全民医療,这将极大地压缩州自治。 相反,更保守的政府可能通过取消醫療援助或豁免,使州得以强制要求工作、支付保费或设计替代的保險模式,而给予州更大的灵活性。 正在进行的關于聯邦債務限制和預算赤字的爭論可能促使州政府降低醫療援助的相對率或降低保费补贴,迫使州或承担成本,或降低保费。

新出现的公共健康挑战

下一個公共保健危機(不管是传染病、阿片流行、气候影響或精神保健急增)將再次考驗聯邦合作的效率。 COVID-19的經驗可能要求建立更集中的公共卫生制度,包括强制性的聯邦數據收集與監控标准,或者在聯邦金融支持下更強大的州自治。 慢性病和老化人口的负担將使醫療和醫療援助更加沉重,促使人們就各項計畫的激励措施進行更深入的對話,例如通过聯邦协调健康照料局(FSSA)的行動,整合醫療和醫療援助,以將兩者合適合的受益人纳入到合適合的醫療。

国家引導的革新

美國政府會繼續實驗新方式:加州在州一级建立單人付費制度(SB 770 用于统一的醫療集资制度)的努力面临巨大的障碍,但其他州可能追求公共選擇或提供商的费率制定。 联邦和州决策者已经在推進基于价值的支付模式,如负责任的护理组织和捆绑支付。 美國可以爭取豁免以試驗新模式,比如俄勒冈州醫療援助的示范,以將住房和营养與保健相配合,或者馬薩诸塞州提出的醫療援助擴大以包容移民。

法律和宪法角逐

根據美國法律, 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府也開始在國民政府中扮演重要角色。 美國的國民政府將在國民政府中扮演重要角色。

結 论

美國的醫療政策是全國的。 聯邦法律對國家醫療政策的影響是深刻的、多面的,且在不断变化。 從醫療援助的擴張和保險市場改革到质量标准和公共卫生緊急反應,聯邦方向和州裁量權的相互作用都為創意和不平等的風險提供了機會。 理解這項關係对于教育家、學生、决策者和公民來說至关重要。 人們在尋找美國醫療系統的複雜性。 由于政治、人口、科技和意外的危机的推动下,州和聯邦角色之间的对话仍然將是核心,以确保医療是可及的、可承受的、公平的。 最终的挑戰不在于在州監控或聯邦監管中做出選擇,而是在设计一個灵活的制度,利用政府各層的优势,同时防范留下太多的零散。