Table of Contents
مؤسسة الدولة لإدارة الرعاية الصحية
وحكومات الولايات هي المصممون الأساسيون لتقديم الرعاية الصحية داخل حدودها، ويعملون في إطار المعايير الدنيا الاتحادية مع الاحتفاظ بسلطة تقديرية واسعة على تصميم السياسات، وهذا الترتيب، الذي يستند إلى التعديل العاشر، ينشئ مختبرا طبيعيا يمكن فيه اختبار مختلف النهج المتبعة في التغطية والجودة ومراقبة التكاليف ومقارنتها، ويُفهم كيف تدير الولايات نظمها الصحية أمرا أساسيا بالنسبة لصانعي السياسات، ومديري الرعاية الصحية، والمواطنين الذين يريدون رؤية ما يعمل وما لا يعمل.
وتقوم كل هيئة تشريعية وحاكمية وقسم صحي في الولايات بوضع سياسات تعكس الديموغرافية المحلية والأولويات السياسية والحقائق الاقتصادية، ونتيجة لذلك نظام لا مركزي بدرجة عالية ينتج نتائج مختلفة اختلافا كبيرا للسكان حسب المكان الذي يعيشون فيه، ومن قرارات التوسع المتطورة إلى الاستجابات لحالات الطوارئ الصحية العامة، وتشكل الخيارات على مستوى الدولة إمكانية الوصول إلى الملايين من الأمريكيين وتحمل تكاليفها ونوعية الرعاية.
الإطار القانوني والتنظيمي
وتطبق حكومات الولايات بعض القواعد الأكثر تبعية في مجال الرعاية الصحية، وترخص للأطباء والممرضات والمهنيين الصحيين المتحالفين، وتحدد قوانين نطاق الممارسة، وتنظم خطط التأمين التي تباع داخل أسواقها، وتزيد الدولة في معدلات التأمين، وتفرض حماية المستهلك، وتشرف على الملاءمة المالية للناقلات، وفي الوقت نفسه، تدير الإدارات الصحية الحكومية مراقبة الأمراض، والسجلات الحيوية، وأنظمة الصحة البيئية.
كما أن الدول لها صلاحية تحديد الاستحقاقات الصحية الأساسية التي تتجاوز الحد الأدنى الاتحادي الذي حدده قانون الرعاية الميسورة، ويقضي بعض الدول بتغطية حالات الخصوبة، وتحليل السلوك التطبيقي للتوحد، أو توسيع خدمات الصحة العقلية، ويمكن لهذه الولايات أن تزيد من إمكانية الحصول على الخدمات، بل أن تزيد أيضا من تكاليف الأقساط، وأن تجبر مقرري السياسات الحكوميين على المبادلات المستمرة بين التغطية والقابلية للتحمل.
The Medicaid Mosaic: Expansion and Program Design
وتشكل الأدوية أكبر مصدر للتغطية الصحية في الولايات المتحدة، حيث تضمن أكثر من 80 مليون طفل من ذوي الدخل المنخفض، والبالغين، وكبار السن، والأشخاص ذوي الإعاقة، وتدير حكومات الولايات البرنامج بالشراكة مع الحكومة الاتحادية، وتتمتع بقدر كبير من الاستعداد لتحديد عتبات الأهلية، ومجموعات الاستحقاقات، ومعدلات سداد القروض، وقد أسفرت هذه المرونة عن مجموعة من البرامج تختلف في السخاء والمدى.
توسيع نطاق المعونة الطبية كخط تقسيم للسياسات
ومن بين أكثر الاختلافات التي حدثت على مستوى الولايات، قرار المحكمة العليا لعام 2012 الذي جعل التوسع في المعونة الطبية بموجب قانون الرعاية الميسورة اختيارياً بالنسبة للولايات، وحتى أوائل عام 2025، اعتمدت 41 ولاية وواشنطن العاصمة توسعاً، في حين لم تُعد 10 ولايات، ووسعت الولايات الموسعة نطاق الأهلية للكبار الذين يكسبون نسبة تصل إلى 138 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، وشملت الملايين الذين كانوا في السابق في فجوة تغطية.
