外援从根本上重塑了撒哈拉以南非洲的公共卫生格局。 在过去三十年中,双边捐獻者、多边组织和私人慈善家大量流入的資源,促使本大洲三种最致命的疾病:愛滋病、疟疾和结核病的死亡率和发病率大幅下降。 投資规模是歷史性的。 總統的愛滋救急計畫(PEPFAR)和全球防治艾滋病、肺结核和疟疾基金等方案,把數百億美元引向了治療、预防和醫療系統的強化。 結果不可否认。 數百萬人的生命被拯救。 1990年代,在最受災國家中暴跌的预期寿命,已回升至最高。

外援在非洲健康中的作用既非簡單又非普遍。 大型疾病專案的建立引入了一套复杂的動力,常被稱為「垂直與水平」的辯論。批判者認為,大量援助流可以造成依赖性、扭曲當地的優勢,並破壞他們要支持的脆弱公共保健系統。貪腐、治理薄弱以及傳達到偏远人群的后勤障碍等挑戰限制了援助金的影響。 全球健康界展望未來,重心正在從捐助者推动的慈善模式轉變成合作伙伴、可持续性和地方所有制。 非洲防治传染病的戰程是令人難以思索的進展、持久障碍以及世界如何对待全球健康的关键而持續演化。

歷史背景:從亞爾瑪·阿塔到愛滋危機

近代全球衛生援助非洲時代在20世紀後期開始成形。1978年的《阿爾瑪·阿塔宣言》定下了宏大的目标,即「到2000年人人享有健康」, 确立了初级醫療為中心策略。 然而,1980年代和1990年代的經濟危機和结构性調整方案严重削弱了全大陸的公立衛生系統。 政府被迫減少了在衛生基础设施、訓練和薪水方面的支出,造成真空,使衛生系統脆弱、資源不足。

艾滋病毒/艾滋病流行在1990年代的爆炸暴露了這一點的全貌。 在博茨瓦纳、辛巴威和南非等國家,预期寿命下降了20年或更久。 人和经济的損害是灾难性的。 危機的嚴重性使公共保健基础设施的削弱不堪重負。 非洲沒有任何治療方法;那些正在把艾滋病從死刑變成西方可控制的慢性病的抗反轉录病毒藥物,非洲政府和病人都無法控制。

美國政府於2001年舉行了一次艾滋病毒/艾滋病特別會議, 宣佈全球疫情。 2002年, 全球基金成立, 作為一個新型的多項資源集結机制, 旨在集中資源, 指引他們與愛滋、结核病及疟疾抗爭。 2003年, 喬治·W·布什总统宣布了PEPFAR, 一项150億美元、5年的計畫, 成為歷史上專屬一項疾病的最大國際醫療計畫。 這些計畫不只是資金机制, 它們建立了全新的藥品采购、分配和病人監控系統, 通常與現有的政府醫療服務相平行。

疾病:援助的影響

外國對非洲的大部分醫療援助都投向三大传染病,

艾滋病毒/艾滋病:從大屠殺到慢性病

艾滋病流行高峰期,撒哈拉以南非洲的艾滋病毒/艾滋病危機被描述為大屠殺。 2003年,非洲大陆只有不到5万人能够获得抗反转录病毒疗法。 2022年底,主要得益于艾滋病预防、治疗和康复方案以及全球基金的工作,有2 000多万人接受救生治疗。

艾滋病署的「95-95-95」目標是確保95%的愛滋病患者了解自己身處的狀態, 95%的被确诊者正在接受治療, 95%的治療者已經抑制了病毒的负荷。 包括博茨瓦那、埃斯瓦蒂尼和盧安達在内的非洲國家已經達到這些宏大的目標。

由外援资助的特定策略是取得這項成功的关键。 男性割礼的分布在高流行國家大幅擴張, 使艾滋病毒的傳染率降低至60%。 幫助性工作者、男男性行为者和注射毒品者等主要人群的方案日益精密。 尽管有如此進步, 仍然存在巨大的挑戰。 南部非洲少女和青年女性的感染率仍然居高不下。 污名和歧视仍然阻礙著重要人群获得服務。 隨著危机的緊急期期發展到長期的、慢性管理期,捐助疲劳的風險也越来越大。