وتوثق النتائج توثيقاً جيداً. Research published in Health Affairs]] قد أظهر مراراً أن الولايات الموسعة تشهد معدلات تغطية أعلى، وانخفاض تكاليف الرعاية غير المعوضة للمستشفيات، وتحسين إمكانية الحصول على الخدمات الوقائية، وأن الولايات غير المنفقة تتحمل معدلات أعلى من الدين الطبي وتفادي الاستضافة في أوساط السكان ذوي الدخل المنخفض، وأن القرار بعدم توسيع نطاق برامج المساعدة الاتحادية هو عادة ما يدفعه القلق إزاء تكاليف الموازنة بين الولايات.
الفرق في الاستحقاقات والإدارة
وإلى جانب القرار التوسعي، تختلف الولايات اختلافا كبيرا في كيفية تنظيم برامجها الخاصة بالمسعفينات الطبية، إذ توفر بعض الولايات، مثل كاليفورنيا ونيويورك، فوائد شاملة تشمل طب الأسنان، والرؤية، والسمع، والتغطية القوية لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة، كما توفر ولايات أخرى، بما فيها ألاباما والمسيسبي، فوائد محدودة أكثر تلبي المتطلبات الدنيا الاتحادية، ولكنها تقيد الخدمات مثل رعاية الأسنان البالغة أو العلاج البدني.
ويتباين أيضاً معدل تغلغل الرعاية في إدارة الرعاية في العديد من الولايات التي تتعاقد مع منظمات الرعاية التي تديرها جهات خاصة لتقديم خدمات الرعاية الطبية، ودفع نصيب الفرد من السعر لكل متدرب، بينما تعمل دول أخرى على نظم الرسوم مقابل الخدمة مباشرة، أو تستخدم نماذج هجينة، وكل نهج ينطوي على مفاضلة: يمكن أن تحسن الرعاية المنظمة تنسيق الرعاية وإمكانية التنبؤ بالتكاليف، ولكنها قد تقيد شبكات مقدمي الخدمات وتخلق أعباء إدارية للمستفيدين.
القيادة العامة في مجال الصحة العامة والاستجابة في حالات الطوارئ
وتتحمل حكومات الدول المسؤولية الرئيسية عن حماية صحة سكانها من خلال الوقاية من الأمراض، وتعزيز الصحة، والتأهب لحالات الطوارئ، وقد أدى وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز - 19 إلى تذليل نتائج تقدير الدولة، مما كشف عن تفاوت واسع في القدرة على الاختبار، وحملات التحصين، وتدابير التخفيف من حدة الآثار.
الهياكل الأساسية الصحية الوقائية
وتدير الدول برامج للوقاية من الأمراض المزمنة تستهدف الأسباب الرئيسية للوفاة والإعاقة: أمراض القلب والسرطان والسكري والأوضاع التنفسية، وتشمل هذه المبادرات في كثير من الأحيان خدمات وقف التبغ، وحملات الوقاية من السمنة، والتوعية بالسرطان، وبرامج العاملين في مجال الصحة المجتمعية، ويأتي التمويل من مجموعة من المنح الاتحادية، واعتمادات الولايات، والفلسفة الخاصة، وتتحقق الدول ذات الهياكل الأساسية الصحية العامة الأقوى باستمرار نتائج أفضل في حالات الاستشفاء التي يمكن الوقاية منها والوفيات المبكرة.
وتشمل برامج الدولة المبتكرة ماساتشوستس و8217؛ وجهود شاملة لمكافحة التبغ تجمع بين الضرائب العالية على الخرسانة، والقوانين الخالية من الدخان، وخدمات وقف قوية لتحقيق بعض أقل معدلات التدخين في البلد؛ وتبرز كولورادو 817؛ وتركز على الوقاية من السمنة من خلال التغييرات القائمة على البيئة، مثل تمويل مراحيض الدراجات والمزارعين الذين يدرون 817؛ وتظهر الأسواق أمثلة قابلة للقياس على أنشطة الوقاية من الأنشطة الطبيعية والتغذية.
إدارة الأزمات المتعلقة بالصحة العامة
وتختلف استجابات الدولة لحالات الطوارئ الصحية حسب السلطة القانونية والقيادة السياسية والقدرة الصحية العامة، وخلال وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز - 19، نفذت ولايات مثل فيرمونت وهاواي برامج اختبارية هجومية وتعقبية للتواصل، وحافظت على بعض أقل معدلات الإصابة والوفيات في البلد، واعتمدت دول أخرى، بما فيها فلوريدا وداكوتا الجنوبية، نُهجاً أكثر انسياباً تعطي الأولوية للاستمرارية الاقتصادية والحرية الفردية، مما أدى إلى ارتفاع معدلات الإصابة الإجمالية، وكذلك إلى إجراء تقييمات مختلفة للمبادلات بين المفاضلة.
ويعرض وباء الأفيون عدسة أخرى على مستوى الدولة، حيث إن دولا مثل أوهايو وغرب فرجينيا، التي تواجه بعض أعلى معدلات الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة، وسعت من إمكانية الوصول إلى نالوكسون، ووضعت برامج لخدمات الحقن، وساهمت في زيادة التمويل للعلاج بمساعدة الأدوية، وأسهمت هذه التدابير في الانخفاضات الأخيرة في الوفيات الناجمة عن الجرعات المفرطة، مما يدل على أن الإجراءات الحكومية المحددة الأهداف يمكن أن تخفف من العنق في الأزمات الصحية العامة التي لا يمكن استحالة.
إدارة قوة الرعاية الصحية
ويعد وجود قوة عاملة كافية وموزعة جيدا للرعاية الصحية أمرا أساسيا لأي نظام صحي فعال، وتستخدم الدول مزيجا من السلطة التنظيمية، والاستثمار التعليمي، والحوافز المالية لمعالجة النقص المزمن، لا سيما في المناطق الريفية والمناطق الحضرية التي لا تحظى بخدمات كافية.
الترخيص، ونطاق الممارسة، واتفاقات ما بين الدول
وتؤثر متطلبات الدولة المتعلقة بالضمان مباشرة على توفير وتوزيع المهنيين العاملين في مجال الرعاية الصحية، وتحدد القوانين المتعلقة بنطاق الممارسة المهام التي يمكن أن يؤديها الممرضون والمساعدون الطبيون والصيادلة بصورة مستقلة، وتواجه الدول التي تتمتع بسلطة ممارسة كاملة للممرضين، بما في ذلك 26 ولاية في عام 2024، زيادة سريعة في القدرة على الرعاية الأولية وتحسين إمكانية الوصول إلى المناطق الريفية، وتواجه الدول التقييدية التي تتطلب إشرافاً طبياً لجميع مقدمي الخدمات المتقدمة تحديات أكبر في مجال الوصول.
الحوافز المالية وبرامج خط الأنابيب
وتستثمر الدول في برامج سداد القروض والمنح الدراسية والتدريب على الإقامة لاجتذاب الأطباء إلى المناطق التي تحتاج إليها الحاجة العالية، وتكملها برامج على مستوى الولايات، وتضع الأطباء، وأطباء الأسنان، ومقدمي الصحة العقلية في المناطق التي يُعين فيها اتحادياً من الفئة الفنية الصحية، وتستثمر دول مثل تكساس وكاليفورنيا بشدة في توسيع برامج الإقامة الطبية من خلال مراكز التعليم الصحية ونماذج التدريب الأولي التي ترتكز على المجتمع المحلي، مما يزيد مباشرة من خط أنابيب الرعاية.
وتشكل جمع بيانات القوى العاملة مهمة حاسمة أخرى، إذ تنشر الإدارات الصحية الحكومية تقارير سنوية عن إمدادات مقدمي الخدمات ومعدلات الشواغر والاتجاهات الديمغرافية، وتسترشد بها في ذلك استراتيجيات التوظيف والاستبقاء المستهدفة، وأنشأت بعض الدول لجاناً عاملة للرعاية الصحية تجمع بين المعلمين وأرباب العمل وصانعي السياسات لمواءمة قدرات التدريب مع احتياجات المجتمع المحلي.