疟疾:与古老的殺手的長期搏鬥

疟疾仍是非洲五岁以下幼儿死亡的主要原因之一。數十年来,防治疟疾的工作资金严重不足。1998年推出的减疟合作以及全球基金和美国总统疟疾倡议的建立,极大地改變了筹资前景。自2000年以来,全球防疟投资拯救了1 170萬人的生命。

由外援供资的核心干预措施是牢固的,而且非常有效。 [

  • 根據世界衛生組織的《世界疟疾報告》, 非洲疟疾死亡率自2000年以来已下降逾50%。 但近年來, 許多國家已濒临消亡。 情況已停止。 蚊子的杀虫剂抗药性以及寄生蟲的抗藥性都呈嚴重威脅。 2021年, 世卫组织批准了第一個疟疾疫苗, RTS, S/AS01, 該疫苗目前正在试点國家推出。 另一個更便宜的疫苗, R21/Matrix-M, 也已經获得批准。 增加這些疫苗, 以及經驗的预防和治疗工具, 将是醫療援助的下一個主要挑戰。

    结核病:最古老的流行和MDR-TB的挑戰

    肺结核是世界上最致命的传染病,每年有150多万人死亡。 肺结核常常被HIV和HALT所蒙蔽,但在非洲仍然是严重的危机,约占全球病例的25%。 肺结核和HIV流行的交集尤其致命;肺结核是HIV患者死亡的主要原因。

    外援是治療非洲结核病的關鍵。 全球基金是结核病方案最大的外部基金,提供绝大多数的國際醫療及预防資金。 世界卫生组织的直觀治療、短期治療(DOTS)策略及其後继者「制止结核病策略 ” , 提供了國家方案的框架。 扩大GeneXpert 诊断機的规模,在不到兩小時內就能诊断出结核病和測出抗性,是一大进步,主要靠援助來提供。

    抗TB的反應最大的挑戰是多藥耐久TB的增強。 抗久耐久TB的治療是長、貴、有毒的,需要數月的日常注射和多藥。直到最近,MDR-TB的治療率仍然很低。 開發和引入更短、全口服的藥方,如BPAL 藥方, 已使治療革命化, 但在许多非洲國家,由于成本和注册不足, 取得這些新藥仍然有限。 發展TB的人数与被诊断和治疗的人数相差很大, 是又一個嚴重的問題。 關閉结核病的治療需要大量增加,而這非常需要持久的投資。

    挑戰和爭議:援助的另一方面

    對於非洲傳染病的外援模式, 其成功也遭到嚴重而持久的批評。 爭議的不是是否提供援助,而是如何提供最有效、最可持续的援助。

    垂直對水平辯論

    最重要的批評是全球衛生計畫的結構。 專門資源流、供應鏈、管理架构等「Vertical」方案都是针对疾病, 專門資源、供應鏈、管理架构。 「Horizontal」方案旨在增强整体衛生系統。 包括Laurie Garrett等知名的衛生人士在内的批判者認為, 大型垂直方案會扭曲國家的優點, 建立平行的系統, 耗盡一般的初级醫療資源。 支持者認為, 垂直方案能取得可衡量的、快速的成果, 而且實際上可以建立基礎資源及訓練員, 强化衛生系統。 現實際性很複雜。 問題是設計垂直方案,有意投資於水平能力。

    依赖性和可持续性

    人們一直擔心外援會造成依赖性。 當「援助援助计划」或「全球基金」的支援规模恢復時會發生什麼? 許多非洲國家的國內衛生資金仍然很低, 遠低于《阿布贾宣言》的GDP的15%。 有些政府迟迟不承担方案成本, 期待援助者能无限期地繼續。 確保由捐助人融资向國內所有制平稳过渡是关键且常未解決的挑戰。 《援助有效性巴黎宣言》的核心原则「國家所有制」概念, 常常被證明是實際上很難實現的。