نماذج مبتكرة للمدفوعات والتسليم
وتتزايد الحكومات في الدولة في عملها كمختبرات لإصلاح المدفوعات وابتكار تقديم الرعاية، وبزيادة قدرتها الشرائية في خطط صحة الموظفين في الولايات، وكذلك سلطتها التنظيمية على أسواق التأمين، يمكن للولايات اختبار نماذج تكافئ القيمة على الحجم.
منظمات الرعاية المحاسبية والرعاية المتكاملة
ونفذت عدة ولايات برامج لتنظيم الرعاية الطبية الخاضعة للمساءلة، وهي تجمع بين شبكات مقدمي الرعاية المسؤولة عن التكلفة الإجمالية ونوعية الرعاية المقدمة للسكان المنسوبين إليها، وأورجون إيه 817 823 1؛ ومنظمات الرعاية المنسقة التي بدأت في عام 2012، وجمعت خدمات الصحة البدنية والصحة السلوكية وخدمات طب الأسنان في إطار كيانات واحدة، وتحقق تخفيضات في استخدام الإدارات في حالات الطوارئ، وتقرئة المستشفيات، مع التحكم في نمو التكاليف، ويحسن المستفيدون من الرعاية الإقليمية المحاسبة النتائج المماثلة.
كما أن الدول رائدة في نماذج الرعاية المتكاملة للسكان ذوي الاستحقاق المزدوج)٢٨٢١(؛ وذوي الإعاقة الذين يتأهلون للحصول على الأدوية والميدكا، وبرامج التدنيس في كاليفورنيا وماساتشوستس ومينيسوتا، تنسق التمويل بين البرنامجين لتوفير تغطية لا تحصى لكبار السن ذوي الدخل المنخفض والأشخاص ذوي الإعاقة، وتخفض هذه النماذج من التجزؤ وتحسن نوعية الحياة بالنسبة للسكان الذين يحظون بنصيب غير متناسب.
إصلاح قطاعي الشراء والدفع على أساس القيمة
واعتمدت وكالات المعونة الطبية في ولايات منها أركانساس وتينيسي وفيرمونت استراتيجيات شراء قائمة على القيمة تربط بين سداد تكاليف مقدمي الخدمات والأداء في مجال قياسات الجودة، وخبرة المرضى، وكفاءة التكاليف.() وقد نقلت أركاناس وآخرون، و817، مثلا، أغلبية مدفوعات المعونة الطبية إلى نماذج دفع بديلة في غضون سنوات قليلة، وربطت المدفوعات بنتائج الرعاية في الحالات المشتركة مثل الاستبدال المشترك.
كما أن خطط الصحة العامة للموظفين الحكوميين تشكل أساساً لإجراء اختبارات لإصلاح المدفوعات، إذ أن نظام التقاعد ونظام ماساتشوستس - 817؛ وقد نفذت لجنة التأمين الجماعي تسعير مرجعي، وشبكات مربطة، ودفع مبالغ مجمدة، والتأثير على ممارسات السوق التجارية، وتقديم بيانات يمكن أن تعتمدها ولايات أخرى، وتبين هذه المبادرات أن حكومات الولايات يمكنها استخدام قدرتها الشرائية لدفع عجلة التغيير على نطاق المنظومة دون اشتراط تشريع اتحادي جديد.
التحديات المستمرة والأولويات الناشئة
وعلى الرغم من الإنجازات الكبيرة، تواجه حكومات الولايات عقبات هائلة في إدارة الرعاية الصحية لسكانها، وتعقد أوجه التفاوت الجغرافي، والقيود المفروضة على التمويل، والاستقطاب السياسي الجهود الرامية إلى تحقيق رعاية منصفة وميسورة التكلفة وذات نوعية عالية لجميع المقيمين.
الفوارق الجغرافية والديمغرافية
وتعاني المجتمعات الريفية في جميع أنحاء البلد من إغلاق المستشفيات ونقص مقدمي الخدمات، ومحدودية فرص الحصول على الرعاية المتخصصة، حيث أغلقت سبع وأربعون مستشفيا ريفيا بين عامي 2020 و2024، مما أثر بشكل غير متناسب على الدول التي لم توسع نطاق المعونة الطبية، وخفف التوسع في مجال الصحة عن بعد خلال الوباء جزئيا من هذه الثغرات، ولكن نطاق واسع لا يزال غير متكافئ، وتواجه الدول في منطقة الجبال الغربية والجنوب العميق أكبر تفاوت بين النتائج الصحية الحضرية والريفية.
وتختلف الفوارق بين الجنسين والصحة العرقية أيضا اختلافا كبيرا حسب الدولة، إذ أن معدلات وفيات الأمهات السود أعلى من معدلات وفيات الأمهات البيضاء على الصعيد الوطني بثلاثة أو أربع مرات، ولكن الفجوة أوسع نطاقا في الولايات التي تطبق سياسات تقييدية في مجال تقديم المعونة الطبية، وأقل من خدمات التوليد التي تُقدم في المستشفيات، والدول التي استثمرت في برامج دوالا، والتدريب التحيزي الضمني للمقدمين، وجمع البيانات حسب العرق والانتماء العرقي تشهد تقدما في تضييق هذه الثغرات.
ضغوط الميزانية والاستدامة
وتشكل المعونة الطبية أكبر بند في معظم ميزانيات الولايات، إذ تستهلك ما يقرب من 20 في المائة من إجمالي الإنفاق الحكومي في المتوسط، وخلال فترات الانكماش الاقتصادي، تزداد معدلات التسجيل تلقائيا مع انخفاض الدخل، مما يفرض ضغوطا إضافية على تمويل الدولة، ويجب على الدول إما أن ترفع الضرائب، أو أن تخفض معدلات سداد المورد، أو أن تخفض الاحتياطيات اللازمة لدعم برامجها، وقد أدى انتهاء حالة الطوارئ الاتحادية في مجال الصحة العامة في عام 2023 إلى حدوث تدهور هائل في الاحتياجات الإدارية المستمرة.
وتسمح آليات التمويل المبتكرة، مثل الضرائب المفروضة على مقدمي الخدمات، والضرائب التي تفرضها منظمات الرعاية المنظمة، والتحويلات الحكومية الدولية، للولايات بتعظيم الأموال المطابقة على الصعيد الاتحادي، غير أن هذه الاستراتيجيات كثيرا ما تكون مثيرة للجدل وتخضع للرقابة الاتحادية، وستتطلب الاستدامة الطويلة الأجل من الولايات أن تظل منضبطة في إدارة التكاليف مع السعي إلى إصلاح نظام التسليم الذي يحسن الكفاءة.
نظرة عامة: مستقبل إدارة الرعاية الصحية الحكومية
وستستمر حكومات الولايات في تشكيل مسار الرعاية الصحية الأمريكية في السنوات المقبلة، وتسمح المرونة المتأصلة في الشراكة بين الولايات الاتحادية بإجراء تجارب تولد أدلة على ما يعمل، كما أن اعتماد قانون الحد من التضخم، الذي يتضمن أحكاما تتعلق بالتفاوض بشأن أسعار العقاقير وعبء التكاليف الخارجية للمستفيدين من برنامج " ميديكاوم " ، يخلق ديناميات جديدة يتعين على الدول أن تبحر فيها، في الوقت نفسه، تكنولوجيات الشراء الناشئة مثل إدارة الاستخبارات التشخيصية.
ويمكن لصانعي السياسات الحكوميين أن يتعلموا من بعضهم البعض من خلال منظمات مثل رابطة المحافظين الوطنيين والأكاديمية الوطنية للسياسة الصحية الحكومية، التي تيسر تبادل المعلومات بشأن أفضل الممارسات، وتظهر المبادرات الثنائية حول التكافؤ في الصحة العقلية، واستعراض وفيات الأمهات، وتحصين الأطفال أن الابتكار السياساتي الذي تقوده الدولة يمكن أن يتجاوز الفجوة بين الأطراف، وبما أن الأمة تكافح مع شيوعات ديمغرافية قديمة، وارتفاع معدلات انتشار الأمراض المزمنة، واستمرار أوجه التفاوت في الصحة، ومختبرات الديمقراطية على مستوى الدولة.