    治理和腐败

    大量資金流入監督不力的系統,是浪費和貪腐的良方。 全球基金的赠款和其他援助項目中,有許多有案可查的貪腐案例,其中毒品被偷、鬼工被付錢、合同被授予政治盟友。 尽管PEPFAR和全球基金都加强了他們的監督和问责机制,但貪腐仍然是确保每美元都能送到预期受益者的一大障碍。 健康信息系统薄弱和供应链管理能力有限也導致了重大效率低下,如毒品库存短缺和药品过期。

    知识产权和获得药品

    專利性药品的高成本是艾滋病危機中的核心問題。 建立全球基金部分是應付提供可负担得起的抗反转录病毒药物的需求。 2001年《多哈涉贸知识产权协议和公共卫生宣言》所推动的非专利药品的使用使治疗成本從每年每名病人1萬多美元大幅降低到100美元以下。今天,MDR-TB和丙型肝炎的新型药品以及COVID-19疫苗和治疗的定价仍在爭取。 争取获得可负担得起的药品仍是外援和全球健康倡导的核心功能。

    援助的未來:革新、公平和主人翁精神

    全球健康面貌正在迅速改變。 COVID-19大流行暴露了各地的衛生系統的脆弱,凸显了全球疫苗、诊断和治疗手段的不平等性。 外援的新模式正在出現,它强调抗御力、本地制造和可持续融资。

    建立具有抗御力和公平的保健制度

    外界普遍同意,只注重特定疾病是不够的。 外援的未來在于加强醫療系統的結構:資源、劳动力、信息系统、供應鏈和服務提供。 西非埃博拉疫情(2014-2016年)和COVID-19大流行的震撼加速了此焦點。 世界银行的大流行病基金成立于2022年,是一款新的多边集资机制,致力于在中低收入國家加强大流行病的预防、防范和应对能力。

    地方制造和非盟新的公共卫生秩序

    最重要的發展之一是推动非洲本地的保健品的制造。 非洲大陆进口了70%以上的药品和99%的疫苗。 非洲联盟制定了雄心勃勃的目標,到2040年生产非洲需要的疫苗的60%。 非洲疫苗制造合作计划(PAVM)以及在南非开发mRNA疫苗技術傳輸中心等举措是降低對外国生产商的依赖和建立本地科學能力的具体步骤。

    數位健康與社區系統

    科技正在改變醫療服務的提供。 流动保健(mhealth)計畫使用簡訊和智能手機來發送治療提醒、追蹤病人數據、提供健康教育。美國國際發展署(USAID)和PEPFAR在數位保健方面投入巨资。 無人機投送(最著名的是Zipline公司)正在把血液、疫苗和药品帶到卢旺达和加纳的边远地区。除了科技外, 社区保健工作者(CHWs)的作用也正被公认为是基本力量。 衣索比亞等國家, 其健康延伸方案表明,训练有素、有薪的普通工作队伍可以提供广泛的服務,并大幅改善健康成果。

    国内筹资和向國家所有制的过渡

    長期目標是非洲國家為自己的醫療系統提供资金。 這需要經濟增長、累進稅務政策和政治意愿。 人們日益强调利用國內資源的「智慧」援助。 全球基金的共同資金要求要求國家增加自己的國內醫療支出, 是捐助者如何激励擁有權的模范。 談話從「捐助者-受援者」轉而為「共建合力 」 。 非洲政府和机构在國際伙伴的支持下,率先制定优先事项和管理方案。

    結 论

    外援是現代史上最重要的公共卫生變遷之一。 非洲抗击HIV/AIDS、疟疾和肺结核的戰鬥讓世界走到一起,建立前所未有的伙伴关系,為大型方案提供资金,拯救數以千萬計的生命。 至2030年將這些疾病當做主要公共卫生威脅,尽管它仍是個巨大的挑戰,但比以往更接近實際。

    下一步需要的是外援模式的進化。它需要成熟、公平的合作,超越簡單的資金轉換。它需要重心於建立有弹性、本地所有的健康系統,能處理今天的疾病,為明天的流行病做準備。下一章不是說要通过外國慈善拯救非洲,而是要投資全球共享的健康保障。成功將由援助依赖性到国内所有制的平靜过渡,由垂直方案到集成系統,由捐助人推动的重點到地方領導的解决方案。 拯救的數百萬人的生命是集体行动所可以成就的證據,但工作遠未完成。